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心衰水肿很难治?何庆勇教授教你八种方法!

 三七轩 2020-09-11

心力衰竭在中医属“心悸怔忡”、“喘证”、“水肿”等范畴,尤其是顽固性心力衰竭,多是经西医利尿、强心、扩血管等治疗特别是反复利尿治疗无效的患者,其常常表现为尿少,下肢水肿,口干,口渴欲饮,心烦不得眠,舌红少苔等。

何庆勇是中国中医科学院广安门医院心内科主任医师,何师坚持方证辨证,运用经方治疗心力衰竭,在临床中疗效显著。

今天小师妹将何庆勇教授治疗心力衰竭的行水八法整理如下,供临床优秀中医师参考学习。

1. 滋阴清热行水法

猪苓汤

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”

《伤寒寻源》曰:“正以少阴肾与太阳膀胱,一脏一腑,相为表里,急引少阴之邪,从腑而解。”

临床表现:小便不利或水肿,口渴欲饮水,心悸,心烦不得眠,舌红,少苔或无苔,脉细数。

辨证:阴虚水热互结证

治法:滋阴清热行水

方药方解:

茯苓30~120g  猪苓30~120g

泽泻30~60g  滑石块10~30g

阿胶珠8~15g

猪苓——清热利水渗湿

茯苓、泽泻——加强利水渗湿之力

滑石——清热利水通淋

阿胶——滋补阴血

临证加减:此类患者常兼有气分有热、血瘀、气虚、阳虚等证候。

若兼有血瘀证,则合用丹参饮;

若兼有气虚证,则合用四君子汤;

若兼有阳虚证,则可合用真武汤。

2. 通阳化气行水法

五苓散

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”

《伤寒悬解》:“五苓散证,水饮在内,郁格经阳,而生外热。……阳虚湿动,君相二火浮升,故作燥渴。其渴者,湿邪较甚,故用五苓。”

临床表现:水肿,口干口渴,头眩,小便不利,舌胖大,舌边有齿痕,脉浮。

辨证:阳不化气,水湿内停证

治法:通阳化气行水

方药方解:

猪苓9~30g  泽泻15~30g

白术9~18g  茯苓9~30g

桂枝6~12g

泽泻、茯苓、猪苓——利水渗湿

白术——健脾运化水湿

桂枝——通阳化气,解表散邪

何师强调,临床诊疗时,需辨清猪苓汤与五苓散的方药侧重点

两方均为渗利之剂。

猪苓汤中用滑石与阿胶,育阴清热利水之力强,对于阴虚热甚、水热互结型的患者效果更佳;

五苓散中用桂枝与白术,温阳与健脾之功胜,对于太阳表证与脾虚湿盛患者更为适宜。

临证加减:

若兼有里寒证,可合用理中汤;

若兼肝阳上亢证,则当合用天麻钩藤饮;

若兼有食积证,可合用保和丸。

3. 温阳行水法

真武汤

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或眩,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”

《伤寒明理论》曰:“真武,北方水神也,而属肾,用以治水焉。水气在心下,外带表而属阳,必应发散,故治以真武汤。”

临床表现:小便不利或水肿,目眩,心悸,腹痛或下利,舌淡苔滑,脉沉。

辨证:阳虚水气内停证

治法:温阳行水

方药方解:

茯苓、芍药、生姜各12~18g

白术8~12g  附子8~12g

附子——温补元阳

茯苓——健脾渗湿

白术——燥湿实脾

生姜——辛温散寒

芍药——调缓诸药

何师认为,此类心力衰竭患者多因肾阳虚所致。

气化及开合失常,故小便不利;

肾阳虚日久则脾阳亦虚,脾失运化,水液停聚,水湿溢于肌肤,故见四肢沉重或肌体浮肿;

水湿侵于下焦,故见下利;

清阳不升,浊阴不降,水湿困阻,因而头眩;

水气上凌于心,故心悸。

临证加减:

若兼有血瘀证,则可合用桂枝茯苓丸;

若兼有湿痰证,可合用二陈汤;

若兼有风寒表证,则可合用麻黄汤。

4. 强心行水法

桂枝去芍药加麻辛附子汤

《金匮要略·水气病脉证并治》:“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”

胸阳不振而肌表有寒,大气不运而时有气喘,水饮停聚而有水肿。一些风湿性心脏病、肺源性心脏病的晚期出现心力衰竭时,常可见“心下坚,大如盘,边如旋杯”。

临床表现:腹大如鼓,面部或下肢浮肿,小便量少,面色灰暗,舌紫暗,脉沉细或沉迟。

辨证:寒凝水停,大气不运

治法:强心行水

方药方解:

生麻黄8~12g  桂枝12~15g

附子8~12g  细辛3~10g

甘草8~12g  大枣12~15g

麻黄——发汗散寒、宣肺平喘、利水消肿

桂枝——温阳解表,透达营卫

附子——温阳散寒,振奋心阳

细辛——引诸药入心经,且散寒通窍,可通彻表里,搜邪外出

甘草、大枣——补中益气,调和诸药

何师认为,真武汤与桂枝去芍药加麻辛附子汤均有散寒行水之效,但:

真武汤用白术、附子与生姜,效用侧重于温肾暖脾,适用于脾肾阳虚型患者;

而桂枝去芍药加麻辛附子汤中用麻黄、桂枝、细辛与附子,效用侧重于振奋心阳,对肺源性心脏病而无明显脾肾阳虚的患者更为适宜。

临证加减:

若兼有阴暑证,则可合香薷饮;

若兼有胸痹证,则可合瓜蒌薤白白酒汤;

若兼伤寒少阳证,则可合小柴胡汤。

5. 散结行水法

木防己汤

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。”

木防己汤的主治适应症是“膈间支饮”,其表现包括:

“咳逆倚息, 短气不得卧, 其形如肿”

“喘而不能卧, 加短气, 其脉平”

“苦冒眩”“胸满”“不得息”“呕家不渴”“咳烦胸中痛”“苦冒”等,

是治疗心力衰竭中阳虚水饮化热证型的经典处方。

临床表现:心悸,心下痞坚,下肢水肿,颜色苍黑,舌淡,苔白或厚腻,脉沉紧。

辨证:水停心下痞坚证

治法:散结行水

方药方解:

木防己12~18g  石膏18~20g

桂枝8~12g  人参16~24g

其中:木防己:石膏:桂枝:人参=3:4:2:4

尤其主药:木防己:桂枝:人参=3:2:4

木防己——行水消肿

桂枝——通阳散结

石膏——辛凉清热,引邪下行

人参——补中益气,以行水湿

何师认为,此类患者多肠下有饮而上满,上满后结聚胸膈间。下焦津液聚而不行,饮邪结于膈间,营卫气血运行不畅,故面色黧黑,脉沉紧。故临床中不仅需要破坚散结,更需引水下行兼顾调下焦水液之运行

临证加减:

若兼有皮水证,则可合防己茯苓汤;

若兼有气滞水停证,则可合枳术汤;

若兼有气塞胸痹证,则可合茯苓杏仁甘草汤。

6. 分消水饮法

己椒苈黄丸

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。”

肺与大肠相表里,故对于痰饮水走肠间之证,治以宣上通下, 导水下行, 前后分消为法,以己椒苈黄丸治之。

临床表现:口干口渴,腹胀水肿,小便不利,气逆或心悸,舌淡暗,苔白或厚腻,脉沉或数。

辨证:肠间水结,腑气不通证

治法:分消水饮,散结大肠

方药方解:

防己10~15g  椒目10~15g

葶苈子10-15g  大黄10~15g

防己、椒目、葶苈子——宣泄而利水消肿,导水而利小便

大黄——泻下功积,通大便而逐水

何师强调,临床使用时,需注意:

木防己汤与己椒苈黄丸均有散结之功,但:

  • 木防己汤证为水气结于心下

  • 己椒苈黄丸证为肠间水结

两方主治病位不同,因而用法不同。

临证加减:

若兼有气虚证,则可合用补中益气汤;

若兼有风热证,则可合用桔梗汤;

若兼有膀胱湿热证,则可合用蒲灰散。

7. 益气行水法

防己黄芪汤

《金匮要略·水气病脉证并治》:“风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。”

心衰患者若表虚不固则汗出恶风,脾失运化而水湿不行,水湿蕴于肌表,故而身重,若见小便不利,则是水湿内停所致。

临床表现:汗出恶风,身重,小便不利或心悸,舌淡苔白,脉浮。

辨证:肺失宣发,气虚水停证

治法:益气行水

方药方解:

防己15~30g  甘草8~15g

生黄芪30~35g(用量应大,至少30g)

白术10~20g  生姜4片,大枣1枚

防己——通行十二经脉,祛肌腠风湿,并能开窍利水

黄芪——补卫气,实腠理

白术——补脾化湿

甘草、生姜、大枣——调和营卫,兼顾表虚

何师指出,此类患者前期表现均为水湿停于肌表,若不善加治疗,则水湿容易内停,甚至凌心而出现心悸症状。

临证加减:

若兼有肝郁脾虚证,则合用当归芍药散;

若兼有气血不足之痹证,则可合用独活寄生汤;

若兼有气滞血瘀证,可合用血府逐瘀汤。

8. 散饮清肺行水法

葶苈大枣泻肺汤

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》:“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。……肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之。”

痰饮蕴肺而肺痈,肺失宣降,故而喘不得卧;肺表失司,在窍不利,故而鼻塞流清涕;部分饮邪蕴于肌表,故而胸满张,面目浮肿。

临床表现:胸闷,面目浮肿,咳喘不得卧或心悸,流清涕,舌淡,苔白或厚腻,脉浮数。

辨证:饮邪蕴肺证

治法:泻肺平喘行水

方药方解:

葶苈子9~12g  大枣12~15g

葶苈子——开泄肺气

大枣——甘缓调和

何师强调,临床辨证时,对于防己黄芪汤与葶苈大枣泻肺汤的适应证型需要加以区分。两方所主病的病位均在肺脏,但:

防己黄芪汤中运用黄芪补益肺中气虚

而葶苈大枣泻肺汤中运用苦辛性寒之葶苈子泻肺气

两方一补一泻,所治证候一虚一实,故选方前务必准确辨证。

临证加减:

若兼有风寒表证,则可合用香苏散;

若兼有喘证,则可合用越婢加半夏汤;

若兼有风热证,可合麻杏石膏汤。

病案举例

患者:女,63岁。

初诊:2012年9月20日。

主诉:胸闷憋气反复发作6年余,加重伴下肢水肿半个月。

现病史:患者于2005年12月因劳累加之情绪激动后突发胸闷憋气,就诊于某医院,行冠脉造影术示:右冠、后降支细小,中间支开口50%狭窄。诊断为冠心病不稳定型心绞痛。给予扩冠等治疗,病情平稳后出院。

出院后患者多次出现胸闷加重、不能平卧,于2006年2月16日再次于某医院就诊,被诊断为冠心病心力衰竭,给予利尿、扩冠等治疗,经治疗患者症状减轻出院。出院后仍有胸闷、憋气、胸痛间断发作,并每天夜间均出现憋醒

半个月前,患者胸闷憋气加重,并出现下肢水肿

刻诊:胸闷憋气,时有胸部胀痛,持续1~2分钟,向左上肢放射,后背发沉,夜间可平卧,夜间时有憋醒,心烦,汗多,偶有头晕头痛,口干口渴欲饮。

偶有食后腹胀,伴反酸烧心,纳差,大便可,小便频,夜尿3~4次,眠差。

查体:体型偏胖,双下肢轻度水肿,舌红,苔薄白有裂纹,脉沉。

中医诊断:胸痹,水肿,阴虚水热互结证;

西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性心力衰竭;窦性心动过速,心功能3级;高血压病3级(极高危组);慢性胃炎。

治法:滋阴清热行水

方药:猪苓汤加味

猪苓30g  茯苓30g  泽泻30g  

阿胶珠10g  滑石块10g  桂枝10g

生白术30g  生甘草6g  黄连18g

吴茱萸3g  全蝎6g  煅瓦楞子8g

7剂,水煎服,日1剂,分2次早晚服用。

二诊:患者胸闷气短明显好转,反酸烧心症状大减,时有腹胀,纳差,仍有头晕,夜间偶有憋醒,心烦,双下肢不肿。

效不更方,原方加砂仁6g、鸡内金9g

6剂,水煎服,日1剂,分2次早晚服用。

服药后,患者诸症若失。随访1年,患者胸闷憋气未见复发。

何庆勇老师强调心力衰竭的治疗主要以利水为主,提出行水八法辨治心力衰竭,药简力宏。

《金匮要略》曰:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”

在临床工作中,面对复杂的病情时,应当分清缓急主次,结合多法共同治疗心力衰竭。

看完何老师临床治疗心衰的行水八法,你是否颇有些收获,意犹未尽?

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