刘渡舟教授治疗肝炎胁痛十法
接上文： 刘渡舟论治肝炎（上）：解肝郁、清热、利湿、理脾、软坚！
6、辛开苦降，活血消癥法
若肝硬化后期，湿热伤肝，血瘀成癥者，临床症见：胁下痞块，坚硬不移，胀痛不舒，腹胀，纳差，四肢浮肿，低蛋白血症，小便短赤，大便溏泄，舌淡暗苔白腻，脉弦细或濡数。治以辛开苦降，活血消癥，方用加味痞气丸。 药物组成：川厚朴60g，黄连60g，干姜60g，茵陈60g，茯苓90g，猪苓60g，泽泻60g，党参60g，苍术60g，丹参60g，砂仁30g，黄芪60g，三棱60g，莪术60g，鳖甲90g，青矾60g，卷柏60g，青皮60g，陈皮60g，神曲60g。诸药合用，共为研末，泛为水丸，每日早中晚各服9g。 方中用党参、黄芪、茯苓、白术、苍术以健脾燥湿茵陈、茯苓、泽泻以利水除湿；黄连、干姜辛开苦降，消痞除满；青陈皮、砂仁、厚朴、神曲以理气导滞；鳖甲入络搜邪，青矾燥湿消肿，卷柏和丹参凉血活血，三棱、莪术消积化癥。本方药性平和，辛开苦降，能够助脾胃升降，调和寒热，益气活血，消除癥积，对于肝硬化的患者，可以用此丸剂常服，慢慢收效。
7、活血消癥，寒热同调法
盖肝从左而升，肺从右而降，若邪聚肝络，气血凝滞，是以左胁下板滞，积块不移，疼痛不舒，即为脾肿大，此皆气结血瘀所致。本型临床表现：左胁下板滞不舒，纳食不馨，食后腹胀，舌质淡，苔白腻，脉濡或涩。 因本证寒热错杂，正虚邪实，兼有瘀血内阻，根据《素问·至真要大论》：“坚者削之，客者除之，结者散之，留者攻之”之旨，故投以鳖甲煎丸，行瘀化痰，扶正消癥，以冀缓消其坚。 本方扶正之中，寓辛苦通降，咸走血络法。方中鳖甲为君，主癥瘕寒热，专入肝经血分，引四虫入脏络。四虫者，蟄虫、蜣螂、鼠妇、蜂房，取其迅速飞走入络，以松透病根，即行络中之气，又化络中之血。辅以桃仁、丹皮、紫葳破满行血，以葶苈、石苇、瞿麦行气渗湿。尤妙在以小柴胡汤合桂枝汤去姜枣，既调营卫，又和解少阳，大承气汤去枳实，驱胃腑之热结，三阳同治，佐以人参、干姜、阿胶补益气血以养正，因而用治癥瘕疟母，肝脾肿大而见上证者，均有较好效果。本方与前述加味痞气丸在证候上略有不同，但都是丸剂，皆图缓效。
8、清肝温脾法
若肝炎病情日久，出现阴证机转，少阳气郁，经脉不利，而又脾寒土湿，不灌四旁，导致肝热脾寒，胁痛遂作，这种胁痛对理气活血止痛诸药往往无效可言。 本型临床表现为：胁痛连及背后，口苦心烦，有时手指发麻，腹部胀满，傍晚尤甚，小便不利，大便溏泄，日2~3次，舌苔白黄，脉弦紧。本证上有热，下有寒，若清上热，则脾胃不能承受；温下寒，又助肝胆之热，治疗颇为棘手，柴胡桂枝干姜汤用之恰当。 本方原治：“少阳疏泄失司，兼三焦气化不利”之证，但刘老认为，此方治疗少阳兼太阴脾虚之证最为合适，即肝胆湿热，脾胃有寒。临证时只要抓住口苦胁痛，腹部胀满，大便溏泄的特点，就可以放胆使用，效果很好。方中用柴胡、黄芩疏利肝胆，清少阳之热，用桂枝、干姜、甘草三味药温补脾阳，天花粉生津止渴，牡蛎软坚散结。其实小柴胡汤方后—胁下痞硬，去大枣加牡蛎之加减法，与本方不谋而合。 刘老认为：本方有小柴胡汤与理中汤合方之义，而与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚寒。仲景为少阳病机横逆脾胃时，而分寒热两途，与虚实两治之法，体现了“一分为二”的精神。
9、养阴柔肝法
若肝炎气郁日久化火，灼伤肝之阴血，或劳欲过度，肾精亏损，精不化血，水不养木而致肝阴不足，令肝脉失养，不荣而痛。症见：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。刘老治宜养阴柔肝，方用一贯煎加味。
组成：沙参12g，麦冬12g，当归12g，生地30g，枸杞6g，川楝子10g，柴胡6g，白芍10g。方中以生地滋养阴血，沙参、麦冬养胃生津，枸杞补肾，白芍护肝，三脏同补之中，妙用川楝子调肝木之横逆，柴胡疏肝气，当归养肝血，从而使肝体得养，肝用能舒，阴阳体用得以平衡。盖阴虚肝郁，阴虚是本，气滞是标，肝气之所以滞，乃液之不能充，肝阴愈虚，肝气则愈滞，因“血即从气，其体静而不动”多一分阴虚，便增加一分气滞，因此滋阴治其本，理气治其标，标本兼顾。此时若徒用香燥，更灼阴血，徒于养阴，肝气愈横而逆，必须“疏肝”“柔肝”相结合，柔肝重在滋养肾阴，水足则木柔，疏肝只能暂用，中病即止。
若肝脏本身阴虚而气滞，表现为肋下疼痛固定不移，咳痰不爽，纳差食减，五心烦热，舌紫，胁弦长，可用滋阴调气通络法，选方用《重订通俗伤寒论》新加酒沥汤：当归，生地，白芍，柴胡，甘草，陈皮，薄荷，竹沥，陈绍酒。
该方用四物汤去川芎以养阴活血，四逆散去枳壳宣展气机，陈皮和胃，薄荷解郁，妙用竹沥、陈绍酒辛散通络，从而滋阴与调气并行不悖。 若肝血不足，阴虚则内热，水亏则火旺，脉络不和，则发胁痛。症见胁痛气胀，低热起伏，呕吐酸水，舌红绛苔薄黄，脉弦细数。治宜滋补肝肾，佐以清肝，方用滋水清肝饮。 组成：熟地12g，山萸肉10g，山药12g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，柴胡6g，白芍10g，山栀子8g，酸枣仁10g。本方由六味地黄汤加白芍、柴胡、山栀、枣仁而成，六味地黄汤原载《小儿药证直诀》，专为真阴亏损，虚火上炎者设。今阴虚生内热，血虚则肝燥而不柔，故加入白芍、酸枣仁护阴安魂，栀子清三焦游热，柴胡疏利肝气，从而肝肾同治，共奏其功。
10、温肝益气法
大凡医之论治肝病，多重视其邪气有余，而忽视其正气不足，尤对肝阳虚衰之证，论之更少。临床上，或由于素体虚寒，或因治疗损伤肝脾之阳，或病久阴损及阳等种种原因，出现肝阳虚衰的证候并非少见。因肝内寄相火，寓一阳生化之气；肝肾同源，而肾中真阳亦与肝关系密切。故一旦肝气不足，则机体生化之功能减弱，犹晨曦无光，必然寒气四起，《圣惠方》所谓“肝虚则生寒”其理大抵如此。 若肝阳不足，疏泄不及，气郁不伸，则胁肋胀痛。临床症见：胸胁满闷疼痛，精神悒悒不乐，头痛目眩，懒言善太息，神疲气短，肢冷便溏，小腹冷痛，舌淡，脉虚弦。治宜温肝益气，方用桂枝加桂汤。 组成：桂枝15g，白芍12g，炙甘草10g，生姜10g，大枣10g。本方原为仲景治疗寒气上冲之奔豚证而设，因其病机属阳虚阴乘，恰与肝阳虚衰的病机证候互相吻合，刘老用“异病同治”之法进行很有见解的治疗。方中重用桂枝温疏肝木，又能下气降浊；白芍柔肝养血，于阴中和阳，二药相配，能调和肝脏营卫气血，生姜暖肝和胃降逆。若气虚甚，可加黄芪、党参；肝之阴阳两虚，可加肉苁蓉、仙灵脾、鹿角胶、菟丝子、枸杞等酸甘滋阴温阳之品。还可适当配伍厚朴、砂仁以畅气机，使温中有补，补中有通，则尽善尽美。
11、病案举例
李某，男，35岁。患慢性肝炎已有两载，肝脾肿大且痛，胃脘发胀，嗳气后稍觉舒适，口干咽燥，饮食日渐减少。自述服中药二百余剂，迄无功效，索视其方，厚约一寸，用药皆香燥理气一辙。其脉左弦细，右弦滑，舌光红无苔。 证候分析：服药二百余剂不为不多，然无效者，此肝胃不和有阴虚之证。何以知之？舌红而光，脉又弦细，口咽又干，阴虚乏液昭然若揭。且新病在经，久病入络，故见肝脾肿大而疼痛。 治法：软坚活络，柔肝滋胃。方药：柴胡5g，川楝子10g，鳖甲20g，生牡蛎15g，红花6g，茜草10g，麦冬12g，玉竹12g，生地15g，丹皮9g，白芍9g， 土元6g。
此方加减进退，服至30余剂，胃开能食，腹胀与痛皆除，面色转红润，逐渐康复。
按语：本案病证属中医“癥积”范畴《难经·五十六难》曰：“肝之积名曰肥气，在右胁下如覆杯，有头足……脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘”所谓“肥气”、“痞气”，即肝脾肿大之证。综观本案脉证，其肝脾之积为阴虚内热，气血凝滞所致。治当滋阴软坚，活血化瘀，柔肝养胃。所用药物为刘老自拟方“柴胡鳖甲汤”方用柴胡、川楝子疏肝理气；鳖甲、牡蛎软坚散结；麦冬、玉竹、生地滋养肝胃之阴；丹皮、白芍凉肝柔肝；红花、茜草、土元活血化瘀。据刘老经验体会，本方治疗慢性肝炎晚期，出现白/球蛋白倒置，或乙型肝炎“澳抗”阳性者，或亚急性肝坏死而出现上述脉证者，多有较好功效。
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