治疗先兆流产，黄体酮、地屈孕酮、烯丙雌醇，怎么区分？怎么选？

先兆流产是指妊娠20周前，先出现少量的阴道流血、继而出现阵发性下腹痛或腰痛，盆腔检查宫口未开，胎膜完整，无妊娠物排出，子宫大小与孕周相符。如症状加重，可能发展为难免流产^［1］。先兆流产是一种常见的妊娠期并发症，导致先兆流产的主要因素有内分泌异常、感染、生殖道异常、免疫功能异常等。黄体功能异常是导致早期妊娠流产的重要原因之一。

妊娠早期，孕酮主要来源于卵巢妊娠黄体，孕8~10周是卵巢妊娠黄体和胎盘进行功能转换时期，12周后卵巢妊娠黄体功能被胎盘取代^［2］。由于黄体功能不全导致产生的孕激素水平低下会导致妊娠蜕膜反应不良、影响胚胎发育；而且低水平孕酮会导致子宫平滑肌易激惹，导致流产^［3］。而高浓度的，孕酮水平具有显著的镇静增大的子宫的作用，在维持妊娠过程具有至关重要的作用^［4］。

中华医学会生殖医学分会提出，对于黄体功能不全者，应进行黄体支持与孕激素补充^［5］。在先兆流产的女性中使用孕激素的主要适应症是“治疗”，因为此时疾病已经发生^［6］。目前，临床常用的用于治疗先兆流产的孕激素包括：黄体酮、地屈孕酮、烯丙雌醇等。

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黄体酮（天然孕激素）

黄体酮作用于子宫内膜，能促进雌激素所引起的增值期转化为分泌期，为孕卵着床及早期胚胎得营养提供有利条件并维持妊娠。

黄体酮口服后经肠道粘膜和肝脏灭活，迅速破坏，口服无效。随着孕激素制药工艺得改进，目前应用较为广泛的微粒化黄体酮，微粒化黄体酮可口服，但生物利用度很低。黄体酮于1999年被FDA批准为B类药，Meta分析显示^［1］，黄体酮类药物似乎并不增加子代出生出现缺陷得风险。

目前，临床常用的黄体酮给药途径主要分：口服、肌肉注射、局部应用（阴道用药），我们看一下不同给药途径的异同：

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黄体酮软胶囊即可以口服也可以阴道给药，但由于其肝脏首过效应使得口服给药在人体的生物利用度很低，临床大多选择阴道放药［7］。大多数学者认为肌肉注射的黄体酮治疗效果优于阴道给药，但其实黄体酮阴道给药与肌肉注射两种给药途径，可以达到一样的治疗效果。

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地屈孕酮与烯丙雌醇

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很多研究证实，对黄体功能不全所致先兆流产患者采取地屈孕酮片治疗的效果显著，优于黄体酮治疗效果，不良反应小，依从性高。目前，只有小样本量的调查研究证实，烯丙雌醇片治疗先兆流产有效率高于肌注黄体酮的患者^［8］，但缺乏更多的证据说明。

孕激素在妊娠生理中的重要作用被用在辅助生育中的内膜转换和黄体支持。适时、适量的外源性孕激素对受精卵着床和维持妊娠至关重要的。

参考文献：

［1］孙赟, 刘平, 叶虹,等. 黄体支持与孕激素补充共识[J]. 生殖与避孕, 2015, 35(1):1-8.

［2］李燕姬, 黎杨坚. 妊娠早期雌激素、孕酮的水平与其妊娠结局的关系分析[J]. 中国医学创新, 2019(4).

［3］王亚平, 邓珊, 王阳,等. 性激素类药物在妇科内分泌疾病中的临床应用推荐——孕激素篇[J]. 实用妇科内分泌杂志(电子版), 2015(1):1-7.

［4］European Progestin Club Guidelines for prevention and treatment of threatened or recurrent (habitual) miscarriage with progestogens[J]. Gynecological Endocrinology, 2015, 31(6):1-3.

［5］王安妮, 冯欣, 赵志刚. 先兆流产药物治疗策略进展[J]. 临床药物治疗杂志, 2019, 17(2):32-35.

［6］Schindler[1] A E . 使用孕激素预防或治疗妊娠疾病的扩展指南提案[J]. 生殖医学杂志, 2018.

［7］杨柳, 李丽斐, 张晓梅, et al. 黄体酮阴道缓释凝胶对比安琪坦胶囊作为IVF/ICSI-ET黄体支持疗效的Meta分析[J]. 现代妇产科进展, 2017(6).

［8］曹小华. 烯丙雌醇片治疗黄体功能不全所致先兆流产的临床效果[J]. 中国药物经济学, 2017(9).

来源：第一妇产