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医案，又称诊籍、脉案、方案、病案，是中医诊疗活动的记录，现称病历（例）。成为历代医家临床经验及专长的真实记录，亦为中医学经典之补充，更是理论联系实际之桥梁，作为一名中医人要学习前人之经验，医案则不可不读。 中医医案，是中医理、法、方、药综合运用的具体反映形式，它不仅是医疗活动的真实记录，而且还反应了医家的临床经验及思维活动。近贤章太炎曾曰：“中医之成绩，医案最著。”“夫医案皆根据病理，而治疗之成绩，亦中医价值之真凭实据也。”由于医家所处时代不同，学识、爱好、修养等各异，因此历代医案的数量、形式、体裁、风格亦不尽相同。 医案即病案。是医生治疗疾病时辨证、立法、处方用药的连续记录。汉代名医淳于意创造性地记载了自己治疗的二十五例医案，当时称为《诊籍》。包括有患者姓名、地址、职业、病理、辨证、治疗、预后等。后世医家有将自己所治疗的病案记录整理而为个人医案者。也有专门选取古今名家医案汇编成册者，如《名医类案》，《续名医类案》，《古今医案按》等。 医案源流 中医医案起源很早，其萌芽可追溯到周代。据《周礼》记载，当时的医生已有关于疾病名称及治疗结果的记录，但其作用主要是用于评定医生的疗效，从而确定其等级，以发薪俸。此外，《左传》及先秦诸子著作中，也有散在的关于医家诊治疾病的记载，均可视为医案之雏形。现今所见最早有实际内容的医案，为《史记·扁鹊仓公列传》中所载扁鹊治赵简子、虢太子、齐桓侯三案及淳于意的诊籍。尤其后者，被视为后世医家之滥觞。淳于意诊籍共25则，每则载有患者姓氏、住址、职务、病名、脉象、治法及预后等内容，涉及内、外、伤、妇、儿各科病证。诊法以脉为主，兼有病机分析。治法有药物、针刺、熏洗等，用药或汤或丸或酒。更可贵的是，除治愈者外，诊籍还记录了10个死亡病例，这种事实求是的态度，反映了早期医案朴实无华的风格特点。 秦汉以降，医学崇尚方书，直至隋唐五代，医案未能取得突破性发展。这一时期，医案散见于医籍和文史书中，数量少，内容简。如《千金要方》所载数案，多为孙思邈自治案，目的主要是用以证明某方、某药的疗效，缺乏对病证的详细描述及分析。尽管如此，这一时期的医案，仍有其朴实典雅、医文融会等可取之处，从中亦可得到启迪。 宋金元时期为医案空前发展的阶段。医案专著开始出现、医籍附案逐渐增多、医家立案蔚然成风、医案风格异彩纷呈，是这一时期医案发展的主要特点。 宋·许叔微的《伤寒九十论》，是我国现存最早的医案专著。该书将常见的伤寒病证方分为90种，每证一案。立案严谨，内容全面完整，且以《内经》、《难经》、《伤寒论》等经典著作为依据，对医案加以剖析，颇有启发。清代医家余震称赞本书：“所存医案数十条，皆有发明，可为后学楷模。” 医籍附案虽起源很早，但较为零散，比较集中的医籍附案，实始于宋。如钱乙《小儿药证直诀》卷中，载儿科医案23则，涉及病证十几种，或分析病因病机，或阐明方药运用，充分体现了钱氏的儿科学术特点。此书不仅以论附案为其特点，而且也是最早的专科医案。此外许叔微的《普济本事方》以及这一时期众多医家的医著，也大都附有医案。如杨介、孙兆、张子和、李东垣、朱丹溪、陈自明、王好古、罗天益、滑寿等，均有医案传世。随着医案的增加，其形式、风格及叙案方式亦有所变化。如有的以论附案，有的夹论夹案，有的边论边案，但目的均在于以案证理。 如张子和医案，见于《儒门事亲》，约200余则，其案记述病因、辩证、治法、立方较详，用药多主寒凉，擅用汗、吐、下三法，体现了张子和以攻邪为主的学术特点。李东垣医案，散见于《脾胃论》、《兰室秘藏》二书，述案周详，辩证确切，处方药多量轻，擅用升阳益气之法，反映了李东垣善于扶正祛邪、顾护正气的风格。朱丹溪医案，流传较多，多以夹叙夹议的写法，阐明其滋阴降火的学术特点。 上述医案，不仅充分反映了各医家不同的学术观点、丰富的临床经验，同时也为后世医案的发展奠定了坚实基础。 医案发展至明代，各方面均渐趋成熟。个人医案专著大量增加，医案类书出现，以及对医案开始进行研究，是这一时期医案成熟的重要标志。据不完全统计，现存明代个人医案专著约有30余种。较有代表性的如《石山医案》、《周慎斋医案》、《孙文垣医案》、《王肯堂医案》《奇效医述》、《易氏医案》、《李中梓医案》等。此外医籍附案的数量和种类也大大超过前代，如《景岳全书》、《滇南本草》、《医宗必读》、《本草纲目》、《针灸大成》、《医学正传》、《外科正宗》、《一草亭目科》、《济阴纲目》等书，所附医案数量可观，涉及临床各科。在医案数量增加的同时，质量也有了明显的提高，主要表现在： ①内容完整、客观； ②格式多样、规范； ③说理透彻、详明； ④文笔秀美、流畅。 更值得一提的是，明代出现了我国历史上第一部医案类书--《名医类案》。该书为江瓘编著，12卷，荟集明代以前历代医家医案及经史百家中所载医案近3000例，以病证分为205门。所载医案以内科为主，兼及外、妇、五官各科。每案记医者姓名及患者年龄，体质、症状、诊断、治法、方药等，而且许多医案附有夹注或按语，以“宣明往范，昭示来学，既不诡于圣经，复易通乎平俗”。该书不仅开我国医案类书之先河，而且也是第一部研究古代医案的专著。所载诸案，不仅反映了所辑前贤的精湛医术及临证经验，而且为研究这些医家的学术思想留下了宝贵资料。 此期除了对医案的广泛性研究外，一些医家还开始对医案的书写格式与规范进行了专门研究。首先是《韩氏医通》提出医案要“望、闻、问、切、论、治六法必书”，并示以格式。其后吴昆在《脉语》中对此又作了修改和补充，提出了“七书一引”的书写方法，对医案的书写内容和格式做了更为详细的说明。这些观点的提出，起到了促进医案向规范化、科学化发展的作用，对后世医案的发展，产生了积极而深刻的影响。 清代是医案发展的鼎盛时期。在这一时期，不仅有大量的医案问世，而且书写和编纂出现了百花齐放的局面，理论与临床的结合更加紧密，从而进一步推动了中医学术的发展。概括本时期医案的特点，约有以下几个方面： ⑴ 医案大量涌现，形式种类多样。 经初步统计，清代医家撰写的医案专著达200余种。就著作的形式而言，门类俱全，风格多样，既有个人医案、医案类书、医案丛书，又有专科医案、专题医案、会诊医案、医案评注及宫廷医案等。就编写形式而言，匠心独运，各具特色，如有的叙证简要，寓意深刻；有的详说细解，记叙明畅；有的善引经典，重在说理；有的强调治法，示人规矩；有的脉因证治，井然有序。 ⑵ 医家重视医案，立案已成风尚。 清代医案之所以有所成就，在于医家们对医案的普遍关注。一方面医家对前贤医案倍加珍视，如余震曾云：“成案甚多，医之法在是，法之巧亦在是，尽可揣摩。”（《古今医案按·序》）王燕昌亦云：“名医立案，各有心得，流传既久，嘉惠无穷。盖临证多则阅理精，练事深则处方稳，此前贤医案所以可贵也。”（《王氏医存·凡例》）另一方面，医家对个人撰写医案格外重视，徐灵胎指出：“故治病之法，必宜先立医案。”王达士《医权初编》亦云：“医者立方，当先立案。”足见当时医家书写医案已蔚然成风。传世医案较有影响的如喻昌《寓意草》、马元仪《印机草》、尤在泾《静香楼医案》、齐有堂《齐氏医案》、《王九峰临证医案》、顾晓澜《吴门治验录》、《吴鞠通医案》、王孟英《王氏医案》、蒋宝素《问斋医案》、谢映庐《得心集医案》、《费伯雄医案》、王旭高《环溪草堂医案》、余听鸿《诊余集》等等，枚不胜举，可谓名家辈出，各领风骚。各案虽风格有所差异，但都反映了各自独特的学术思想和诊疗经验，为后人所称道。 ⑶ 重视医案研究，大量合刊汇编。 明末清初医家喻嘉言在《寓意草》中，除记载了60多则疑难杂证病案外，还于开篇“先议病后用药”之后，撰“与门人订议病式”。“议病式”在韩懋、吴昆等人的基础上，对撰写医案的内容与格式提出了更高的要求，即态度应严肃认真，内容应详尽（包括诊病时间、地点、患者一般情况、症状、脉象、辩证、治则、方药、预后等），理法方药应齐备。这一设想不仅具有较高的使用价值，而且对于医疗经验的总结、医疗效果的提高、医学理论的发展，以及医疗档案的保存，均十分有益，至今仍有借鉴意义。 在类书的编纂方面，出现了现存篇幅最大的医案类书--《续名医类案》，该书是《名医类案》的姊妹篇，收集清乾隆及以前医案5000余首，计分345门，对《名医类案》多所补充。 此外，清代还有许多合刊类医案问世，较著名者有《三家合刻医案》和《柳选四家医案》等。此类医案为编纂者精选汇集而成，多能代表医家学术思想及治疗经验之精华，故虽载案数量不多，但质量和价值较高。在医案评注方面，亦较前代有长足进展。其中余震的《古今医案按》为评注式医案中不可多得之作。该书以证统案，选辑上至仓公，下至叶天士共60多位医家的千余则医案，选加按语530余条，析疑解惑，画龙点睛，评论精辟，对于研习古今医案，大有裨益。后经王孟英择其优者再加评按，其参考价值更大。 清代以降，医案的发展未在出现新的高潮，但学者对医案的认识和评价，则较前代有过之而无不及。如章太炎先生曾说：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”又如张山雷在《古今医案评议》中说：“医书论证，但纪其常，而兼证之纷淆，病源之递嬗，则万不能条分缕析，反致杂乱无章。惟医案则恒随见症为迁移，活泼无方，具有万变无穷之妙，俨如病人在侧，馨咳亲闻。所以多读医案，绝胜于随侍名医，直不啻聚古今之良医，而相与唔对一堂，从上下其议论，何快如之？”其言发自肺腑，颇为真切。 在撰写风格上，或继承明清两代的特点，从传统的中医理法方药着手，重点阐发病因病机、治法方药。或对传统医案加以变革，采用中西汇通的观点叙述医案。后者以张锡纯的《医学衷中参西录》附案为代表。再如曹颖甫《经方实验录》，处方以仲景为宗，说理则中西兼融，颇具特色。民国时期徐衡之等所编《宋元明清名医类案》、何廉臣所编《全国名医验案类编》，均分类恰当，间有评议，有一定实用价值。 各个历史时期众多医家不同风格的医案，不仅是我国历代医家临床实践经验的结晶，也是祖国医学伟大宝库中的瑰宝。在众多的医案中，既有丰富的医学理论，又有大量的医疗经验；既有辨证方法，又有处方用药；既有成功的经验，又有失败的教训；既有详明者令人百读不厌，又有简要者令人寻味无穷；既有一般病而诊疗别具一格，又有疑难证而处治独辟蹊径。 总之，中医医案浓缩、涵盖了中医基础理论和临床各方面的知识，可谓博大精神。学习和研究医案，不仅能丰富和深化理论知识，而且可以提高临床诊疗水平，开阔视野，启迪思路。因此，医案对于从事中医临床、教学、科研工作者来说，当时必修之学。 著名医案 吴鞠通医案，古今医案按，临证指南医案，叶天士医案精华，丁甘仁医案，三家医案合刻，也是山人医案，王氏医案绎注，未刻本叶氏医案，何澹安医案，花韵楼医案，孙文垣医案， 马培之医案，张聿青医案，张畹香医案，曹仁伯医案论， 程杏轩医案，丛桂草堂医案，王旭高临证医案，邵兰荪医案， 许氏医案 中医诊治疾病过程的记录，后发展为中医著作的一种类型。西汉医家淳于意(即仓公)的“诊籍”是现知最早的医案。《史记》转载了其中的25位患者的姓名、里籍、职业、病证，以及有关的诊断、处方用药和转归。此后唐代 孙思邈的 《千金要方》等许多医方书中常夹带记载治疗案例。医案便于总结临床经验，启迪思路，所谓“医之有案，如弈者之谱，可按而复也”(清代俞震《古今医案按》)。因此，将医案汇集成书，就成了中医文献中颇有特色的一类著作。现一般认为宋代许叔微《伤寒九十论》为现存最早的医案专著。明清以后，医案著作越来越多。 按作者来分，医案有独家医案和诸家医案合编两大类。独家医案著名的有明代汪机《石山医案》，明末清初喻嘉言《寓意草》，清代 叶天士《临证医案指南》、吴鞠通《吴鞠通医案》,近现代的《丁甘仁医案》和《蒲辅周医案》等。汇萃诸家医案的代表作则有明代江瓘《名医类案》，清代魏之琇《续名医类案》、柳宝诒《柳选四家医案》、俞震《古今医案按》之类。此外，还有按时代编集之医案，如《宋元明清名医类案》(徐衡之等)、《清代名医医案菁华》(秦伯未)、民国间《全国名医验案类编》(何廉臣)、《现代名中医类案选》(余瀛鳌等)。 撰写医案 中医医案的写法不一，或繁或简，风格各异。好的医案应该融合理、法、方、药于一体，反映 辨证论治全过程。医案要求记录患者的病史、症状、脉象、舌象等，探求疾病发生的内在机理，并据此立法、处方、用药。医案虽不求有症必记，但须突出有辨证意义的主症。有些古代医案每例仅寥寥数语，但却能画龙点睛，如实反映治疗过程和思路，如清代叶天士《临证指南医案》。也有些医案系追忆而成，并加评述，其特点是能展示整个治疗过程中的关键部分和治疗心得，如喻嘉言《寓意草》。此类型的医案又兼有 医话(医学随笔)的性质。近现代中医医案逐步汲取西医病历的长处，日趋规范化，但仍保持理、法、方、药齐备的特色，发挥着及时总结交流现代中医临证经验的积极作用。 中医医案的书写有多种形式，每读前贤之医案不仅能学到知识，其文采对我们也是一种精神享受，笔者揣一己之管见、宗前人之经验、归以八法、冀能对同仁在阅读及工作时间中有所裨益。 【症状辨治法】 案例：右胁肋下作痛，引及肩部，胸闷纳呆，口苦嗳酸，急躁易怒，大便秘结，小溲深黄，苔黄腻，舌质嫩红，脉弦数。乃肝胆湿热蕴结，络脉不和。治拟清利肝胆，化湿通络。方选大柴胡汤加减。 按：本案为一循序渐进的书写方法，中规中矩，故适宜于初上临床者。 【病机归纳法】 案例：营阴虚，则气火易升；肝木横，则脾土受侮。腹满头晕，肝脾之病；耳鸣喉燥，虚火之愆，阴虚内热，肾虚故腰痛。拟补阴潜阳、扶土抑木法。（《柳选》第166页） 方药：六味地黄汤合炙龟板、沙苑子、党参、杜仲、归身、白芍、石决明。 按：本方法难度较高，适于学识较渊博，临床有一定经验者；特点是简明扼要，语言精练。膏方医案亦都采用此法。 【承上启下法】 案例：前投祛风宣肺之法，头痛头胀，腰背酸痛均失，大便如前。惟仍有头晕，微咳痰多，脉象寸微数，关尺和缓，苔白腻渐化。风邪虽减，但未尽彻，脾胃未和。再拟祛风宣肺，並调脾胃为治。 按：本方法医案中常见，常用于复诊病人。 【夹叙夹议法】 案例：素有痰饮咳嗽，今夏五月，曾经吐血，是肺受热迫也。兹者六七日来，伏暑先蕴于内，凉风复袭于外，病起先寒慄而后大热，热势有起伏。表之，汗不畅；清之，热不退。所以然者、为痰饮阻于胸中，肺胃失其宣达故也。夫舌色底绛，而望之黏腻，独舌心之苔，白厚如豆大者一瓣，此即伏暑夹痰饮之证，而况气急痰嘶乎！据云，26日便泄数次，至今大便不通，按腹板窒，却不硬痛，小水先前红浊，今则但赤不浑，此乃湿热痰浊聚于胸中，因肺金失降，不能下达膀胱，故湿浊不从下注，而反上逆为痰气喘嗘之症也。病机在是，病之凶险亦在是。当从此理会，涤痰湿热，降气清肺，乃方中必需之事，但清肃上焦，尤为要务耳。 方药：葶苈子、枳实、郁金、杏仁、羚羊角、川贝、胆南星、连翘、赤茯苓、竹沥、姜汁、枇杷叶、滚痰丸（包煎） 按：本方法适于病情较错综复杂者，该案叙述病因病机，历历如绘，前贤辨证之精细，由此可见一斑。 【引据辨治法】 案例：丹溪谓五淋证湿热阻窍居多。3年前曾有足病，日前举发。竟有血块窒塞，尿时大痛不能溺出，良由房事强忍、而致败精离位，酿生湿浊瘀腐，阻塞窍道。且少腹坚满，大便秘涩，脏气无权，腑气不用。考频湖发明篇中有外甥柳乔之病，与此适符、今仿其义、参入朱南阳法。方宗猪苓汤合滋肾通关散，不效，代抵当汤主之。 按：本方法是一引经据典式的表达，在辨证和治疗上引用前人之经验，可适当参考应用。 【切脉辨治法】 案例：脉来濡数，濡为湿，数为热，湿与热合，蕴蒸气分，于是气机不大，三焦不宣，身热不畅，小溲不利，头额独熱，心胸痞闷，舌苔白腻，底绛尖红，种种皆湿遏热伏之征，显系邪蕴于中，不能外达，拟以栀豉上下宣泄之。翼其三焦宣畅，未识得奏微功否。 按：本法在右医案中亦常见，前人对脉理之重视及体验，非我辈所能及也。 【症状分类法】 案例：胸闷嗳气频频，咽如梅核阻塞，但进食如常；此肝郁气痰上逆，和降失司所致；两胁撑痛，发怒尤甚，此肝郁不畅、横逆窜络所致；尤以近日来腹痛欲泻、肠鸣不休，乃肝木犯脾，肝脾不和使然；舌苔薄腻、脉细弦。综上症情，肝为刚脏，喜达恶郁，疏泄失常。郁于上则喉似物梗，郁于中则腹痛欲泄，郁于本脏则二胁胀痛也。 按：本方法适于病因相同而症状繁多者。条分类析，系执简驭繁之法。 【中西医辨治法】 案例：以往曾患肺结核，经治疗已稳定。近数日来，经常胃痛善饥，曾在市中医院经胃镜检查提示为：胃小弯溃疡。十二指肠球部溃疡。 症见：胃脘疼痛，食后二小时为甚，得食则痛缓，消谷善饥，年来增剧；形体为之赢瘦，苔薄，舌质红，脉细弦。此脾虚气滞，阴虚胃热之“饥疝”也，治拟调脾补中、养阴清胃。 按：本方法常见于现代医案中。亦足现门诊临床中常用的书写格式。 以上八法，定不能涵盖医案书写之全部，祖国医学之诊籍，可谓汗牛充栋，精彩纷呈。翼望同仁们在阅读中加深理解，学以致用，亦不难触类旁通也。 读案学案 学中医的人可能都有这样一个体会：我上了几年学（包括自学）后来水平（治疗效果）为什么上不去了，我的体会是：奠基之后，多读医案是理论到临床过渡的桥梁，没有这个桥梁，可能会留在只有理论的原地，甚至一辈都过不了河。即便能过了河，有桥走，何必弄湿衣服费力的游泳过去呢。 一、首选善本 工欲善其事，必先利其器。自汉代“诊籍”出现起，宋代以后个人医案渐多，迨至现代，各种医案汗牛充栋，一生亦难尽读，甚至穷其一生精力，没听过书名的医案，也不在少数（我即存有300一400人的医案，没看过一遍的也不在少数）。所以，选择好的医案至关重要。好的医案有以下几个标准： ①符合中医原理规律。 ②理法方药项目齐全。 ③记载完整不弄虚作假。 ④经得起重复验证。 我认为较好的医案（符合以上条件二个以上）有：何廉臣《全国名医验案类编》，陈明《伤寒（金匮）名医验案精选》，《温病名方验案说评》。喜用经方者可选《百年百名中医临床家丛书.胡希恕》，陈瑞春《伤寒实践论》。曹颖甫《经方实验录》。研究杂病者，可看《百年百名中医临床家丛书.宋爱人》。有一定临床基础者，可看《临证指南》、《柳选四家医案》、蒋宝素《问斋医案》等。欲全面研究古人医案，徐衡之、章次公等编《宋元明清名医类案》较秦伯未《宋元明清名医医案》更全。前者収集了46人的医案，包括徐叔微、李时珍、陈修园、张千里、姚龙光等较少见的名医医案，内容广泛。现代史宇广、单书健所编《当代名医临证精华丛书》按病证分类，适合重点研究某种疾病。 读医案要选善本，是一般要求。俗话说：敲锣卖糖，各干一行。每个人的师从、阅历、爱好不同，所以，选择可以多样化而不一定受前述善本医案的限制。例如：喜用经方者，还可看《范中林六经辨证医案选》，毛进军《经方心得》和《经方活用心法》，《曹颖甫医案》，《刘渡舟临证验案精选》等。喜用温病方者，可参看《赵绍琴临床经验辑要》，《蒲辅周医疗经验》。从事外科为主者可看《孟河马培之医案论精要》，《赵炳南临床经验集》。中西结合专业人士可看《章次公医案》。重视儿科者《百年百名中医临床家丛书》（今后简称‘丛书’）董廷瑶，王伯岳，赵心波，宋祚民，刘弼臣等专辑很好。对耳鼻喉科有兴趣者，可以读读《干祖望耳鼻喉科医案选粹》，业针灸为主者，《丛书》中邱茂良，刘冠军，承淡安的专辑较好，杨甲三专辑重复教科书内容太多。研究妇科者，《丛书》中刘云鹏，徐志华的专辑较好，后者著作按现行教材顺序写成，内容全面。《近现代二十五位中医名家妇科经验》一书，汇集了25位名医的经验，缺点是没有索引。医案类著作太多了，实在介绍不完只能选择介绍以上内容。《丛书》中，胡天雄专辑属于医话类著作，书中介绍的方子很有效，经得起重复验证，不失为佳作。 二、借助工具 俗话说“一分学问一分医”，“秀才学医，笼子里抓鸡”，古代儒医多有科举做官，弃官从医的经历，多数具有良好的文学、文字修养，普遍熟读四书五经。而现代人，从小接受的是西方式的教育，数、理、化、英语水平不可谓不高，但中国传统文化水平普遍不高，特别是建国后文字改革，字变成了简化的汉字，古代医案中的繁体字看不懂，医案中某些词句理解不了，这都影响了对古人医案的学习。例如：西席，如君，梦熊无征，海屋添筹等。如果理解不了，学习效果肯定会打折扣，甚至闹出笑话。曾有人问我一个字“耎”，我说这个字是“软”，音义同，你说的是内经中的一句话：湿热不攘，大筋耎短……吧？遇到学习中的问题，我们就要借助工具了，常用的工具包括字、词典、电脑等。神奇的电脑联网后可以解决你的一切问题。初读医案还可以借助浅显的书籍工具书，黄煌先生曾著有《医案助读》一书，介绍了很多学习的方法，最好先读一遍，上海金寿山先生在《上海中医杂志》曾撰文论学习医案的重要性并举数案加以说明，很有启示作用。 三、医案读法 学习前贤医案，要重点学习以下几点内容： ①辨证施治经验。 ②隨机应变技巧。 ③独特用药经验。 先谈第一个内容。在接触中医之初，我们就知道了中医有二个特点，（其实不止二个，讲课时，我曾经补充了二个内容：1.重视宏观，忽视微观。2.随意性强，规范性差），二个特点中，最主要的是辨证论治。辨，是分辨，辨别，医师通过四诊对患者的病症做出分析，辨别（包括鉴别）。简单的病症，患者可以自辨，经常听患者说：“我受凉啦”，“我上火了”。医师所接触的，通常比较复杂，这就要求医师有扎实的基本功和渊博的专业知识。证，中医的证，不同于西医的病，秦伯未先生指出它包括病因，病位，症状，邪正关系，同时还可以是诊断，中医的证通常是四个字组成，例如：脾虚泄泻，病位在脾（相当于西医小肠，消化系），病因是虚（正气、机能不足），症状是腹泻，邪正关系是正虚无邪。那么针对这种证（诊断）相应的治法是健脾益气，收涩止泻。方剂可以用参苓白术散合真人养脏汤。除此以外，我认为所辨之“证”，还应该包括病证（如百合、痹、痿、痰饮、肺痿等，也可包括西医的病）、方证（如小柴胡加石膏汤，大柴胡、桂枝茯苓丸方证）、脉证。我认为病证、方证、脉证是中医初级、中级、髙级三个阶段的标志（当然很难截然划分）。经过五年的院校学习（或自学），认识病证应该不成问题，但经验不足，疗效不高。再经5—10年的临床，可以熟练的辨别方证，选方、组方比较符合实际，因而有了一定疗效。到了高级阶段，可辨病证、方证，还可以根据病人的具体脉象判断病情，自拟新方或重新组合方剂，真正做到了妙手回春，起死回生。至于“论治”，胡希恕先生认为还是“施治”恰当，方证对应，拿来就用，何必去论？ 辨证施治的过程可以简单的概括为四个字：理、法、方、药。我在《宋爱人医案诠注》一书中，编写方法即是按照病因、病位、症状、邪正、理、法、方、药的顺序重新编排诠注的。 四，如何学习医案 随着学习的深入，我们学习的医案可能越来越多，初入门时宜读的医案，在前边已经作了介绍，读案前，最好先看一下前面的叙，凡例等内容，熟悉一下作者的师承，经历，擅长等。下边所举案例是我学习医案的做法，方式，体会，这种方式还可发现假案，古代人名利心差，医案比较真实，现代人为了晋升，造假的不在少数，千万别学了假的，又把假案方法用于临床。 举例说明我的学案方法：《赵海仙医案》“抑郁伤肝，肝火灼肺，咳逆频仍，迭次见红，精神萎顿，谷食减少，脉象弦细而数，损怯之根已露，际此火令司权，仍防血溢为嘱。北南沙参、甘草、款冬、川贝、丹皮、藕片、云苓、百合、扁豆衣、桑叶、冬瓜子、糯稻根须”。 1.病因：抑郁伤肝，肝郁化火，肝火灼肺，木火刑金。 2.病位：肝，肺（肝虽为原发，现在为肺重心） 3.邪正：邪热动血为重，已显露正虚之象。 4.症状：咳嗽（当见痰少。痰少者，肝火灼肺，而非肺病者也。火灼金伤，肺津已亏，痰必少而难咯出）。挟血（火灼金伤迫血，状似肺痨（肺结核或肺癌均可归此）。精神萎顿：久病、重病，正气已亏。谷食减少：土败之象，肺病见此可忧。脉象：弦（病位涉肝）细、数（阴伤） 5.理：情志抑郁，肝郁日久化火，上刑肺金或脾弱食少，土不生金，金不制木，肝郁化火，反侮肺金。金失清肃，上逆为咳；火灼络伤，迫血离经妄行，隨咳而出。 6.法：清金保肺，泄肝扶脾，佐以止咳止血。 7.方：自拟（学识所限，没看出是何成方化裁） 8.药：南北沙参、百合、桑叶、冬瓜子、川贝、款冬（养肺阴、清肺热，肃肺镇咳）；甘草、扁豆衣、云苓、糯稻根（培土扶正敛汗）；丹皮、藕片（泄肝火、凉血止血。 |
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