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一、麻黄附子细辛汤琐谈 麻黄附子细辛汤中由麻黄、细辛、炮附子三味药组成，麻黄发汗解表，附子温里助阳，细辛温化寒饮，既助麻黄解表，又配合附子逐里之寒饮。本方具有助阳解表、温里寒饮之功效，组方严谨，众多医家对此独具慧眼，颇多发挥。 已故经方大师胡希恕先生曾用本方治疗一女性哮喘患者：白天无咳喘，但有鼻塞流涕，头痛、口干不思饮，背恶寒，但欲寐，晚上喘息胸闷，喉中痰鸣，吐少量白痰，便干，脉沉细，苔白根腻，变态反应检查对尘土、螨虫、花生、大豆等八种物质过敏，他医以三阳合病用大柴胡汤加生石膏加减服汤剂38剂不效。经胡老辨证为少阴表证夹饮，与麻黄附子细辛汤3剂(麻黄6g，细辛6g，炮附子6g)，诸症大减，又继续服药2月余，诸症消失，经追访3年未见复发。胡希恕先生率先提出少阴病当属表证的观点，是他通过长期学习《伤寒论》及临床体验而得出的结论。 《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者发于阳，无热恶寒者发于阴。”日人山田宗俊认为该条是辨别太阳表证与少阴表证的重要条文，他说：“所谓阴阳二字，指其人因有寒热虚实之殊，而言太阳、少阳、阳明皆属实热;少阴、太阴、厥阴皆属虚寒……其发于阳之始谓之太阳;发于阴之始谓之少阴。”所以，当机体出现发热恶寒者为在表的阳证，亦即太阳病，当机体出现不发热而恶寒者为在表的阴证，与太阳病相对应的理应是少阴病。清末伤寒名家陆渊雷认为：“麻黄附子细辛汤当用于正气虚弱，且有外感表证。”藤平建患感冒咳嗽久治不愈，用小青龙汤不效，后经仔细辨证是麻黄附子细辛汤证，用后不久即愈。已故北京名医岳美中先生在菏泽行医期间，曾治一中年男子，秋天遇风寒，全身发冷，恶寒较明显，诊其脉沉细，他医处方治之疗效不佳，经岳老用麻黄附子细辛汤半剂而效。 卫生部中日友好医院冯世纶老师曾治一青年咳嗽2月，服中药数剂不效，诊时症见恶寒无汗，鼻塞头痛，咽干不思饮，切其脉弦，苔白润，冯老师诊为少阴夹饮之咳，用麻黄附子细辛汤仅服1剂而解。湖北中医学院王悟川老师认为：“少阴表证，所以脉沉者，因少阴阳虚，无力鼓动气血达表抗邪，故用温经扶阳达表散邪之麻黄附子细辛汤治之”。山西已故名老中医门纯德先生认为：“麻黄附子细辛汤为少阴表证。”他曾用麻黄附子细辛汤治愈1例感冒重症及1例小儿病毒性肺炎危症患儿。 从以上医家的精辟论述及临证心得，可以得知麻黄附子细辛汤当属少阴病无疑。笔者在冯世伦老师的指导下，曾用麻黄附子细辛汤治疗1例额窦炎患者，取得了较好的效果。患者患额窦炎3年，曾用中西医治疗效果不佳，近日感冒后额窦炎复发，头痛欲裂(前额部明显)，恶风寒，经常鼻流清涕，手足冷，不欲饮，脉沉细，辨证为少阴夹饮表证，用麻黄附子细辛汤加减治之：麻黄8g，炮附子10g，辽细辛6g，苍术15g，生苡仁15g，败酱草15g。服3剂后症状大减，又继服6剂，感冒及额窦炎复发次数明显减少。随后又根据症状不定期服用汤药数剂，现病情稳定。 现代医学研究认为麻黄附子细辛汤具有抗炎、抗过敏、抗氧化的作用，可灵活用于过敏性支气管炎、慢性支气管炎、脊髓空洞病，过敏性鼻炎、百日咳、无汗征、低血压、重症肌无力、疲劳综合征、心动过缓、坐骨神经痛、压痛等病，但须注意，辨证属外寒里饮者，凡证见发热或不发热、恶寒倦怠、脉沉细或浮紧等均有运用麻黄附子细辛汤的机会。《伤寒论》第128条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”主要是辨清为少阴病夹饮之外寒里饮证。麻黄附子细辛汤的临床运用不胜枚举，要想正确运用麻黄附子细辛汤方，最重要的是我们在认真学习研究《伤寒论》的同时，要在临床当中仔细去体验，方能使本方发挥应有的治疗效果。 二、运用麻黄附子细辛汤的思维方法 《伤寒论》麻黄附子细辛汤，乃治疗太阳，少阴两感证的高效方。原书谓，“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”《汤头歌诀》曰，“麻黄附子细辛汤，发表温经两法彰;苦非表里相兼治，少阴发热曷能康?”因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病，故用麻黄发表散寒，附子强心，细心搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅三味，配伍精当，功专效宏，临床运用机会颇多，远远超出了原书的适应范围，而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。目前临床上存在的主要问题是：有的医者畏惧麻辛附而不敢使用;有的即使遇到适应证，亦不原单独或稍事加味使用(仅加一二味)，而必加减的面目全非，或喧宾夺主。若如此则疗效自然降低，甚至无效。适至反思之时，不咎思维方法之误，反怨经方难用。俗语云，“工欲善其事，必先利其器”。兹结合若干病例，谈谈运用本方的几种思维方法，以其抛砖引玉。 1.方证对应法 方证对应，又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等，乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则，只要临床特征性症候与仲景书中的描述相符合，就可将经方信手拈来，而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之，这实际上是在重复仲景当年的临床实践，堪称运用经方的一条捷径。如1992年3月曾治我院某男，62岁。患者周身恶寒，背部尤甚，困倦欲眠，但卧床又难成寐，已历3日。其人行瘦色苍，嗜烟多年，宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影，初怀疑为肿瘤，经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年平均发病3―4次，每次症状均以恶寒思睡为主，且必须住院15--30天，叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为“肺气肿”“重感冒”。这次本应住院，但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍，便心有余悸，故欲先服中药一试，如不效再住院。刻诊：体温36.8度，精神萎靡，困倦思睡，纳尚可，舌淡苔薄白，脉沉细。 《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”今患者发病伊始，便周身恶寒，困倦思睡，脉沉细，显系寒邪直中少阴，而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次同一诊断与治疗的任何束缚，而拟使用方证对应法，投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚，且发病已3日，恐汗多伤正，故不用生麻黄而用炙麻黄，再加炙甘草以匡扶正气。处方：炙麻黄10g，熟附片15g(先煎半小时)，北细辛6g，炙甘草6g。服1剂，并无汗出，但周身恶寒，困倦思睡等症状渐渐消失，精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法，实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。 2.病机推求法 《内经》要求医者“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确的推求病机，即在尽可能详尽地审查病症，完整的占有四诊资料的基础上，通过由此及彼、由表及里的归纳概括，分析综合，最后作出病机诊断，以利于谴选高效方药。如前所述，在《伤寒论》中，麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病，其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明，临证时只要细心体察，准确推求出病机并不困难。然而在四诊资料不全时(病人函诊时经常遇到)，就比较麻烦了。如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文《左小腿剧痛25天》之后，于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称：其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年)，经X光摄片，诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。该市一医院曾动员其手术治疗。因经常复发，特函诊求服中药。笔者读信数遍，茫然无从下手，连拟数方，皆不中意。不得已勉力从俗，寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物;并告以四诊资料不全，无法推求病机以明确诊断，希望补充云云。范氏于10月13日来信说：服药6剂乏效。患者双下肢酸重，局部肿胀，压痛明显，右膝肌肉轻度萎缩，近2天因参加田间劳动，顿觉行走不便……中医四诊：面色少华，舌淡红，根部有少量白苔，脉濡缓，痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝，遂寄去重剂麻黄附子细辛汤加味：生麻黄30g，熟附片50g(先煎1小时)，北细辛20g，熟地60g。嘱服6剂，范氏于12月30日来信说，“您寄给我的处方，我爱人服用后效果很好!共服6剂，右膝疼痛全部消失，同原来一样。经剧烈的体力劳动亦无任何不适。”又说“经多次病例验证麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛有特效”。所谓“特效”，故为偏激的美誉，但亦足以说明推求病机法对于谴选高效方药的重要性。而谴方不谙病机，犹如盲子夜行。 3.体质辨证法 人之体质，禀于先天，成于后天。而人禀五行，各有偏重。早在《内经》上就记载着太阴之人、少阴之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、亡血家”等，亦属于体质辨证的范畴。历代大多重视体质辨证，如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体，且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写到，“外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热更甚;其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理就是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感，常存一“素体阳虚”之念于胸中，使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患，47岁。其人反复感冒1月余，曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等，均无显效。刻诊：眠食尚可，能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷，头面畏风，流清涕，舌淡红苔薄白，脉稍弱似无明显阳虚之象，缘何以上方药无显效呢?细询之，方知其人经常腰痛绵绵，脾胃素畏寒凉，夏季也不敢吃生冷之物，属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤：生麻黄15g，熟附片30g(先煎半小时)，北细辛15g。仅此1剂，诸恙霍然。 回忆30年前，笔者在成都读书时，我校刘教授颇善医道，惟自身常年失眠一证，遍用诸方，疗效平平，深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病，无论男女老幼，亦无论所患何病，开手便是麻黄附子细辛汤，竟而门庭若市，门诊人次逾百，且经年不衰，于是“火神菩萨”声明鹊起，便往一试之。既至，老医令其伸舌，随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然，又转思不姑妄从之，遂抓药2剂。不意服完1剂，当夜竟然安睡!笔者因讶其异，曾访问过一些病人。据说此老中医经年累月如此开方，偾事者偶尔有之，但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是：凡舌质不现明显热象者，便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病，凡无热象者便赏用温补药物，岂非如出一辙?笔者附记于此，绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”，只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广，运用机会多而已。若能讲究临证思维方法，其效必彰! 四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊 三、麻黄附子细辛汤 此方是阳药治疗阴病，郑钦安提及的阴证依据 : 1.少神或无神。2.喜卧懒言，四肢困乏无力，或踡卧恶寒，两足常冷。3.不耐劳烦，小劳则汗出。4.咯痰清稀或呕吐清冷痰涎、清水或清涕自流。5.语声低弱。6.唇色青淡或青黑。7.痛喜揉按。8.满口津液，不思茶水，间有渴者，即饮也只喜热饮。9.女子白带清淡而冷，不臭不黏。10．饮食减少，喜食辛辣煎炒极热之品，冷物全然不受。11．小便清长，大便通利。12．面白舌淡，即苔色黄也定多润滑。13．脉微或浮大而空。 扼要地说，突出在一个“神”字，凡是“起居、动静、言语、脉息、面色，一切无神”，即是阳气虚衰的阴证 。 从三样药来分析看呢，用麻黄，辛温发热，能够表散风寒，能够开宣肺气；用附子，能够壮元阳，补命火，它能够收逐深陷的寒邪；用细辛，能够走经窜络，我们称其为，细辛为“胎原始”，它能够入髓透骨，能够启闭开窍，它既可以助麻黄用于表散风寒，能够开通上焦的清窍，还有助于附子去温暖命门，去拨动肾中机窍。所以麻黄附子细辛汤这个方，它具有极其强大的宣肺散寒，温通肺阳，开窍启闭的功力。那么用来治疗什么呢？可以用来治疗寒邪困阻肾阳，窒塞清窍而引起的疾病。往往能够起到极铁的疗效。治疗暴聋，暴哑，暴盲，制附片75克（当然制附片一定要先煎两小时，要去其麻，要煎熟，煎透，由于它如果没有煎熟，煎好，会含有乌头碱），麻黄15克，辽细辛15克，生姜60克。它都有一个前因，就是都为寒邪所伤。它有一个前因。寒为阴邪，它最能损伤人体的阳气，重寒，大寒这样侵袭人往往能够长驱直入，直中三阴。一旦伤太阴，就会出现吐，逆；伤厥阴，就能够导致挛痹，寒疝；一旦伤少阴，就可能会出现失音，耳聋，目盲。可能来治疗的时候恶寒已经不明显，但是肯定有中寒病史！！是阴证，往往有少神！！不愿讲话。眼科名家陈达夫先生目疾六经辨证大法有云：凡目疾，无外症而暴盲，为寒邪直中少阴，玄府（毛孔）闭塞所致，当用麻黄附子细辛汤温肾散寒。附子温少阴之里；麻黄开太阳之表，即是启玄府之闭；细辛直入少阴，托邪外透。 1.过敏性鼻炎，以反复发作性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为特点。《秘传证治要诀》曰：“清涕者，脑冷肺寒所致，宜乌、附、干姜之属”。可见阳虚是过敏性鼻炎的病因之一。本例为阳虚之体，复外感寒冷所致，切合麻黄附子细辛汤主治，故3年之疾获愈。喉源性咳嗽，证属阳虚外感，寒凝肺系，治宜温经散寒，利咽止咳，方以麻黄附子细辛汤加味.哮喘反复发作，遇寒凉及食生冷而易发，且平素小便频时有遗尿、面色少华等，均为阳虚之征。又伴鼻塞，流清涕，为寒邪束肺，肺窍失和所致。综析脉证，为阳虚外感，内伏寒痰随气而升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，宣降失常所致。方中麻黄解在表之寒邪，使肺气得宣；熟附子温少阴之里，以补阳气之不足；细辛通彻表里，内散少阴寒邪，外解大阳之表，且温肺化饮，止咳平喘；黄芪补益脾肺之气，扶正祛邪；蝉蜕、地龙解痉平喘；射干开结消痰，善治痰鸣气喘；大黄苦寒，通腑降浊，以利肺气肃降。共奏温肺化饮、止咳定喘之功，使痰消气顺，气道畅通，咳喘得解。 2.笔者用兰友明医师经验方麻黄附子细辛酊治疗冻疮50例，疗效颇好，现介绍如下。 药物与用法 麻黄、附子、细辛各25g，大黄、生姜各20g，桂枝10g，60％酒精500ml。将上药研碎后兑入酒精内密闭浸泡10天，去渣取液备用。治疗时用棉签蘸药液，破溃者涂在患部周围，溃疡面按外科溃疡处理，涂擦患处，每天2次，每次擦药5分钟。经此法治疗50例，治愈48例，好转2例。 病案举例 张某，女，20岁，农民，1990年12月20日就诊。患手足冻疮10年，每年冬寒复发，至春暖方愈。迭经中西药治疗未根治。今冬又发病，手指背、足趾焮肿，瘙痒，锥样痛已20天。患处可见蚕豆大小紫黯斑，但未溃破，诊为冻疮。用麻黄附子细辛酊，外擦患处，每天2次，每次擦药约5分钟，用药3天后，肿痛消，续用1周，瘙痒止而获愈。随访2年，未再复发。 3.肾寒咳嗽，麻辛附子汤合拍 《灵枢·经脉篇》云：“肾足少阴之脉……，从肾上贯肝膈，入肺中循喉咙，挟舌本。其支者，从肺出，络心注胸中。”肾寒犯肺，或暴哑，或咽痛，或咳嗽，多卒然而起。业师认为，此为元阳下亏，水冷金寒。因肺与肾属子母之脏，呼吸相应，金水相生，若阳亏于下，寒邪乘虚而入，循经入肺，故发咳嗽，其咳虽在肺而根在肾。其证舌淡苔白，身必恶寒而脉沉弱，痰常清稀而味咸。业师常用麻黄附子细辛汤助火祛寒，使阴寒冰消，以治致病之本；反佐黄芩以清肺降逆；配桔梗开肺升散。验之临床，每收著效。少阴咽痛 始因受寒起病，恶寒、咽痛不适，误服苦寒清热养阴之剂后转成危证。兼头痛如劈，恶寒发热、体痛、咽痛、水浆不能下咽，痰诞涌甚。咽部红肿起白泡而破烂，舌苔白滑，脉沉细而兼紧，不渴饮。此系寒入少阴，误用苦寒清热，致便阴邪夹寒水上逼，虚火上浮，少阴虚寒，经络凝滞不通所致。取扶阳祛寒，引阳归舍之法，加味麻黄附子细辛汤治之。方中附子扶阳驱寒，麻黄开腠理，散表寒，得细辛之辛温，直入少阴以湿散经脉寒邪，并能协同附子纳阳归肾，邪去正安，少阴咽痛自愈。 4.如心动过缓属于心悸范畴 表现为心悸，胸闷乏力，头昏，心率在50次/分以下，脉沉细缓，舌质淡红，苔薄白或白滑，舌底脉络迁曲，用麻黄附子细辛汤加丹参、淫羊藿温经散寒，活血通络[3]，心动过缓总因阳虚瘀阻而致，而本方意在补火助阳散寒，淫羊藿助附子补肾壮阳，同补心肾之阳，活血祛瘀通络。本方加减还可治疗冠心病、肺心病的功能不全，心律失常，风心病、过敏性休克等 5.起初因受寒而起病，又误服辛凉之剂未效，病经十余日，头痛如劈，热不可忍，午后则恶寒体痛，脉沉弱无力，舌苔白滑而不渴饮。此乃寒人少阴，阻碍清阳不升，复以辛凉耗散真阳，正虚阳弱，邪正相争，而成少阴头痛，加味麻黄附子细辛汤治之，以辅正除邪，温经散寒。组成：附片、干姜、甘草、麻黄、细辛、羌活[2]。治之头痛自愈。 6.麻黄附子细辛汤加减治疗寒湿腰痛 主方：麻黄附子细辛汤加减 方药组成：生麻黄先煎6～10g 制附子10 ～12g 细辛3 ～6g 天花粉20g 生黄芪20g 防风10g 生甘草6g 病人每每活动汗出后觉腰部症状减轻，故自思：活动汗出则阳气流速而达于表，正邪交争，气旺则驱邪外达，故而自觉轻快，若以汗法使病邪由表而散，疗效当佳。《伤寒论》麻黄附子细辛汤中生麻黄辛温入肺与膀胱经，善使太阳之寒邪由表而散；附子大辛大热，归肾经，善散寒止痛，一能鼓舞阳气，以助太阳经发散寒邪，二能补肾阳，使寒气去而阳气自足，阳气足则湿邪亦自蒸化，且能防外邪再次入侵；细辛性辛温，善止痹痛，伍麻黄附子则散寒除湿，助阳力大增；三药合用，一者散寒除湿力宏，二者阳气旺盛，使留于经筋经脉的风寒湿之邪由表而解，邪去正复而不复感，加生黄芪、防风乃仿玉屏风散之意。天花粉现代研究认为有活血化瘀作用，民间以单味药治疗腰痛效果显著，且“久病必瘀”，用之能提高临床疗效，生甘草能缓和三味主药的辛烈之性，邪去而不伤正。诸药合方总以祛寒除湿，温阳固表为务。 7.李可 我从事中医临床45年，在缺医少药的农村，运用自创破格救心汤成功地治愈了千余例心衰重症，并使百余例现代医院已发病危的垂死病人起死回生。方剂组成：附子30克（干60克），炙甘草60克，生力参10-30克（加煎浓汁兑服），山萸净肉60-120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0 .5克（分次冲服）李师一生致力于急危重症的研究，根据他的经验，心衰垂危病人不仅阳绝而且阴也暴脱，《伤寒论》的四逆汤类方虽补阳而救脱不足，张锡纯氏来复汤虽救脱而补阳不足，两方合为一方，不仅可以互补，尤其是破格重用附子、山萸肉后发生了质变，更加入活磁石、生龙牡粉吸纳上下，维系阴阳；麝香开窍醒神，开中有补，如此方可挽垂绝之阳、救暴脱之阴。方中关键是附子非重用不足以奏功，伍以大量炙甘草，一以监制附子之毒使之不至于偾事；一以甘草甘缓之性使姜附逗留于中则温暖之力绵长而扩达于外，使回阳之力持久。组方严谨周全，至稳至当，可放胆使用，李师特别强调“附子为强心主将，其毒性正是起死回生药效之所在”。祝味菊用附子多配伍磁石、枣仁等;吴佩衡大剂量投用附子时,必令久煮3ｈ以上,以口尝不麻舌口为度。 8.受李师治疗的启发，在治疗颈椎病、腰椎病的对症方中，加入麻黄一药，取得了满意的临床疗效。由此联想到古人用以麻黄为主的“古今录验大小续命汤”治疗中风，临床应用13个世纪，实有至理，而现代人久已罕用，实是不知中医汗法可以消除溢血、充血之水肿。人本一体，表里同气，表气闭塞则里气逆乱，表气通则里气和。中药有双向调节作用，是通过调燮整体气机而治疗局部疾病。汗法之奥妙，并不单在一个“汗”字，麻黄可以通利九窍，宣通脏腑之气。若按照现代中药化学分析来使用中药，岂不是与中医的病理病机南辕北辙？ 四、麻黄附子细辛汤治疗头面部疾病 麻黄附子细辛汤出自张仲景《伤寒论?少阴篇》，为历代医家所重视并在实践中发展。该文列举了声哑并喉舌痛、耳聋、目盲、鼻塞及三叉神经痛等医案，指出因头面为诸阳之会，且清阳出上窍，若寒邪直中少阴或阳虚感寒，导致阳气凝滞不能升腾滋濡，七窍为之闭塞，则声嘶音哑，鼻塞耳鸣，目昏目暗；或头面部诸经脉阳滞寒凝，不通则痛，则头痛不休，咽喉舌痛。而麻黄附子细辛汤具有温通肾阳、宣肺散寒、开窍启闭的作用，故对于阳虚感寒引起的头面部疾病有很好的疗效。 麻黄附子细辛汤见于张仲景《伤寒论?少阴篇》第301条，其文曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”为少阴病兼表证而设，治“太少两感”症，功效卓著，为历代医家所重视并在实践中发展。 论文百事通 清张秉成在《成方便读》论此方云：“方中附子以助少阴之阳,温阳救逆,细辛以散少阴之邪,祛风止痛,麻黄以达太阳之表,辛温发散,邪自表而入里者,仍由里而还表,此以表里相通,一理耳”。在临床实践中，治疗范围已不仅仅停留在原来的“少阴外感”的病机上，笔者在使用此方中发现许多头面部疾病用之效佳，特举几例如下： 1 喉舌痛并声哑 男，60岁，症见咽喉舌体疼痛难止，声哑,伴低热，先西药消炎抗病毒治疗,病情未见好转,后转中医治疗，经服用中药清热利咽,声音嘶哑反加重，转我处求治。咽部及扁桃体暗红,无分泌物,舌质暗红,无口渴，二便皆正常，视其面色青晦,舌胖大滑润，苔薄腻, 脉沉细无力。此乃少阴虚寒之体，复感太阳风寒所致，邪气留恋肌表，阳气匮乏，无力振阳祛邪，故低热缠绵；当温阳散寒治之，乃以麻黄附子细辛汤：麻黄5 g，附片10 g（煨，先煎60 min)，细辛10 g，冷水煎服2剂。服完2剂后，疼痛缓解，继用2剂后转用温养脾肾之药而安。 按：《张氏医通》云:“暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起……此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子嘎之，慎不可轻用寒凉之剂”。本病喉舌痛且喑哑难出，从部位看“少阴肾经，上行沿喉咙，挟于舌根两侧”寒邪凝滞少阴经脉，故咽喉舌俱疼而音哑声嘶，本当治寒以热，却用输液抗炎清热利咽等寒凉之品,更抑阳气，犯了虚虚实实之错。故取附子蒸腾阳气，麻黄、细辛发散寒邪，一鼓作气而逐寒外出，声哑得愈。 2 三叉神经痛 女，48岁，自述十余天前因淋雨受寒感右侧头面部呈阵发性抽掣样疼痛，连及右上牙疼痛，牙龈不肿，日发数次，每次持续十余秒，痛止如常人，刷牙洗脸及进食可诱发，痛时刀割样灼痛，项强不能转侧，西医诊断为原发性三叉神经痛，服卡马西平等药效差。转投中医，屡与疏风清热之剂，亦效差。前来就诊时舌质淡嫩，苔白腻水滑，脉沉迟微细，询问知其平时小便多清，四肢欠温，精神欠佳，常鼻塞目眩,嗜睡多眠。此证属少阴阳虚，寒凝经脉，寒性凝滞,闭阻太阳经脉，治当温阳散寒，通络止痛。方用麻黄附子细辛汤加味：麻黄6 g，制附子10 g（先煎30 min），细辛6 g，全蝎10 g，蜈蚣1条，川芎10 g，白芍15 g，炙甘草6 g。服药3剂后头面部痛明显减缓，继服3剂，诸症告愈。 按：本病人平时就有小便清，四肢欠温，此为阳虚之体，而医者考虑其痛如灼，多从风热入手，屡用疏风清热，更易损伤阳气。又复淋雨而受寒，而鼻塞、目眩足证寒邪凝滞、清窍失养、痛极入脑，正如明代医家赵献可所言“有头痛连脑者，此系少阴伤寒，宜用麻黄附子细辛汤”。方中细辛 “气清而不浊,故善降浊气而升清气, 所以治头痛如神（清?陈士铎《本草新编》）”，内助附子，外助麻黄，以温阳散寒，另有全蝎、蜈蚣剔络搜邪、当归活血止痛、白芍、炙甘草酸甘化阴、缓急止痛，川芎行血中之气、通行十二经，故疗效卓著。 3 鼻病 男，50岁。每逢寒冷季节，则鼻塞、鼻痒、鼻流清涕，久治不愈，甚则不闻香臭。近段时间发作尤甚，感冒不断，喷嚏连连，面色白，气短懒言，形寒肢冷，腰酸腿软，小便余沥，阳痿不举。舌淡苔白，脉沉细。此乃少阴阳虚，卫阳失固，藩篱失守，寒邪深入少阴，正虚不能鼓邪外透。《诸病源候论?鼻病诸候》亦云“其脏有冷，冷随气入于鼻，为鼻鼽”方用麻黄附子细辛汤加味：麻黄10 g，制附片15 g（先煎60 min），细辛6 g，白芷、苍耳子、辛夷各6 g，杜仲15 g，菟丝子15 g，葱白3节，鲜生姜10 g 。4剂后，鼻流清涕、鼻痒、鼻塞感均好转，手足转温。遂按原方减附片为10 g，细辛为3 g，加用黄芪、熟地黄各15 g培本固元，续进6剂，后以补肾温阳剂调补，而鼻病及阳痿均治愈。 按：《秘传证治要诀》曰：“清涕者，脑冷肺寒所致，宜乌、附、干姜之属”。《灵枢》云“肺气通于鼻”，肺在窍为鼻，且鼻为督脉所过之所，肺肾阳虚寒凝，在上则肺窍不利，鼻塞流涕，在下则会阴二窍不通，小便余沥，阳痿不举。故以附子、杜仲、菟丝子温通肾阳、填补肾精，麻黄、细辛、白芷、苍耳子、辛夷、葱白宣肺散寒、通窍启闭。 百事通 4 耳聋 女，42岁。因双耳听力障碍2周由他人推荐而来，云洗澡时突然没有热水，坚持洗完后，又用冷水洗衣服，当天下午就出现了鼻塞、流涕、耳鸣，自服生姜煮红糖水后，鼻塞好转，但仍耳鸣，后出现听力减退，在五官科治疗无好转，又服用利肝胆通窍中药，反渐渐声音都听不见了。就诊时，精神差，身体微有疼痛，恶寒。舌淡苔薄白，舌下静脉青紫，脉沉紧。此为寒邪直中太少两经，给予温肾宣肺法，麻黄附子细辛汤加味：麻黄10 g，制附片30 g（先煎2 h，细辛15 g，鲜生姜30 g。两剂后，但见汗出，自觉耳闭如有物堵的感觉好转，头部轻松，又继续服用5剂后，感到听力明显好转，转用附子理中汤调节而愈。 按：肾开窍于耳，如寒邪太重，直中太少两经，肾中阳气为之闭阻，导致寒凝窍闭，肾气不能上通于耳，出现失聪。病人曾用生姜驱寒，仅有小效，故此寒邪非大剂姜附细辛不能除，故用重剂生姜辅助细辛麻黄以驱寒邪，更有附子温阳以推波助澜，达到治疗效果。 5 目盲、目暗 男，45岁，自诉感冒后又不慎落水，时值寒冬，出水后虽服红糖姜水，仍感寒冷彻骨，几天后出现视力模糊，急忙到眼科检查，双眼及眼底未见异常，住院查头颅CT也没有问题，治疗期间配合服用补肾填精类中药，视力越来越差，自觉有黑斑遮住视线。来诊时，精神不振，面色青白相间，舌淡润苔白腻，脉沉细紧，此寒邪直中少阴，阳气郁遏，阴翳乃成。给予麻黄附子细辛汤加味:麻黄15 g，制附片30g（先煎2 h），细辛15 g，鲜生姜60 g。两剂后，汗出，自觉光感增强，再连服6剂后，视力明显恢复。 按：肾藏五脏六腑之精，而皆上注于目而为之精。肾气为寒邪闭阻，五脏六腑之精不能上注于目，则目暗目盲。用附子“益火之源，以消阴翳（《素问?至真要大论》王冰注）”，更得麻黄细辛之助，消阴通窍，且大寒用以重剂，故疗效显著。 总结：头面为诸阳之会。《内经》云“清阳出上窍”。若寒邪直中少阴或阳虚感寒，导致阳气凝滞不能升腾滋濡，七窍为之闭塞，则声嘶音哑，鼻塞耳鸣，目昏目暗；或头面部诸经脉阳滞寒凝，不通则痛，则头痛不休，舌咽喉痛。一闭塞一疼痛，为头面部症状的两个显著特点，同时往往伴随全身其他症状一起出现，如畏寒、肢冷、舌质淡嫩，苔白腻或水滑，脉沉迟微细或紧等，稍加细察，不难诊治。 麻黄附子细辛汤由麻黄、附片、细辛组成。麻黄辛苦温，发散风寒；附片温经散寒，温肾助阳；细辛通达内外，助麻黄以驱表寒，助附片以温阳逐痼寒，此方有强大的温通肾阳、宣肺散寒、开窍启闭的功用。故不论临床表现怎么千变万化，应用该方抓住阳虚感寒这一病机，就能很好地应变。这其中阳虚可能因素体羸弱，或者医者错投发汗及苦寒剂以致伤阳，此均为阳虚之因；而感寒则不光指外受风寒水湿，亦可因内伤寒饮，或医者误治以苦寒，此均为感寒之途。在临证过程中，除了头面部症状及原《伤寒论》中少阴病“发热，脉沉”“脉微细,但欲寐”等表现外，尚可见口淡不渴，神形憔悴，畏寒怕冷,恶寒发热，阳痿尿频，四肢欠温、舌质胖大多白嫩水滑或暗红（此因寒凝血滞故）等全身症状，同时注意详细询问病史，查找有无受寒病史及既往阳虚体质的可能，为正确使用麻黄附子细辛汤提供详尽的依据。值得强调的是，现在很多病人在病起初期，多求助输液抗炎药或自服清热解毒药，此皆寒凉之品, 易伤阳气，如久治不愈反会加重趋势，应结合脉证考虑使用麻黄附子细辛汤的可能。 五、麻黄附子细辛汤临床治验举隅 1 胸痹证 患者，男，50岁，1998年1月10日来诊，因胸闷、胸痛，心悸气短5年，曾多处求医，服用过中西药物，效不佳;患者昨日胸闷胸痛，心悸，晚上睡眠中被憋醒，而来院求诊。刻下症见患者面色苍白，唇舌紫暗、苔白，畏寒肢冷，脉沉迟（40次/min）。心电图诊为“窦性心动过缓”及“冠心病”;证属心肾阳虚，胸阳痹阻;拟峻补心肾，宣通胸阳;用麻黄附子细辛汤加味:炙麻黄10g，熟附子30g（先煎），细辛6g，人参10g，黄芪20g，丹参20g，红花10g，炙甘草10g，水煎服。服上方20余剂，病情明显好转，效不更方继服30余剂，胸闷胸痛，心悸气短消失，复查心电图:心率62次/min，S-T段正常，随访2年未复发。 按:本例由心肾阳虚，阴寒痹阻，心脉血瘀所致，病势较急，非峻补不能愈病。故重用麻黄附子细辛汤振奋心肾阳气，麻黄炙用降低发汗功能，麻黄走心经，兴奋心脏加快心率，附子含有去甲乌头碱，具有与异丙肾上腺素相似作用，也能使心率加快，熟附子能增加窦房结自律性，改善窦房传导，使心率加快。根据久病必虚，气虚则血瘀，方中加人参、黄芪以补气活血，丹参、红花活血化瘀，炙甘草调和诸药。 合而用之，心、肾阳气振，痹阻血瘀通，药中病机，病得愈。 2 哮喘证 患者，女，43岁，于1997年11月2日来诊。患者昨晚睡眠中弊醒，胸膈满闷如塞，呼吸急促，喉中哮鸣有声，不能平卧，端坐呼吸。5年来患者每年秋冬季节必犯，曾多处求医，服过若干中西药效果不佳。患者面色晦涩带青，头痛裹巾，畏寒肢冷，下肢尤甚，口不渴，喜热饮，每天吐清稀痰涎约250ml，脉沉弱舌淡苔白滑，证属太阳少阴表里俱病，太、少两感触犯哮喘夙根，治宜温经解表，止咳平喘用麻黄附子细辛加味:炙麻黄10g，熟附子30g（先煎），细辛3g，杏仁10g，苏子10g，白前10g，甘草6g，水煎服。服上方10余剂，病基本痊愈;改服用金匮肾气丸与紫河车服用以善其后，随访3年未复发。 按:本病是少阴心肾阳气不足，阴寒内盛，阳气不宣所致，盖太阳与少阴互为表里;少阴阳虚不能卫外，卫阳不固，寒邪外侵袭肺，致邪气壅，肺气升降失常，故哮喘发作。病势较急，非峻温不能愈病，故重用麻黄附子细辛汤，峻补心肾，破阴通阳。现代药理分析:麻黄能阻止过敏介质的释放，直接兴奋α-肾上腺素受体，使末梢血管收缩，从而可缓解支气管粘膜的肿胀，对哮喘的治疗和预防有良好的效果;杏仁，苏子止咳平喘;白前祛痰降气，止咳;甘草调和诸药;金匮肾气丸温补肾阳，紫河车补肺气，益肾精，两者以固本，减少复发，合而用之，使阳气得温，阴寒得散，肺气得宜，元气得复，故病愈。 六、麻黄附子细辛汤治疑难病经验 麻黄附子细辛汤，出自《伤寒论》之少阴篇。伤寒病传变至少阴，病位在心、肾两脏。少阴病有寒化和热化两端。《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”其方为：麻黄二两 细辛二两，附子一枚炮去皮，破片上三味以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。麻黄附子细辛汤，以附子为君，温阳固本；细辛辛热散寒；麻黄辛温发汗，驱邪外出。为少阴病之寒证第一方也。此方药味虽少，但温阳解表力宏，是著名的方剂之一。近代医家对此方的应用更有所发挥。文献报道，本方对寒痹、面瘫、低血压、病态窦房结综合征、房颤并发循环障碍、高原综合征、嗜睡、失音等都能收到较好的效果。笔者亦常用此方治疗阳虚外感、风邪入脑头痛、风寒暴瘖，以及色寒症（伤寒“两感”症）、手少阴本经脉病等，也收到较好疗效。现介绍如下： 1．风寒暴瘖 因感受寒厉之邪，突然失音，咽喉剧痛，吞咽不利者，多称为急喉痹。本证与风热急喉痹相似，所不同者在于，患者形寒脉紧，舌淡苔白，口中和，小便清长，大便不实或溏。处方如下： 麻黄6g，炮附子9g，北细辛5g，人参叶9g，生姜9g，水煎温服。服时逐口慢呷，常收奇效。 按：方中人参叶，苦、甘而寒。入肺、胃经。《纲目拾遗》谓其“补中带表”。对各种失音均有明显疗效。笔者用上方治愈多例风寒失音病人。一般而言，对阳虚而风寒重者效果更佳。 2．风邪入脑头痛 中医古籍中在介绍头痛一证时，有言风邪入脑者。如《寿世保元》（明·龚廷贤）就有风入脑髓之说。据笔者临床观察，这类头痛患者，常以后脑为甚。有时连及巅顶，痛较剧烈。常因外感风邪，或因劳倦而发作。多呈慢性经过，且反复难愈为其特征。与现代医学之神经性头痛（如枕神经痛）比较接近。发作时常有疲乏，烦躁呻吟，出冷汗，恶寒，面色苍白，以手抱头，或用毛巾包札。有的还有周期性发作，普通药物常难以奏效。处方如下： 麻黄9g，细辛5g，炮附子15g，制川乌10g，制草乌10g，制南星10g，川芎10g，全蝎5g，老葱头5个（或葱白代之），水煎服。可对入黄酒一小杯。对特别顽固的病人，可加麝香0.1g吞服。 按：上方依法制成散剂久服，可作巩固治疗。高血压病人上方慎用。 3．色寒证 民间又称马上风、房内风。是一种因性行为引起的以腹痛为主证的急性疾病。一般医籍，包括《中国医学大辞典》均未见记载。目前尚未有统一病名。名老中医冷方南先生在一篇医话里称之为伤寒“两感”症。并介绍了四个病例。此病因在房事时感受风寒，邪气直中少、厥两阴经脉而致病，男女均有。临床表现为：突发性下腹部痉挛性剧痛，下腹部坚急拒按，形寒肢厥。或伴有发热。面色晦黯或苍白。严重者全身颤憟，口唇指甲青紫。脉多弦急或沉紧。舌苔淡白或紫暗。因为此病危急凶险，常被作为急腹症处理。冷方南先生介绍的四例中，除了一例及时就诊外，有两例被误诊为急腹症；一例误诊为尿路感染。此病在诊断上，他强调除了要特别注意发病史外，还重点指出，有无阴中内抽感，这对此病的确诊十分重要。他同时指出，除了房事，手淫也同样可以发生此证，所介绍的四例中就有此一例。 笔者在多年的临证中也经治过一些色寒证病者。今列举两例如下。 例1 黄某，男，60岁，东山人，1984年夏诊。 午夜突然腹部剧痛，自服成药无效，清晨而请出诊。病者恶寒，下腹挛急疼痛拒按。自觉阴茎酸楚，并向腹部引痛。肠鸣减弱，但无腹泻、呕吐，小便较短赤，但不热痛。阑尾区也未找出压痛点。脉弦紧。舌淡白。因未发现急腹症特征，余沉思片刻，告予先肌注罗痛定止痛后再作观察。病人不同意，并摒退围观的亲属。然后对吾耳语曰：病起昨夜房事之后，非为它故，愿以中药求治。余始恍然而悟。对曰：可也。遂拟处方如下：麻黄9g， 炮黑附15g， 北细辛5g， 川楝9g， 桂枝尖15g， 葱白15g， 急煎服。另用葱白一斤，分成两半。轮换加酒炒热，熨下腹部，凉即易之。并嘱忌进生冷食品，注意保暖。并饮热粥辅之。至是日中午，痛即缓解，再剂而愈。 按：本例病人为余临证以来所见首例色寒证病者。因对病史了解不详，险致误治。据笔者老师介绍，本病并非绝无仅有，因误治致死者亦有之。惜历来方书及现行教材未见记述。 例2 杜某某，女，30余岁， 1990年秋诊。 深秋之夜，凌晨约2点，与笔者同住一栋宿舍之李某，突叩门请出诊。云其妻突患腹痛甚剧，经服药不见好转。患者面色苍白，神疲倦卧，全身颤憟，下腹部坚急、疼痛，四肢逆冷。无呕吐及腹泻。脉弦紧。舌淡苔白。问其阴中是否抽痛，曰：然。余遂了解其丈夫，是否病起在房事之后，证实无误后，乃处下方： 麻黄9g， 炮附子15g， 辽细辛5g， 炒小茴9g， 桂枝15g， 生姜15g， 葱白15g， 因患者自己开有中药店，嘱其急急取药煎服。并嘱注意休息和保暖，忌食生冷食物。至当日上午痛止，两剂而愈。 按：本证的治疗，在民间也有些土方法，但疗效难以确定。中药的治疗，原则上以温经散寒为主。但应坚持辨证论治的原则进行加减。如厥阴寒盛，阴冷囊缩，青筋显露者，应加吴朱萸、炒小茴。胀急者加台乌、香附。小便短赤者，可加木通、橘核。外寒内实，舌苔黄而便秘，有阳明腑证者加大黄，也即大黄附子汤之意。再则，凡遇此证，加入桂枝、葱白、生姜以通阳透表，都是适宜的。 4．手少阴本经病 据有关文献记载，其表现为：“目黄，胁痛，上肢内侧后缘疼痛，发冷，手掌热而痛。”笔者曾治疗一例男性56岁病人，因左上肢疼痛三月余求治。患者痛处在左侧乳头周围及腋下极泉穴，沿左手内侧缘至手小指及无名指处疼痛。基本符合手少阴心经的走向。患者自觉经脉所经过处有肿胀发热麻木感，痛时伴有胸闷心烦，患肢抬高时则疼痛稍可减轻，多方治疗未愈。患者除偶有胸闷外，素来自觉身体壮健。脉沉紧，舌苔稍黄腻。心电图检查报告为心肌劳损。处方如下： 麻黄9g，炮附子12g，北细辛5g，琥珀6g，苦参6g，血竭3g 研冲），五剂。 服完上方，病况明显减轻。连服十五剂，疼痛基本告愈。 按：现代医学也介绍过，典型的心绞痛病人，疼痛可从心前区放射至左上肢内侧，直至无名指及小指末端。这与左侧手少阴心经的循行部位基本相符。笔者认为这应该属于一种经络现象 |
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