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原发性甲状旁腺功能亢进症可引起高钙尿症和肾结石。在许多研究中，在原发性甲状旁腺功能亢进患者中，24％的患者发展为草酸钙或磷酸钙组成的泌尿系结石，很难确定为什么仅有部分患者发展为结石病。但有两项研究提供了一些观点。PARK等发现，与特发性高钙尿症相比，原发性甲状旁腺功能亢进的肾结石患者血清中钙的水平更高，血液磷酸盐的水平低。Odvina等发现，131例原发性甲状旁腺功能亢进的患者中，发现78例伴有尿结石，伴有结石的患者的比没有结石的患者排出更多的钙,分别为343mg/d，273mg/d，并且伴有结石的患者有更高的尿草酸钙和磷酸氢钙的饱和度。这些研究说明，在原发性甲状旁腺功能亢进患者形成尿结石的风险，与尿高钙有关。高钙尿症是导致结石形成的重要因素，但导致肾结石形成的原因目前还不清楚，磷灰石在集合管沉积是危险因素之一。高钙尿症是肾结石形成的强大的易感生长因子之一。 原发性甲状旁腺功能亢进症发病率，在欧美国家自采用血钙筛选检查后，有报告达1％。中国的自然发病率尚不明。女性较男性多见，女与男之比例为2～4:1。尸体病理检查的材料表明，老年人中7％有甲状旁腺腺瘤。有报告颈部放射治疗后良性或恶性甲状旁腺和甲状腺瘤发生率为11～25％。有的家族中父女、母子、兄妹均患此病。故本病的发生与放射性照射和遗传的关系需进一步研究。原发性甲旁亢有腺瘤、增生和腺癌三种。腺瘤最多见占78～90％。大多为单个腺瘤，少数有2个或2个以上腺瘤，增生约占10～20％，多数4个甲状旁腺腺体都增生肥大。至今尚无明确区分腺瘤和增生的形态标准。甲状旁腺功能亢进典型症状4S（moans,groans,stones and bones）( 悲叹、呻吟、结石、骨病) 原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）是常见的内分泌疾病，患者血清钙和甲状旁腺素（PTH）水平升高。大部分甲状旁腺功能亢进症源于甲状旁腺的肿瘤，可以进行手术切除或者微创治疗。在美国以及世界上很多国家大部分甲状旁腺功能亢进症患者都是无症状的，他们没有任何与PHPT或高钙血症有关的症状和体征。原发性甲旁亢的主要病理生理变化是PTH分泌过多。PTH过多使骨质溶解，骨钙释放入血,肾小管和肠道回吸收钙的能力加强，故血钙增高。当血钙升高超过肾的阈值时，尿钙排出增多。磷酸钙和草酸钙盐容易沉积而形成泌尿系结石及肾钙化；10～70％的病人有肾绞痛、血尿、尿砂石等症状，欧美病人有此组症状者比中国人多。易发生尿路感染，招致肾功能损害，晚期发展成为尿毒症并引起高血压。由于高血钙、高尿钙，因此有溶质性多尿，多饮。PTH过多,骨质溶解加速，骨质普遍性脱钙，长期进展则出现全身性纤维囊性骨炎，中国甲旁亢病人骨骼病变的发生比欧美多且严重，可能与中国人民饮食中钙含量较低有关。（图1） 图1 PTH的作用与尿路结石 (吉田修,尿石症及泌尿男生殖系感染2006,19) 甲旁亢可单独表现为单纯高血钙或泌尿系统结石或骨骼病变，或两组、三组症状同时存在。自采用血钙作为本病的筛选手段后，发现约40％的病人为无症状的高钙血症。PTH过多能降低肾小管对磷的回吸收,因此尿磷增多，血磷降低，磷呈负平衡，磷的亏损也由骨骼组织承担。PTH过多使破骨细胞活性增强,伴随之成骨细胞活性也增强，成骨细胞分泌碱性磷酸酶增多，造成血碱性磷酸酶升高。原发性甲旁亢手术切除成功，高血钙和高尿钙便可得以纠正，不再形成新的泌尿系结石。但已形成的结石不会消失，已造成的肾功能损害和高血压也不易恢复。 现在已经广泛认识到正常血钙PHPT，血清总钙和游离钙都在正常范围而PHPT却升高，但是首先要排除PTH升高的继发因素比如维生素D缺乏和高尿钙。这些患者并非如无症状的高钙血症患者一样被偶然发现，而一般是在绝经后妇女检查骨骼健康或骨质疏松时发现。这些患者是否以及何时转化为典型的PHPT正在研究。可以预见只有一部分会出现明显的高钙血症。 PTH对肾脏的生理作用是促进肾小管对钙的重吸收。很多患者的尿钙处于正常高值或者偏高，是由于高钙血症导致肾小球滤过增多。正常钙饮食的情况下，计算尿钙的含量可以用来评估PHPT，但是尿钙并不能预测肾结石的发生。当然，PHPT评估中还是要包括尿钙以及其他结石的危险因素。如果存在高钙血症时测量24小时尿钙对手术的指导意义。 维生素D缺乏在美国非常普遍。由于维生素D对甲状旁腺功能的抑制作用，所以维生素D缺乏时会导致继发性甲状旁腺功能亢进症。PTH可以促进25-羟- 维生素D转化为1.25羟--维生素D，所以可以推测PHPT患者更容易发生维生素D缺乏。另外，维生素D缺乏（低水平的25-羟--维生素D）可能加剧原发性甲状旁腺功能亢进症，因为维生素D对甲状旁腺功能的抑制作用减弱。现在认识到维生素D缺乏的患者原发性甲状旁腺的功能是活跃的。在发展中国家维生素D缺乏更为普遍，故原发性甲状旁腺功能亢进症的症状更为明显。由于没有证据显示PHPT患者的高尿钙是肾结石的危险因素，但是仍然认为24小时尿钙可以用来排除家族性低尿钙性高钙血症(FHH)。 高钙尿是草酸钙结石的一种常见风险因子，血清甲状旁腺激素的升高与再吸收性高钙尿和肾性高钙尿有关。然而吸收性高钙尿患者的血甲状旁腺激素是正常或偏低的，再吸收性高钙尿或原发性甲状旁腺亢进源于甲状旁腺腺瘤或增生导致的甲状旁腺激素产生过多。肾性高钙尿表现为肾小管对钙的丢失，随后刺激PTH的分泌；该类属于继发性甲状旁腺亢进。区分原发性和继续性甲状旁腺亢进是一个挑战，因为血PTH在这两种情况中均是升高的，且血钙水平也都是升高或正常。 虽然这两种疾病均能引起高钙尿，但是它们的治疗方案是完全不同的。 图2 原发与继发性甲旁亢进的结石患者间的区别 原创文章 此版权属于金陵高峰论坛及作者。 |
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