高尿酸血症和痛风会让肾受伤？医生告诉您如何降尿酸护肾

我们都知道，由嘌呤代谢而来的尿酸大多数是通过肾脏排泄出来。但是，如果体内尿酸蓄积过多，尿酸盐在血液中的饱和度超过420μmol/L，尿酸盐将析出结晶，沉积在肾小管-间质部位，导致慢性间质性肾炎，也可以沉积在肾盂、肾盏、输尿管内，形成尿酸盐结石，阻塞尿路。

肾脏尤其是肾间质长期处于慢性炎症的骚扰中，肾脏的功能日积月累就会受到影响，可能出现夜尿多、排尿不畅、蛋白尿等情况，伴随而来的尿酸排泄能力也就进一步下降，尿酸水平进一步升高，肾功能加倍受损，于是恶性循环就开始了。

那么，高尿酸血症及痛风对肾脏造成损害的原因也就是说痛风性肾损伤的发病机制是什么呢？今天我就来详细讲讲。

尿酸高对肾造成的损害

肾脏对尿酸的排泄作用

我们的身体，每天排泄约700mg的尿酸，其中约有500mg的尿酸会通过肾脏随着尿液一起排出，另外也会有少量的尿液随着汗液排出。为了保证体内存在一定量的尿酸，必须保持其产生与排泄的平衡。而且因为尿酸很难溶于水和体液，所以不容易与尿液一起排出。对于我们来说，生成尿液的肾脏原本处理尿酸的能力就很低，所以尿酸经过肾脏排出体外的量有限。

人体尿酸池的工作原理

肾脏处理尿酸能力低并不全是坏事。因为如果尿液中尿酸含量过高，也会成为一个大问题。因为尿酸很难溶于水，所以随着尿液排泄且无法溶于尿液的尿酸，就容易形成结晶或结石。如果肾脏处理尿酸的能力提高，尿液的尿酸浓度就会增加，作为尿液通道的输尿管和膀胱就有可能出现结石。所以，为了避免这种风险，肾脏不断抑制自己处理尿酸的能力。

让我们来了解一下我们的肾脏吧。在人体所有内脏器官中，肾脏是最“任劳任怨”也是最“无怨无悔”的“好员工”。肾脏是一个稍大于自己握紧的拳头的扁豆状脏器，位于腹膜后脊柱两旁的浅窝中，左右各一个。肾脏最重要的功能就是通过形成、排泄尿液来净化血液，保持体液的平衡。血液中好与不好的物质，比如氨基酸、蛋白质、有用的电解质与水分就要通过肾脏的重吸收，尿酸、毒素就要通过肾脏的滤过。

肾脏结构图

从心脏输出的血液进入肾脏后，首先会经过肾小球，过滤代谢废物和有害有无。在这个阶段形成的尿液就被称为原尿。肾小球每天可以生成150~200L原尿，而实际每天排出的尿量只有1.5L左右。这是因为原尿并不一定会以尿液的形式排出体外。肾小球的滤过作用产生的原尿进入肾小管后，必要成分会被吸收回血管内，这样，净化过的血液就会再次回到心脏，并且由心脏输送到全身。这就是肾脏净化血液的过程，而尿酸也会在这个过程中被排出体外。

肾脏处理尿酸能力较低的原因

肾脏在排泄尿酸的过程中，包括一系列的滤过、重吸收、分泌等复杂的生化过程。主要是：

• ①肾小球的滤过：除小部分与蛋白相结合的尿酸外，其余的尿酸几乎可以完全自由滤过肾小球；
• ②近端肾小管重吸收：肾小球滤过的尿酸98%以上被近端肾小管分泌前重吸收，当脱水、尿崩症等导致肾脏血流量减少时尿酸重吸收增多，而甲状腺功能减退症等疾病出现，肾血流量增多，尿酸重吸收减少，但分泌也同时减少。
• ③尖端肾小管远端部分的分泌：被重吸收的大约占滤过量50%以上的尿酸被肾小管分泌到尿液中，而且分泌的尿酸占尿中排出尿酸的绝大部分，酮酸、乳酸等有机酸也在近端肾小管远端部分分泌，因为当其体内浓度升高时，可以抑制尿酸的排泌。
• ④肾小管分泌后重吸收：被分泌后的占滤过量40%~45%的尿酸可以被重吸收，也就是说，最后排出的尿酸只占总滤过量的6%~10%。

肾脏排泄尿酸的模式

我们可以看到，在尿酸的排泄过程中，肾脏发挥着最重要的作用。如果因为某种原因，肾脏排泄尿酸的能力下降，尿酸就会堆积在体内，扩大原本只有1200mg容量的尿酸池，导致尿酸值升高，同时让肾脏再次受到损害。

尿酸上升，肾脏的排泄能力必然受损

肾脏受损的发病机制

通常而言，高尿酸血症和痛风是肾脏损害的基础之一，可以通过破坏肾脏自我调节机制导致高血压、蛋白尿，从而加重肾损伤。而尿酸只要浓度升高，就可以通过直接或间接的作用导致肾损伤。目前已经明确的高尿酸引起的痛风性肾病的机制包括肾素-血管紧张素系统及环氧酶2系统的激活、内皮细胞功能异常以及炎症因子的损害等。

尿酸值升高会降低肾功能

• 尿酸盐结晶的直接作用：在肾小球滤过液、肾间质和血液中，尿酸以尿酸盐离子的形式存在；在远端肾小管中，因为pH值低，尿酸为非理解形式，当血尿酸升高、尿液浓缩、pH值降低，那么无定形尿酸结晶就可以沉积并且阻塞肾小管远端部分和集合管管腔；逆流倍增及皮髓质间尿酸盐梯度让尿酸形成尿酸盐结晶，沉积在肾间质，引起炎症和血管损伤，可以发展为间质性肾炎、肾内阻塞、输尿管阻塞、肾积水、局部损伤、继发感染、纤维增生、肾硬化等，甚至出现肾衰竭和尿毒症。

人体尿酸代谢

• 高尿酸血症对内皮细胞功能的影响：高尿酸血症通过降低致密斑一氧化氮合酶（NOS1）的表达，减少NO的合成；尿酸作为体内含量最丰富的抗氧化剂，直接与NO产生迅速不可逆反应，导致NO大量消耗，从而导致内皮细胞功能异常，血管舒张作用减弱，引起高血压和血管病变，进一步造成肾损伤。同样作为抗氧化剂的尿酸，代谢过程中伴随氧自由基的形成，高尿酸的状态下，可以损伤内皮细胞，抑制NO诱导的血管扩张。另外，血尿酸水平升高让尿酸结晶容易析出并沉积在肾脏血管壁上，直接损伤血管内膜。
• 炎症因子的损害：尿酸盐结晶可以刺激巨噬细胞直接或间接产生金属蛋白酶，同时尿路结晶接到的炎症反应可以涉及信号传导通路激活Srs家族酪氨酸激酶等，尿酸盐结晶还可以产生独立促炎效应，进而引发炎症和组织损伤。尿酸盐结晶活化白细胞后，可以通过Toll样受体激活白细胞介素-1，产生炎症反应，致使组织损伤。哪怕是可溶性尿酸，只要浓度超标，也可以促炎症反应。这些炎症反应都可以造成肾损伤。

痛风导致的肾病理学改变

• COX-2系统及RAs的激活：高尿酸激活细胞肾素，血尿酸水平与血浆肾素活性有关已经被证实。高尿酸激活RAs，导致系统性高血压以及肾小球内高灌注、高压力、肾纤维化的发生，最终导致肾损伤。同时血管紧张素Ⅱ可以通过丝裂素活化蛋白激酶信号转导通路，调节COX-2表达和前列腺素的产生，进而通过血栓素A2引起肾脏部位血管平滑肌细胞的增殖、肥大和管壁炎性细胞浸润。
• 诱导肾小球产生严重的血管病变：高尿酸血症导致肾损伤，其主要表现有入球动脉病变、肾皮质血管收缩、肾小球内高压、轻度肾小管间质纤维化和肾小球肥大，最终出现肾小球硬化及蛋白尿。肾的这些改变与肾小球静水压力增高有关，因为血管壁增厚、管腔狭窄，导致肾血流灌注不足，改变入球小动脉自身调节的能力，因此也就导致持续肾小球内高压。

此外，肾脏受损的机制还包括引发代谢综合征，高尿酸血症与以肥胖、糖脂代谢紊乱和高血压为主要表现的代谢综合征关系密切，代谢综合总均在一定程度上引起肾脏对钠的重吸收，肾小球出现高滤过，导致肾损伤和肾损害。尿酸盐转运蛋白、铅暴露以及遗传因素，都能导致痛风性肾病的出现。

总而言之，痛风性肾病的机制早期是机械性损伤，也就是高尿酸血症及痛风导致集合管肾间质尿酸盐结晶的形成；晚期有免疫机制参与，也就是简直尿酸盐结晶刺激，局部引起化学炎症及免疫反应，又可以有结石的梗阻。如果不加以控制，两者最终导致肾纤维化和肾衰竭。

悄无声息的杀手——痛风肾

如何保护好你的肾脏

根据统计，大约有1/3的痛风患者有肾尿酸结石，肾脏几乎都有不同程度的病理改变，但有临床表现的仅占10%~20%。而一项前瞻性研究发现，血尿酸8.5mg/dl者肾衰竭风险较血尿酸5.0~6.4mg/dl者增加了8倍；长期随访研究进一步证实，血尿酸每升高1mg/dl，肾脏病风险增加7.1%，肾功能恶化风险增加14%。

尽管长期高尿酸血症或痛风状态下，肾脏的病变并没有太多的临床表现，但事实上在“隐秘的角落”里，“危机”正在悄悄酝酿。等到发现有蛋白尿或者血尿，查到肾功能有明显下降时，病情就会急剧恶化。如果进一步发展，尿毒症为期不远，就需要靠透析来维持，甚至生命也受到威胁。

痛风性肾病的临床分类主要包括：

• 慢性尿酸性肾病：也就是痛风性间质性肾炎，长期高尿酸血症中有20%有临床症状；痛风患者中有10%~20%有临床肾病表现。一般出现腰痛及水肿、高血压、轻度蛋白尿、酸性尿及血尿、尿频、尿急、尿痛等症状就要注意。慢性尿酸性肾病的严重程度与高尿酸血症的持续时间和幅度有关。过量的尿酸盐沉积在肾脏的远端集合管和肾间质，可以导致肾间质纤维化、肾动脉硬化、动脉壁增厚等。

肾小管内羽毛状、针样结晶，周围可见炎症和巨细胞反应

• 急性尿酸性肾病：肾小管尿酸沉积、急性肾衰竭等，主要由短时间内大量尿酸结晶堆积在肾集合管、肾盂和输尿管所致。由于尿液中尿酸浓度骤然增高形成过饱和状态。显微镜下可以见到管腔内尿酸结晶沉积，形成晶体或呈雪泥样沉积物。可以阻塞肾小管，近端肾小管扩张，但肾小球结构正常。这些沉积物可以导致梗阻及急性肾衰竭。

痛风性肾病：非特异性血管硬化、间质性纤维化和肾小管萎缩

• 痛风性肾石病：我国尿酸性肾结石占泌尿系结石发病率的8%~10%，约有25%的痛风患者有泌尿系统结石，其中约80%属于尿酸性肾结石，剩下的是尿酸性和草酸钙的混合型或单纯草酸盐或磷酸盐结石。肾结石的表现为肾区或上腹部脚痛或钝痛，通常是阵发性或持续性，肾结石疼痛时长伴肉眼血尿或镜下血尿，尿酸性肾石病患者尿内可以排出小结石，部分肾石病患者可以表现出发热、寒战、膀胱刺激等尿路感染的症状。尿酸结石在泌尿系管腔内堵塞可以引起梗阻。

肾小管内羽毛状、针样结晶痛风石，周围可见炎症和巨细胞反应以及慢性炎症和间质性纤维化

同时，在肾功能极端低下的状态下，本应该在尿中排泄的物质都会沉积在体内，给全身脏器带来各种损害。

所以，痛风患者尤其是病程较长的患者，就必须要有预防痛风性肾损害的意识，积极采取有效措施保护肾脏。长期服用利尿剂、阿司匹林、青霉素、抗结核等药物者，要定期检测血尿酸，因为这些药物都可能抑制肾小管排泄尿酸。血尿酸升高不但可以引起痛风发作和肾脏病变，还能导致出现其他伴发疾病。所以，既要预防高尿酸血症引起的肾功能障碍，积极控制血尿酸水平，又要预防肾功能不全的高尿酸血症和痛风，具体方法主要有：

• 控制高尿酸血症：痛风患者提倡达标治疗。持续达标治疗是痛风患者最佳预后的关键，并推荐痛风患者的目标血尿酸水平应<360μmol/L（6 mg/dl）。严重痛风患者，如有痛风石或痛风频繁急性发作，目标血尿酸水平应<300μmol（<5 mg/dl）。

高尿酸血症的降尿酸目标

• 对于降尿酸药物谨慎使用：别嘌醇、非布司他等药物进行降尿酸治疗有助于延缓慢性肾脏病（CKD）进展，特别是肾小球滤过率的改善。痛风合并肾脏病的患者行降尿酸治疗时应注意以下两点：（1）CKD 3期以上（估算肾小球滤过率<60 ml·min-1·1.73 m-2）伴血尿酸≥540 μmol/L（9 mg/dl）或存在泌尿系结石，是降尿酸治疗的指征之一；（2）CKD 3期以上者，推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌醇或非布司他），不推荐促尿酸排泄药物（如丙磺舒）。

肾脏受损降尿酸药物使用

• 碱化尿液：尿酸在碱性环境中可以转化为溶解度更高的尿酸盐，有利于尿酸的溶解及从尿液排泄，减少尿酸沉积造成的肾损害。但尿pH值高于7.0，尿液过度碱化，反而容易形成草酸钙或其他类型肾结石，或者尿酸结石表明形成磷酸盐外壳。因此降尿酸治疗的痛风应该碱化尿液，尤其是开始用促尿酸排泄药物期间，但碱化尿液应适度，pH值维持在6.2~6.9之间。

碱化尿液药物适应症与注意事项

• 积极防治泌尿系统感染：泌尿系统感染一般使用抗生素来治疗泌尿系感染。医生可能会建议你多喝水然后多排尿使细菌排出。肾脏感染一般也可以口服抗生素治疗。但是严重的肾脏感染可能需要住院治疗，包括一系列的静脉注射抗生素。防治泌尿系统感染和结石的形成，最简单的方式还是多喝水，每天保证2000ml的尿量，每天分次饮水总量达到2500ml左右，还要注意饮料不能代替水。

尿路感染的治疗药物

除此之外，保护肾脏还包括高血压患者应将血压控制在正常水平，避免有损肾脏的药物及造影剂，遵守痛风患者的膳食原则，随诊时监测肾功能指标等。积极有效的降尿酸治疗，是痛风及高尿酸血症患者保护肾脏的主要措施。