【以案说医】邓铁涛辨治糖尿病医案一则

▲邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像 陈安琳）

每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

彭某，男，时年65岁，2003年5月6日入院。

【发病过程】

患者因“双足红肿溃烂一周余”入院。由于患者有糖尿病史10余年，一周多前无明显诱因下出现双足水泡，患者自行用针挑破后，逐渐出现双足部红肿溃烂，后又出现纳呆、呕恶，遂由家人送至我院就医，并收住入院。

入院时见：患者神疲乏力，面色㿠白，消瘦，视朦，口干，胃纳差，四肢麻木，双足皮肤红肿溃烂，夜寐差，二便调。

体查：双足背、足趾间及双足外侧赤白肉际处可见多处红肿溃疡，伴脓液渗出，足趾间尤甚，趾间隙消失，足底部2/3皮肤呈现焦黑色，足背动脉尚可触及搏动，双下肢皮肤见散在多处色素沉着。舌淡黯嫩红，苔白，脉沉细。

入院诊断：

中医诊断：消渴，证属气阴两虚，湿浊内停；

西医诊断：2型糖尿病，糖尿病合并肢端溃疡。

入院时血糖为22.25mmol/L，酮体4.8mmol/L，TC0222.3mmol/L，白蛋白28.5g/L，血象增高。治疗上在降血糖、降酮体、抗感染及营养支持等综合疗法的基础上，中药以生脉散合四妙散加减，足部护理以呋喃西林外洗，并予川芎嗪、654-2、庆大霉素及胰岛素混合湿敷。外科会诊建议转科治疗，必要时截肢。

患者不愿转科，故请邓老会诊。2003年5月9日邓铁涛教授应邀会诊。

【首诊证候】

首诊时见：患者神疲乏力，面色恍白，消瘦，视朦，四肢麻木，稍口干，胃纳尚可，双足皮肤红肿溃烂，足趾间脓液积聚，双侧赤白肉际溃烂，少许渗血渗液，足底部焦黑，舌淡嫩红，偏黯，苔少，脉沉细，尺脉弱。

【辨证论治】

辨证当属“肝肾阴虚，兼脾虚”，中药以六味地黄汤加北芪、重用淮山，方药如下：

北芪30克、淮山90克、丹皮10克、生地12克、熟地12克、山萸肉12克、云苓10克、泽泻10克、苍术10克、仙鹤草30克、桃仁5克。

另外，双足溃烂是由于正气不足，不能托毒外出所致，故停用局部抗生素，加强局部营养，每天予冷开水(或呋喃西林、生理盐水)清洗双足后，用黑木耳(炒)粉和葡萄糖粉混合后，外撒于创面上，再用绷带稍加包扎。黑木耳可活血化瘀，葡萄糖粉外用不容易吸收入血而影响血糖，在局部主要通过高渗作用杀菌，而且在血糖控制良好的基础上，可起到营养局部组织及神经，加速伤口愈合的作用。

如上法治疗20天，患者精神日渐转佳，口不干，四肢麻木减轻，血糖控制稳定，双足部潮红消退，足趾间已无脓液及渗液，趾间隙显露，创面愈合良好，双足外侧赤白肉际处仍余少许渗液，但见部分新生嫩红组织生长，足底部焦黑死皮逐渐脱落。

【随诊过程】

2003年5月30日，邓老再次前来会诊。

时见：足部伤口日渐好转，舌淡嫩红，脉细，左脉重按无力，近日时出现腹泻，日2～3次，质烂，味不臭，双下肢轻度浮肿，考虑脾虚湿阻，中药以健脾祛湿之剂，拟方如下：

北芪30克、淮山60克、山萸肉12克、云苓10克、白术12克、仙鹤草30克、扁豆衣12克、太子参24克、玉米须30克、甘草3克。足部护理仍按原法。

服药后，患者腹泻停止，双下肢浮肿逐渐消退，纳眠佳，二便调。双足底部焦黑死皮日渐脱落，露出新鲜红活之皮肤，每天予以修剪死皮。

3天后死皮全部脱落，伤口愈合良好，无渗血渗液。患者于2003年6月4日康复出院，总疗程不足一个月。

【按语】

糖尿病是一组临床综合征，系血中胰岛素绝对或相对不足，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，导致血糖过高，出现糖尿，临床上可出现多尿、烦渴、多饮、多食、消瘦、乏力等表现，重者容易发生酮症酸中毒等急性并发症或血管、神经等慢性并发症。我国传统医学认为，糖尿病属“消渴”症的范畴。

邓老认为糖尿病的主要病机是“脾肾同病，气阴两虚”，治疗上滋阴益肾，健脾益气乃治疗本病的关键所在，而六味地黄丸其立法以肾、肝、脾三阴并补，在此基础上加强益气之功，则符合临床治疗之要求。

医案中患者为糖尿病合并肢端溃疡，在脾肾两虚的基础上，兼有肝阴不足，加之瘀毒阻塞、肢端失养所致，故以六味地黄汤加北芪、重用淮山；外用白砂糖外敷，不仅可高渗杀菌，更重要在于给溃疡面有一个营养的环境，这符合中医扶正祛邪的法则，故能生效。

邓老治疗消渴，既遵经典之理，又有发微索隐，辨证用药，独具一格，特别是对于中老年消渴病人，应用六味地黄丸加味治疗，每获良效。

基本方：熟地12克，生地l2克，淮山药60～90克，黄芪30～60克，山萸肉15克，泽泻10克，云茯苓15克，丹皮10克，玉冰须30克，仙鹤草30克。加减：消谷善饥明显加生石膏、玉竹；口渴多饮明显加沙参、天花粉，气短自汗加太子参，小便清长加桑螵蛸、巴戟天、肉桂；尿混浊如脂膏，盗汗加知母、黄柏；头晕头胀加钩藤、白芍、牛膝；胸闷心悸加丹参、石菖蒲、郁金，形体肥胖加佩兰、荷叶；视物模糊加谷精草、青葙子，瘀血重者加桃仁、红花、水蛭。

本方熟地、生地并用，滋肾阴，益精髓；山萸肉酸温滋肾益肝；山药、黄芪健脾益气。用量要大，有气复津还之意，共成三阴并补以治本之功，亦即王冰“壮水之主以制阳光'之义。茯苓、泽泻健脾利水，丹皮消虚热，虽然补泻并用，但以补为主。现代药理研究证实。生地配熟地，山药配黄芪有明显降血糖作用，且山药能抑制胃排空运动及肠管推进运动，能增强小肠吸收功能，抑制血清淀粉酶的分泌，而仙鹤草、玉米须降血糖作用亦早被人们所公认。

合并症的处理：末梢神经炎黄芪桂枝五物汤，加针灸治疗；糖尿病足又叫脱疽，除内服中药外，可用砂糖外敷法。此法乃效法清代王清任的《医林改错》“木耳散”治疗。邓老认为慢性溃疡，局部辨证应为虚损之证，主要矛盾在于：正气衰败，气血亏虚，复生不能。砂糖之作用，不仅可高渗杀菌，更重要在于给溃疡面有一个营养的环境，这符合中医扶正祛邪的法则，故能生效。

同时，对于消渴病的治疗，除服用药物外，还应配合饮食疗法，以提高疗效。可嘱患者用猪胰两条、淮山30克，清水适量煎后饮汤食渣，或者用南瓜、洋葱头、慈菇、黄豆、薏苡仁等适量做菜，多食代饭，对消除糖尿病症状、降低血糖有一定帮助。在治疗期间或治愈之后，都必须保持心情舒畅，节制房事。注意饮食，以提高疗效与巩固疗效。

（本案编写：余洁英 邱仕君）

【来源：《邓铁涛医案集》，邓铁涛著，国医大师邓铁涛师承团队整理，2019.12，广东科技出版社】