男性，呕血1周，请诊断！

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【所属科室】消化科

【基本资料】男，45岁

【主诉】呕血1周

【现病史】患者1周前无明显诱因出现呕血，量约1000ml，色鲜艳，伴胃内容物，不伴咳嗽、发热，无反酸、腹痛、腹胀、消瘦等不适。就诊于当地医院，给予止血药物及输血200ml,后症状好转。

【影像图片】

【讨论问题】诊断？鉴别诊断？

                              【医学影像APP用户讨论】

评论：平扫胃腔内见阳性造影剂充盈，胃底部胃壁局限性增厚，向胃腔内突出，胃腔侧不规则，表面可见龛影形成。增强扫描病灶及相邻胃壁突入胃腔内，表面似见粘膜线强化，病灶内部呈不均匀强化。

【结果】

病理诊断：（胃）胃肠道间质瘤（GIST），肿物位于黏膜下层，大小5x4x3cm，梭形细胞型，可见坏死，符合高危险度。

【病例小结】

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)，是消化道最常见的原发性间叶源性肿瘤，曾被认为是平滑肌和神经源性肿瘤。根据近年免疫组织化学和电镜研究表明，肿瘤由不同数量的梭形和上皮样细胞组成。

GIST可发生于各年龄段，多见于50岁以上中老年人，男女发病率相近。临床表现缺乏特异性，症状不明显或为不明原因的腹部不适、隐痛及包块，亦可发生肿瘤引起的消化道出血或贫血。GIST可发生在从食管至直肠的消化道的任何部位，其中60％～70％发生在胃，20％～30％发生在小肠。发生在胃肠道外(如网膜、肠系膜、腹膜后)者称为胃肠道外间质瘤(extra-gastrointestinal stromal tumor，EGIST)。

GIST应视为具有恶性潜能的肿瘤，肿瘤危险程度与肿瘤大小和核分裂数显著相关。有无转移、是否浸润周围组织是判断良恶性的重要指标。恶性者多为血行转移，淋巴转移极少。

根据瘤体与肠道壁的关系可分为4型。(1)黏膜下型：肿瘤从黏膜下向腔内生长突出，与管壁基底有蒂相连；(2)浆膜下型，肿瘤从浆膜下向腔外生长突出；③ 壁间型：肿瘤向腔内外生长突出，大部分以外生性生长为主；④ 胃肠道外型：肿瘤源于胃肠道外的腹腔其他部位。

CT影像表现：肿瘤可发生于胃的各个部位，但以胃体部大弯侧最多，其次胃窦部。肿瘤呈软组织密度，圆形或类圆形，少数呈不规则或分叶状，向腔内、腔外或同时向腔内外突出生长。良性者，肿块直径多小于5cm，密度均匀，与周围结构界限清楚，偶可见小点状钙化；恶性者，直径多大于5cm，形态欠规则，可呈分叶状，密度多不均匀，可出现坏死、囊变及陈旧出血形成的低密度灶，中心多见，与周围结构分界欠清楚，有时可见邻近结构受侵及肝等实质脏器转移表现。如有溃疡及窦道形成，可见胃内对比剂进入肿块内。增强扫描多呈中等或明显强化，有坏死囊变者肿瘤周边实体部分强化明显，有时可见索条状细小血管影。肿块表面有时可见强化明显、完整的黏膜面。

鉴别诊断：

消化道其他间叶性肿瘤：如真性平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤等，上述病变影像学表现与胃间质瘤可相似，但发生率却较低，病理免疫组织化学检查明显不同。

上皮性恶性肿瘤：如胃癌、小肠腺癌、小肠类癌等，CT表现为胃肠管壁弥漫增厚、僵硬及龛影，易导致管腔环形狭窄及梗阻，局部淋巴结转移常见。

淋巴瘤：小肠淋巴瘤CT可见特征性“夹心面包”征，常表现为节段性肠壁显著增厚或肠腔异常扩张，无明显狭窄，常有腹腔、腹膜后淋巴结增大，可提示诊断。

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