《International Journal of Radiation Oncology,Biology,Physics》杂志2018年1月31日在线发表美国Milano MT, Grimm J, Soltys SG, 等十四位学者联合撰写的综述《单次或多次分割立体定向放射外科视觉通路的耐受剂量。Single- and Multi-Fraction Stereotactic Radiosurgery Dose Tolerances of the Optic Pathways》。（DOI：10.1016/j.ijrobp.2018.01.053. ）【摘要】 目的:从(在1990年到2015年6月间的PubMed Index)已发表的报告中提取的数据中，分析了单次分割立体定向放射外科治疗(SRS)或大分割(2-5次分割)放射外科治疗(fSRS)后诱发放射性视神经/视交叉神经病变(RION)的剂量学和临床预测因子。本研究是美国医学物理师协会立体定向体部放射治疗工作组(the American Association of Physicists in Medicine Working Group on Stereotactic Body Radiotherapy)研究的一部分，旨在研究大分割放射治疗后正常组织并发症的概率（NCCP）。方法和材料:符合资格的研究描述了视神经/视交叉的受照剂量，并提供了以视觉端点(即视力丧失、视野改变和/或失明/完全视觉丧失)的粗略的或精算的毒性风险。排除了视神经鞘肿瘤、视神经胶质瘤或眼/葡萄膜黑色素瘤患者的研究，以避免肿瘤对视力的直接影响，也排除了未说明视觉丧失原因的研究(例如，肿瘤进展与RION)。结果:作者分析了34项研究(1578例患者)。组织学包括垂体腺瘤、海绵窦脑膜瘤、颅咽管瘤和颅底恶性肿瘤。既往切除术史(76%的患者)与RION风险无关(P =0.66)。与未接受放射治疗的患者相比，接受过放射治疗的患者(6%)的RION风险增加了10倍。之前没有接受过放疗的患者接收SRS /1 - 5次分割的fSRS,视觉器官最大点剂量导致<1%的RION风险。包括 1次分割12 Gy(大于我们推荐的 1次分割10 Gy), 3次分割20 Gy,5次割25 Gy 。忽略了多次分割的数据(从而消除了与剂量转换相关的不确定性)，10Gy的单次分割剂量与1% RION风险相关。由于细节不足，无法对之前的放射治疗后的NTCP风险进行建模。结论:介绍了单次分割和多次分割立体定向放射外科治疗后的视觉通路正常组织并发症的概率（NCCP）和耐受剂量。需要额外的标准化剂量和毒性报告，以促进未来的汇总分析，并在SRS/fSRS之后更好地定义RION NTCP。1.临床意义视神经和视交叉将视觉感觉信息传输到视觉皮层。视觉器官的放射性损伤可导致视力下降、视野缺损，或视觉丧失，通常发生在受到放射照射后的的3年内。单次分割放射外科治疗(SRS)或大分割(2-5次分割)放射外科(fSRS),治疗后出现放射诱发的神经经病变(RION)相当少见(在2000年发表的研究中约1%-2%)。取决于临床医生有意识地控制这些重要结构接受的剂量暴露。精确的病人治疗校准摆位（The accurate patient alignment），加上立体定向技术急剧的剂量梯度（sharp dose gradients），使视觉器官的剂量暴露最小化。肿瘤压迫视神经结构可能引起视觉症状，这些病变最好应该手术切除和/或常规分割放射治疗。视觉通路几毫米范围内的视神经周围病变，能够接受fSRS/SRS治疗，虽然视神经和视交叉损伤的风险是作出这一决定的关键。2.端点（Endpoints）对视神经、视交叉、视束和枕叶皮层的损伤，可导致视觉症状。进行常规分割放射治疗后，对视神经的毒副作用被认为是与缺血相关的血管损伤造成视神经萎，和/或视神经元的损伤。使用SRS/fSRS治疗，神经胶质细胞的损伤和/或脱髓鞘改变在发生RION的过程中也起着作用，但导致RION具体的影响范围尚不明确。虽然对晶状体、视网膜或泪腺的放射损伤，也会发生视觉并发症。但没有足够的数据表明SRS/fSRS治疗后会损伤到这些结构，因为这些结构通常并不太接近大多数使用SRS/fSRS治疗的靶区。SRS /fSRS 治疗后的枕叶皮层损伤可能会影响视野，虽然这样的视觉缺失更与大脑的放射耐受性相关。因此，这篇综述将集中讨论放射诱发的视神经病变（RION）。可以使用不同的端点来评估视觉障碍，包括视敏度、视野改变、失明/完全视觉丧失(单侧或双侧)。视敏度端点可以用视力下降的程度或下降到阈值以下的程度来量化。视野测试是客观的，但很难简单地测量量化。视神经病变也可以基于客观的眼底检查（fundoscopic）发现。1995年出版的肿瘤放射治疗组（The Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）/欧洲癌症研究和治疗组织（ EuropeanOrganization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）所制定的《正常组织的迟发反应/主观，客观，治疗，分析（ Late Effects in Normal Tissue/Subjective,Objective, Management, Analytic (RTOG/EORTC LENT SOMA) 评价分级量表》将客观存在的放射诱发的视神经病变（RION）通过眼底检查观察和视野缺损症状、以及合并有视野缺损和日常活动中视力改变的症状性视觉丧失(非特定与RION相关)与视神经的苍白程度进行分级（表1）。《不良事件的通用术语标准(The Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE) 》第3版（ version 3）使用通用毒性评分系统，(即，对日常活动的影响)，根据视力而不与视野缺损相混合，对视神经的毒性 ，按CTCAE第4版进行分级（表1）。在本综述所包括的论文中，使用了各种端点和/或评分系统(如在线表2所述)，其中大多数将视力下降或新的/恶化的视野缺损描述为RION，还有一些研究专门使用CTCAE标准。在包括治疗前出现视觉症状(如神经压迫)的患者的研究中，非由于肿瘤进展导致的症状恶化通常被评分为RION。在任何已有的分析中所使用的毒性评分系统，可能影响报告结果的范围。例如，Leber等使用了一个相对宽泛的RION定义，报道的中位视觉器官最大受照剂量大约15Gy ，接受SRS治疗后有最高达23%的不良事件发生率。报道中放射性视神经损伤表现为视力下降，新出现的或加重的视野缺损，或视觉诱发电位(VEPs)的潜伏期增加。这个研究中的视觉诱发电位检测是独特的，也引发相对其他的研究，报道RION过多的担忧。不过，作者描述视觉诱发电位（VEP）改变是发生RION的第一个信号，“从那以后，不同程度的视野缺陷会变得越来越明显，大多数会伴有视力的下降”。目前尚不清楚，没有视力下降或视野缺损的患者是否有视觉诱发电位的改变。5例患者在SRS治疗后，先前存在的视力缺损有所改善，但SRS后视觉诱发电位（VEPs）仍持续异常。然而，作者未说明这些患者是否按RION评分。不过，这个研究中视相对较高的觉器官最大受照剂量(高达24Gy)，是发生RION比率高的原因。毒性报告取决于评估的严密性和频率(见在线表2)。不同研究中使用的不同端点代表了这些分析的局限性。没有具体描述毒性端点和/或用于评估视觉功能的评估类型和频率的研究，似乎报告了主观症状(即患者在随访时可能描述的症状)。值得注意的是，对视力或视野改变的更客观的测量可能与患者报告的严重症状不相关，因此在这些研究中可能被低估，从而低估了RION发生的频率。3.定义体积中的挑战视觉通路包括视神经(从球体后部到延伸视交叉)，视交叉和视束(从视交叉后向皮层内延伸)，计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)不容易区分视神经和视交叉的脑膜。视神经包括眼内段、眶内段、视神经管内段、颅内段(从视神经孔起)，和视交叉前部。视神经在中线汇聚形成视交叉。视交叉在蝶鞍上方，在鞍结节后方，在颈内动脉的内侧，在第三脑室的下方。在临床实践中，对视觉器官的勾画会导致出现差异，这样的异质可能影响报道中的剂量耐受性。视神经、视交叉和视束近端可以独立分段或一起勾画。在视神经和视交叉，视交叉和视束之间的勾画，在MRI图像上难以清晰地显示出来。视交叉前、后的延伸程度是可变的，因此勾画视觉器官构成部分的轮廓达到一致充满挑战。欧洲放射治疗及肿瘤协会咨询委员会关于肿瘤学实践(TheEuropean Society for Radiotherapy & Oncology Advisory Committee onRadiation Oncology Practice (ESTRO-ACROP))建议，“为了视束前后“肢体”的一致性，应延伸5毫米包括视神经的起始部和视束的后部”（“for consistency,”that “the anterior and posterior ‘limbs’ should extend 5 mm to include the start of the optic nervesanteriorly and optic tracts posteriorly”）。他们还建议勾画眼球后的视神经起始部，经过前颅底和前床突下方（entering into the 4 skull anterior and inferior to the anterior linoid process）的部分。两个QUANTEC（临床中正常组织效应的量化分析quantiativeanalysis of normal tissue effects in clinic）作者和ESTRO-ACROP实践指南强调，在视神经和视交叉之间不留有间隙。视觉器官在颅骨-头侧方向（cranial-cephalad direction）上大约几毫米处，需要薄层CT和/或MRI来充分显现和便于勾画。CT有助于骨与神经及肿瘤的鉴别。冠状位图像对确定视觉器官的上/下范围特别有帮助。肿瘤毗邻或压迫视觉器官会使视觉器官的轮廓勾画困难。发表的视觉毒性剂量测量的异质性和误差的潜在来源包括对小的视觉器官体积分段的专家意见上的变化，在图像质量和扫描层厚上变化，以及高度适形技术的快速剂量衰减。4.结果数据综述作为美国医学物理学家协会(AAPM)立体定向体部放射治疗工作组(WGSBRT)的一部分，汇总已发表的报告的数据，以分析SRS/fSRS后RION的剂量学和临床预测因子。而有用不同的术语来描述多次分割SRS,在这篇文章中简称fSRS,反映出2006(在2009年重申)美国神经外科医生协会(AANS)、神经外科医生大会,美国放射肿瘤学会(ASTRO)官方声明，定义颅内放射外科治疗以5次或更少次数的分割。PubMed检索1990年至2015年6月发表的报告(检索标准详见在线附录)。研究包括对SRS/fSRS治疗后视觉端点的报告，以及关于视觉器官(也称为视神经、视交叉和/或前视路）的信息的分析，视觉器官的受照剂量必须在(如果有)发生RION的患者和(明确报告，或能够被估计的)研究人群中报告。常规分割或>5次分割的大分割立体定向放射治疗后的RION研究被忽略(除非对1-5次分割的SRS/fSRS患者的亚群进行单独分析)。报告眼睛/葡萄膜黑色素瘤治疗的视觉结果的研究被排除，因为这些患者中许多人已有视觉障碍，并且有视觉丧失的风险，但视觉丧失与视觉器官(即视网膜、泪腺、晶体)损伤无关。同样，涉及视神经的或眼眶的原发肿瘤(如视神经胶质瘤和神经鞘膜瘤)数据也被忽略。由于视神经周围肿瘤的进展性生长可导致视神经功能障碍，因此不区分肿瘤进展导致视力下降和无肿瘤进展下视力下降的研究被排除。排除缺乏提取必要数据所需细节的病例报告和眼睛系列。最大点剂量 已发表的文献的研究主要使用整个视觉器官的最大点剂量作为首选的剂量度量以评估RION风险，点剂量一般指(如由AAPM TG101报告所建议的<0.035 cc) 小体积所受剂量。因为RION可以由视神经通路上任何部分的局部损伤引起，似乎按逻辑(和简单地)应使用最大点剂量(以后文中称为“最大剂量”) 来形容。然而，最大剂量可以依赖剂量计划系统测出，更现代的剂量计划系统可以提供更详尽的剂量度量（robustmetrics）有利于未来的研究。Mayo Clinic发表SRS治疗后出现RION的最大的患者队列研究的经验报道，在研究中间有一些重叠的病人(例如，一些患者不止一次进入研究分析)。他们最近的2项研究仅限于没有接受过放射治疗的患者。对>300例没有接受过放射治疗的患者，进行SRS治疗，其中，中位视觉通路最大受照剂量一项研究为9.2Gy，另一项为10Gy。，一例患者受照最大剂量为12.8Gy后出现RION事件，提示视觉器官受照最大剂量<12Gy的RION的低风险。有3个大型(n=217,199,137例)的最新研究中，大约1%-1.5%的患者出现视觉障碍，但没有包含在这次分析中，因为它们报道未提及出现RION的患者(每个研究中n=2)视觉通路最大受照剂量。QUANTEC的文献综述发现RION的发生率，在SRS治疗的视觉结构受照最大剂量<8Gy时，可以忽略。而视觉结构受照最大剂量在12-15Gy范围内时，RION的发生率上升为10%。一些治疗中心采用最大剂量<8Gy被认为是安全的。尽管，视觉器官受照最大剂量为>14-15Gy存在风险。日本的一项研究报告5例选择后的患者视觉器官受照最大剂量14.2-15.2Gy，治疗后随访3年，没有RION发生。这些患者视觉器官体积受照10Gy、12Gy、和14Gy及以上剂量的(平均) 分别占25.5%，12.5%和5.7%。在另一项研究中，1例患者在较低的视觉器官剂量-体积受照（dose-volume exposure）下出现RION： 39.5%受照7.8 Gy， 0.93%受照14.8Gy。在2015年6月的截止日期之后发表两项对3-5次分割的fSRS的研究(两项研究中有86%-87%的患者接受5次分割) 。一项研究报道视神经/视交叉最大受照剂量从2.4至32.0 Gy；严格遵守组织耐受剂量(未注明)，没有视觉毒性的报告。在另一项研究中，143例患者（最大受照剂量2.5-34Gy）中有10例（最大受照剂量4.0-32Gy）视力减退与视神经/视交叉受照总剂量和分割剂量无显著相关性。虽然7例有RION的和3例因病情进展视力下降患者的受照最大剂量没有报道。剂量体积测量最大剂量可能不是理想的度量标准。可能在视觉器官内部和沿视觉器官通路的敏感性有一定的体积依赖和/或区域变化。由于视觉器官很小，与RION风险相关的剂量体积测量的数据是有限的。有几项研究表明，在相似的最大剂量下，出现并发症的患者的视觉通路结构受照的平均剂量同没有出现并发症的患者的视觉通路结构受照的平均剂量相比，偏大。最近Mayo Clinc对133例鞍旁肿瘤患者(即包含左右的266“侧”)进行了研究，无患者在接受SRS治疗后发生RION，注意到同侧视觉器官最大受照剂量分别超过8、10和12Gy的分别占所有侧的65%、35%和11%侧的。而受照超过这些最大剂量的“侧”，视觉器官受照>8Gy、10 Gy和12 Gy的中位数体积都很小(分别为15.8 mm3、1.6 mm3和0.1 mm3)。作者报告，在处方等剂量线“几”毫米外剂量衰减到4-6Gy。在一项研究中，47例视神经周围脑膜瘤患者中有3例在SRS治疗后出现视觉变化(包括复视)，但未归类为RION]。视觉器官最大剂量或受照大于8Gy或10Gy的体积与视觉毒性风险之间无相关性。对RION与视觉器官剂量-体积测量性的潜在相关风险的理解是目前是不完整的。5.影响结果的因素与辐射相关的视力下降是多因素的。RION可能会因合并症(如血管性病变、高血压、糖尿病)而加重，尽管目前发表的数据并不能充分说明哪些临床-病理因素可能影响风险。也可以想象，由于肿瘤微环境或解剖位置，肿瘤组织学可能影响风险；这些数据同样缺乏。虽然先前的手术切除可能带来RION，但可能手术切除和手术切除的类型是肿瘤组织学的反映。例如，大多数接受SRS/fSRS治疗的垂体腺瘤患者之前都做过蝶窦切除术(网上表1)。对于(尤其是海绵窦)脑膜瘤，手术切除比较少见，一般需要开颅。在一项对215例脑膜瘤、垂体腺瘤或颅咽管瘤患者的研究中，有无统计学意义的趋势表明，既往手术切除可能增加RION的风险(p=0.19;这4个事件均发生在141例接受过手术的患者中。另外之前的放射治疗与RION的风险显著增加(p=0.004)有关；3例RION患者之前接受了45.0-58.8 Gy的外放射放疗(其中1例之前也接受过SRS治疗，视神经受照的最大剂量为9 Gy)，另外20例患者之前接受了外放射放疗，但无后续RION的发生。随着时间的推移，改进的放射外科技术可能会降低毒性风险。例如，较旧的剂量计划软件历史上的使用，单独使用CT(相比CT与MRI共同配准下)进行剂量计划，或使用MRI进行剂量计划而不使用CT-MRI共同配准(即如Stafford等人所述，在轴位MR图像上叠加等剂量线分布)可能导致剂量测定次优（suboptimal），以及RION风险计算不准确。大多数研究描述了是否使用MRI进行剂量计划(如在线表1所述)；在较早的研究中，“如果有必要”，“一些患者”或在计划系统升级后，通常会使用MRI，但没有作为潜在混淆变量（potentially confounding variable.）进行具体分析。剂量计算中的变异(也许是不准确)和其他临床因素可能影响观察结果和风险。例如，不同剂量计划系统或同一剂量计划系统的不同版本报告的剂量可能会有所不同，可能在10%左右，这是由于剂量计算方法和栅格（grid）大小的不同。在不同的研究中，患者接受了不同的固定技术和图像引导能力的治疗(因此在“计划剂量”和“实施交付剂量”之间存在潜在的差异)。由于多数（multitude）技术变量可能影响报道的剂量，我们选择SRS/fSRS治疗年份作为技术进步的替代指标，如下所述。治疗前的视觉症状和/或神经压迫/损伤可能影响损伤的风险和报告的损伤发生率。有趣的是，动物数据表明，在给定的SRS剂量下，被球囊压缩的视神经患RION的风险更高。在一些研究中，一些患者的视觉功能在SRS/fSRS治疗后得到改善(在线表2)。大多数研究没有根据先前存在的视觉障碍情况对毒性结果进行区分。在分析这一潜在影响的一项研究中，治疗前的视觉障碍与RION的风险大小无关。6. 数学/生物模型（略）7. 特殊情况再程照射（Re-irration）:根据我们的汇总分析，在SRS/fSRS之后，既往接受过放射治疗的患者出现RION的风险较大(图1B)，粗发生率增加>10倍。然而，由于报道的事件数量少，影响RION风险的变量多，因此更准确地确定先前的放疗引起的风险增加的程度受到限制。诸如先前治疗的剂量/剂量分割情况的影响、放射治疗疗程之间的时间间隔和初次接受放射治疗时的年龄等细节尚不清楚。报道既往放射治疗后RION事件的研究并没有分别报道接受既往放射治疗组和未接受放射治疗组的范围和中位视觉器官的最大剂量。值得注意的是，之前放疗后发生的所有RION事件都发生在SRS剂量≦9 Gy之后，并且都是在1997年以后的研究中报道的。据推测，在先前的放射治疗后，很少有病人的视觉器官接受超过10Gy的SRS剂量。在再程照射中，使用SRS的分割照射可以方便地实施与单次分割相等的视觉器官受照的的最大剂量(single-fraction equivalent optic apparatus maximum doses>10 Gy，但数据少，建议谨慎。考虑到准备接受放射外科治疗的大量患者之前接受过放射治疗，这些都是重要的问题，应该在未来的研究中加以解决。手术切除:虽然在我们的分析中，既往的切除术对发生RION并不是重要的,,我们可以推测,对视觉器官的手术操作(可能导致微血管血流阻断)从而增加对RION的敏感性,与关键变量不是既往手术(是 / 否)简单的二进制变量,而是之前是否有任何手术损伤(隐匿的或有症状的)的视觉器官。其他可能的预后因素包括既往手术的次数、压迫病变的手术和切除的类型。儿科患者:由于数据不足，我们的分析没有明确指出RION在儿科人群中的风险。8.推荐剂量/体积的目标 剂量约束（Dose Limits）：(在以上讨论中)可以认识到NTCP建模中的局限性，(对大多数病人来说)，在没有接受过放射治疗的病人中，与临床上合理的RION风险相关的视觉器官最大受照剂量应限制在1次分割照射10Gy，3次分割照射20Gy，5次分割照射25Gy。这些剂量计算的约束值对应的是1%的NTCP风险(表3A和3B)，与来自AAPM TG101报告和其他报告的建议相同。AAPM TG101报告建议的最大点(定义为体积≦0.035 cc)的受照剂量1次照射<10 Gy，3次照射<17.4 Gy ，5次照射<25Gy。。对于0.2cc的阈值体积，TG101报告建议阈值剂量1次照射<8Gy ，3次照射<15.3 Gy，5次照射<23 Gy。斯坦福大学最近对262例患者进行了研究，也发现当点剂量为1次分割照射10Gy，3次分割照射20Gy，5次分割照射25Gy，视觉器官的毒性风险小于1%。这项研究是对我们的风险估计的一个独立的确认，因为在我们进行分析时，原稿还没有发表，所以它没有被纳入我们的模型。对于以前接受过放射治疗的患者，作者的数据太局限难以对NTCP风险建模分析，因此作者无法给出剂量建议。在既往接受过放射治疗后出现RION风险的很可能是受既往放射治疗剂量和分割次数的影响，也受与放射治疗之间时间间隔的影响。这篇综述中指出，不考虑这些因素，在既往放射治疗后，所有发生RION的所接受的SRS治疗时的最大受照剂量<9Gy，RION的风险大约增加了10倍。虽然不考虑剂量-时间因素，既往接受过放射治疗的病人，在接受1次分割照射<10Gy，3次分割照射<20Gy，5次分割照射<25Gy的放射外科治疗后，RION风险>10%是可以预见的.。临床医生考虑应用SRS/fSRS对视神经周围肿瘤再程照射时，应恰当地征得病人同意接受相关增加的风险。在进行视神经周围病变的治疗时，对靶区不进行治疗或不充分治疗的风险要与发生RION的风险相权衡(虽然RION风险可以忽略不计，但是在视神经受照治疗剂量后，风险不会为零。）对于良性病变，应尽量减少NTCP风险。在某些情况下(如肿瘤压迫或包裹视觉通路)，按常规外放射治疗可能是在尽量减少受照会潜在发生放射损伤的剂量下，治疗剂量达到最大化的最佳途径。9.未来的研究考虑到在1次分割照射中应约束视觉器官的受照剂量<8-12Gy的历史性依据，放射肿瘤学者不愿意提高剂量超出上述水平，不太可能从SRS治疗中开展未来更好地理解RION风险的前瞻性研究。需要从那些较早开展分割放射外科治疗fSRS的中心获取更多的长期数据资料，因为这种方法对接近视觉器官的肿瘤的治疗是安全可行的。既往手术和放射治疗对RION风险的影响需要更好的归纳，尤其是关于手术对神经的操作，既往放射治疗的剂量，以及先前的治疗和SRS/FSRS之间时间间隔。人们对剂量照射后会造成RION发病的时间间隔也所知甚少。虽然幸运的是，RION并不常见。有限发生的并发症的数量让精确地建模分析剂量效应关系难以进行。美国放射肿瘤学会（AmericanSociety for Radiation Oncology）和美国神经外科医师协会（American Association of Neurological Surgeons）进行SRS注册研究可以促进开展相关研究。10.报告标准迄今为止，所有RION的数据都来自描述视觉器官受照最大剂量的研究。值得注意的是，这些最大剂量是根据计算的辐射计划得出的。撇开上述剂量测量的不确定性不谈，一个陡峭的剂量梯度加上位置不确定性(即与图像层厚和体素大小、图像配配、患者摆位、等中心点精度相关的不确定性)，尽管在立体定向放射中很小，但可能会低估导致毒性的最大剂量。换句话说，RION风险可能反映了计算出的最大剂量与可能出现的在一个方向上的位置错误导致高于计算出的最大剂量。也可能出现相反的情况(即位置误差导致的最大正常组织剂量低于辐射计划所建议的剂量)。一般来说，摆位的不确定度在1+ mm的数量级上，在高剂量梯度区域，这可能会造成实施照射最大剂量中有几个Gy的差异。勾画视觉器官-计划的危及器官体积(PRV，例如体积扩展到1- 2mm)可能更好地反映神经占据的“潜在三维空间”。这种扩大体积的剂量特征(任何分析报告都未考虑)可能是未来剂量-体积结果研究中值得考虑的问题。很可能，一些医生在勾画视觉器官时上过于慷慨（overly generous），以尽量减少RION的可能性。无论视觉器官所避让的结构是如何定义的，精确和可再现的勾画都是至关重要的(如第3节所述)。值得注意的是，计算的“点剂量”代表的是一个体积的受照剂量，而不是一个没有大小的数学点。点剂量会受到以下因素的影响:(1)生成剂量体积直方图的算法所使用的栅格大小，(2)所使用的离散点体积(体素或小体积)。AAPM TG101推荐的点体积为0.035 cc，体积相当于一个约3.3 mm立方体或约4 mm直径的球体(尽管这个体积的剂量将是形状复杂的);也许对于像视觉器官这样的小结构，小体积的剂量也应该考虑。有症状的患者(SRS/fSRS之前)应进行基线视野测试和视力评估。对于出现新的或恶化的视觉症状的患者应进行类似的检测，RION应使用标准化的毒性标准进行评分。CTCAE版本4量化了视力下降，但没有具体解决视野缺陷。相反，虽然有一个独立的“视力”RTOG / EORTC Lent SOMA客观评分量表(表1未显示),客观的“视神经”RTOG / EORTC Lent SOMA量表可解释视野缺陷,而非视力。因此,我们建议RION患者按2个单独的量表进行评分:或是(1)CTCAE版本4和RTOG / EORTCLent SOMA量表,或(2)RTOG / EORTC LENT SOMA“视神经”和“视力”量表。虽然对毒性双重评分可能很麻烦，因为临床毒性不是很常见，这是一种不需要太多努力的合理方法。标准的SRS报告是必需的，据说即将会出台。理想情况下，应该报告所有患者每个治疗的细节，无论他们是否发生毒性，这样就会知道所有患者的共同特征（denominator）。关于RION报告，我们建议记录和报告以下信息:●既往放射治疗的细节 ○视觉器官受照剂量； ○放射治疗分割次数； ○ 与SRS/fSRS前的治疗所间隔的时间。 ●既往每次手术的细节 ○手术方式 ○ 与SRS/fSRS前的手术所间隔的时间 ●肿瘤/靶区的细节 ○肿瘤类型/组织学类型； ○肿瘤是否接触或压迫视觉器官。 ●基线视觉功能 ○视力； ○视野缺损。 ●描述视觉器官的勾画 ○ MRI扫描序列； ○ CT和磁共振成像扫描层厚； ○使用CT-MRI共同配准(是非常重要的因素，因为切除术后改变会影响正常的解剖结构)。 ○以视交叉为原点测量视束的长度； ○ (如过存在)PRV边缘扩展 ○视觉器官的体积 ●对视觉通路的各个部分加以描述 ○即，是对整个视觉通路加以勾画还是将视神经、视交叉和视束分别勾画，(用什么标准来勾画这些部分)?作者建议用第三节中所述的ESTRO-ACROP共识指南中的方法进行描述。 ●治疗计划参数* ○剂量计划软件(含版本) ○剂量计算算法 ○剂量计算栅格(Grid size)大小 ●治疗方法的设置和摆位验证 ○治疗过程中不确定性的系统评估 ●视觉器官剂量学分析（dose metrics）和/或剂量体积直方图*（dose-volume histogram） ○最大点剂量 ■“点体积”(AAPM TG101建议为0.035cc3) ○“小体积”(即0.2 cc)最大剂量 ○平均剂量 ●随访持续时间和频率 ●肿瘤的控制 ●放射治疗后的视觉评估 ○(从SRS/fSRS时的)评估时间； ○视觉的主观评分(即：按癌症治疗的调查问卷（Functional Assessmentof Cancer Therapy questionnaires）进行功能评估； ○视力； ○视野测试。 ●RION毒性等级 ○ CTC-AE版本4； ○RTOG LENT SOMA； ○(从SRS/fSRS治疗始的)RION起病时间。 *视觉器官受照的剂量梯度可能与RION风险相关，虽然很难用一致的方式加以描述。例如，靶区处方剂量相对应的(伽玛刀治疗时常用)50%等剂量线与(直线加速器常用)80%等剂量线可能导致邻近的正常组织受照不同的剂量梯度。 |
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