XXXXXXX有限公司重污染天气重点行业企业绩效分级 申 报 材 料 （淡蓝色） （企业公章） 2020年 月 日
目 录一、公司绩效分级总表 XX 三、绩效分级证明材料 XX
绩效分级申请表 （淡粉色）
企业名称：xxxxxxxxx有限公司 所属行业： xxxxxxx （基本情况见 页）
二、企业基本情况（红色彩纸） 1.企业基本信息 所属工业园区、执行的国家或地方排放标准、大气污染物排放等信息。 （对于已取得排污许可证的企业，原则上为排污许可证副本中的排污单位基本情况、大气污染物排放信息等。） 对企业环保手续合法、提标改造完成、排污许可管理、污染物达标排放、所受行政处罚及重大环境投诉及群体性上访情况、重大安全与环境事故、信用情况等情况进行逐条说明。 主要生产设施和产品、产能（分生产线）和上年产量、详细说明现有产品、产能及上年度实际产量。 详细说明企业现有主要生产工艺流程、生产工艺与生产设施，说明工艺与装备的先进性。 列表详细说明企业目前主要燃料、原料及辅料种类、上年度使用数量和储运装卸方式。 3.4 运输情况 主要储运装卸方式及运输量（铁路、水路、公路、廊道、
场内装卸机械等运输量及汽油、柴油、燃气、新能源车辆数 量）、主要燃料、原料及辅料种类和上年使用数量等生产运输信息； 按照大气污染因子，列表、逐条说明企业硫氧化物、氮氧化物、颗粒物、挥发性有机物有组织、无组织防治工艺、设施及处理效率，污染治理设施改造完成时间，主要大气污染物排放浓度等大气污染防治信息。（注意与第三章内容的前后一致性）。 三、绩效分级证明材料（红色彩纸） 根据上述绩效分级指标对标总表，结合企业现场实际情况，附以下相应的证明文件、现场照片等材料。 1 能源（燃料）类型（如涉及） 涉及此项的企业提供目前所用能源类型的证明材料，如合同，燃料、原料进货单或其他详实的资料。 2 生产工艺（如涉及） 涉及此项的企业结合企业环评报告、排污许可证、生产设备购置合同等，提供所要求的生产工艺证明材料。 3 自备电厂（如涉及） 涉及此项的企业提供超低排放证明材料（监测报告、超低排放改造验收文件）。 4 原辅材料（如涉及） 涉及此项的企业提供目前所用原辅材料类型的证明材料，如合同、原料进货单等资料。 5 产品环保性能（如涉及） 涉及此项的企业提供目前产品环保性能的质量检测报告、合格证等资料。 6 泄漏检测与修复（如涉及） 涉及此项的企业提供开展泄露检测与修复的过程材料、照片、报告文件与台账资料等。 7 储罐（如涉及） 涉及此项的企业提供目前所用储罐类型与参数的证明材料，
如储罐购置合同、合格证、现状照片等资料。 8 挥发性有机液体装卸、输送及转移（如涉及） 涉及此项的企业提供装卸、输送及转移过程所使用的设备及过程资料（设备购置凭证、对应过程照片、密闭输送、竣工资料等文件）。 9 污水集输和处理（如涉及） 涉及此项的企业提供污水处理收集、输送管道及污水池封闭情况与相关废气治理设施的证明材料，如工程合同、竣工资料、现状照片等资料 10 加热炉（如涉及） 涉及此项的企业提供加热炉燃料类型、监测报告、末端处理设施的工程方案、合同、竣工资料及现场照片。 11 火炬（如涉及） 涉及此项的企业提供火炬系统排气系统的采购合同、现状照片、治理设施与情况说明等。 12 装备工艺水平（如涉及） 涉及此项的企业提供企业目前所使用装备的证明材料，包括生产工艺装备参数、购置合同、工艺流程。 13 污染治理技术 （1）结合产污环节、排污许可证等，列表说明现有颗粒物、二氧化硫、氮氧化物、VOCs等有组织产生、治理等情况。（注意全面性、真实性以及与前后资料的对照性）
（2）根据技术指南的无组织相关要求，列表逐条说明企业各产排污工序所达到水平，并给出详细、清晰的佐证材料。 （3）按照序号，逐一附客观、精美、不失真的现场彩色照片，照片中应清晰看到设施整体情况，并标明序号及清晰标注设施位置。（建议一页纸2张或6张照片，以下相同） 14 污染物排放情况 结合本行业相关污染物排放标准、技术指南中相应绩效指标以及企业现状监测报告或数据，对标分析企业有组织排放是否满足排放限值的要求。（给出详细、清晰的佐证材料）
15 环境管理水平 按照技术指南要求，企业提供以下证明材料。 15.1 环保档案资料 （1）排污许可证及季度、年度执行报告（如有） 附2019年、2020年排污许可执行报告清晰的复印件。 （2）环评批复及竣工验收文件 按照时间顺序附清晰的项目环评及批复、验收手续（彩色） 复印件，并标清序号。 （3）废气治理设施运行管理规范 附清晰的扫描件 （4）时限要求的监测报告或CEMS数据 按照时间顺序排序，附满足时限要求的废气监测报告或 CEMS监测数据。 （5）2019年度及以来环保信用评价等级文件 附清晰的图片。 2.15.2 台账资料 （1）生产设备运行管理台账（生产时间、运行负荷、产品产量等）。 （2）废气污染治理设施运行及维护管理台账（环保设备耗材更换记录、药剂使用记录、设备运行时间与参数、设备维护）。 （3）检测记录信息（污染物排放口废气排放记录） （4）主要原辅料消耗记录
（5）燃料（天然气）消耗记录 （6）固废及危废处理等记录（如有） （7）自行监测方案（如有）、监测信息公开证明（如 有） （8）企业运输台账 15.3 人员配置 详细说明专职组织机构和人员管理管理能力说明等情况， 附人员数量证明和能力证明（如人员组织机构图、学历证书、专职上岗证书等）资料。 16 运输方式 按照技术指南要求，对比相应绩效等级指标，详细说明企业大宗物料和产品清洁运输方式；原辅料车辆、厂内运输车辆和厂内非道路移动机械等车辆排放标准，所占比例，并提供详实的证明材料。 17 运输监控要求 按照技术指南要求，列表说明门禁、视频监控系统及运输车辆电子台账情况（包括车牌号、VIN号、发动机号和排放阶段、车辆随车清单、行驶证等信息）。（逐一附图，并附视频监控系统相应时限要求的监控代表性照片） 提供能够覆盖所有原材料、燃料、产品运输车辆的视频监控数据，数据保存满足申请绩效要求的材料。 四、资料真实性承诺书（红色彩纸）
承诺书我单位承诺： 在此次河北省2020年重污染天气重点行业绩效分级过程中，我单位申报管控塑料制品行业A级绩效，所提供的一切资料均符合实际情况，保证真实有效。如有不实之处，我单位愿承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 特此承诺。 （企业盖章） 法定代表人（签字）： 2020年X月X日
五、重污染天气应急减排承诺书（红色彩纸）
xxxxxx有限公司落实重污染天气应急减排措施 承诺书 依据生态环境部《重污染天气重点行业应急减排措施制定技术指南（2020年修订版）》《河北省重污染天气八个行业应急减排技术指南》要求，我公司经对标和自评估，现申报塑料制品行业A绩效等级，我公司承诺在重污染天气预警期间，严格落实相应减排措施。 （企业盖章） 法定代表人（签字）： 2020年X月 |
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