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经方临证03：桂枝茯苓丸合四逆汤合攻坚汤（子宫肌瘤案） 「中医日兴，从我辈起。星火虽弱，亦可燎原。」 王某，女，31岁。2019年11月18日就诊。 主诉：卵巢左附件巧克力样囊肿，大小5.3cm×3.3cm（西医建议手术切除）。 现症见：痛经，经色紫暗，量正常有血块，带下量多，色味正常。末次月经11月7号左右，6天，周期正常。手足怕冷明显，纳可，寐中梦多，偶有头晕，不乏力，余无不适。 四诊：体型偏瘦，面色略暗。舌暗胖润苔薄白，脉左右沉滑尺无力。 处方：全当归15g，赤芍药10g，桂枝尖30g，云茯苓30g，牡丹皮15g，鸡头米30g，炙甘草10g，桃核仁10g，白干姜15g，炮附片15g。7剂21袋，日2次。 11月27日复诊：怕冷减轻，有痰吐出。前方加鸡血藤30g。14剂28袋，日2次。 12月13日复诊：这月月经血块增加，痛经感减少。处方：全当归15g，赤芍药10g，桂枝尖30g，云茯苓30g，牡丹皮15g，桃核仁10g，紫苏子15g，王不留行60g，生牡蛎30g，夏枯草10g，炮附片30g。7剂21袋，日2次。 12月24日复诊：怕冷减轻，余无变化。前方王不留行加量至100g，加醋三棱15g，醋文术15g。14剂28袋，日2次。因药服用完临近过年，嘱咐患者此次药吃完可以复查妇科彩超。 2020年1月15日患者反馈，7号服药结束，月经期结束后复查，彩超显示左附件囊肿4.6cm×3.3cm大小，已经在5cm以下，不用西医手术。 按： 此患者自11月18日服药至次年1月7日，大概前后服药40多天，本来预想再服用40天，却因疫情原因不能开诊而未在服药。若能服用满3个月，想必效果会更好。 此患者来时仅有西医检查报告，如果单纯从子宫肌瘤一病来看，无法处方，盖因中医看重的是症状，而非病名，有其症用其方，凡病不经过辩证论治，则无法给与方案。仔细询问患者，尚有怕冷，经色暗，有血块等症状，此因寒而导致血瘀痰阻，可在温阳的同时活血化瘀，初始处方给与四逆汤合桂枝茯苓丸。而后怕冷畏寒症状逐渐减轻，加大化其肌瘤，合攻坚汤加减，虽服药40余日肌瘤减小较慢，但方向已对，相信假以时日肌瘤自能消除。
肌瘤的形成，与血瘀、寒凝、痰湿都有关系，内经云：“阳化气，阴成形”。一语点破有形之物所形成的机理，生活中我们知道，热的水蒸气遇冷可凝结成水珠，在人体中，遇寒则也会形成“水珠”，与血、痰、湿等物混合则久而久之成为肌瘤等物。 桂枝茯苓丸首见于《伤寒杂病论》，原治妇人素有癥积，瘀阻胞脉，冲任不固，漏下不止之症。后世医家拓展甚多，最常见用于治疗女性子宫肌瘤，而用于男性亦可，男性虽无子宫，但有前列腺增生肥大等问题，如是瘀血导致也可用，瘀血严重者方中也可加大黄，鸡血藤，土虫等活血祛瘀之品。皮肤科痤疮、雀斑，桂枝茯苓丸也有用武之地，王辅民先生曾治一患因冲任壅实导致痤疮，用桂枝茯苓丸以泄其壅实，痤疮自愈。 攻坚汤此方为山西名医刘绍武先生经验方，方中重用王不留行通经脉而行瘀，紫苏子化痰，生牡蛎、夏枯草软坚散结，四药合用可活血化瘀，软坚化痰。 |
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