一、与患者沟通: 介绍自己,核对姓名、性别、年龄、床号等,询问有无药物(特别是局部麻药)过敏史,向患者说明穿刺目的、大致过程、可能出现的并发症,签署知情同意书。 二、评估: 患者病情、体征:脉搏、血压、如有检查报告需仔细查看(尤其是胸腔B超定位或胸部影像学)。 三、选择合适体位: 患者取坐位,面向椅背,双手前臂平放于椅背上,前额伏于前臂 上。不能起床者,可取半卧位,患者前臂上举抱于枕部。先进行胸部查体(叩诊及听诊)。 四、选择穿刺点: 胸部叩诊后选择实音明显的部位进行穿刺,在皮肤做标记。 1、诊断性穿刺、胸腔穿刺抽液、胸腔给药:常选择肩胛下角线第7-9肋间或腋后线第7/8肋间(坐位),腋中线第6/7肋间或腋前线第5/6肋间(半卧位)。 2、包裹性胸腔积液:结合X线及超声定位穿刺。 3、胸腔穿刺抽气:患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4、5肋间。 五、消毒铺巾: 消毒穿刺部位:用碘伏在穿刺点部位自内向外进行皮肤消毒2次,消毒范围直径约15 cm。打开穿刺包,戴无菌手套,以穿刺点为中心铺孔巾,注意无菌原则,不可由有菌区向无菌区方向拉动孔巾。术者已戴手套,不可触碰未消毒的区域或物品。 六、麻醉: 局部麻醉,以5ml注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺点做自皮肤到壁层胸膜的局部麻醉,注射前应回抽,观察无气体、血液、胸腔积液后方可推注麻醉药。若穿刺点在肩胛下角线或腋后线,沿下一肋骨上缘进针;若穿刺点在腋中线或腋前线,则取两肋之间进针。检查穿刺包内器械(注意穿刺针是否通畅,与之相连的橡皮管是否通畅和密闭)。 七、穿刺过程: 1、先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管,以左手示指与中指固定穿刺部位局部皮肤,右手持穿刺针(用无菌纱布包裹),再次定位穿刺点,沿下一肋间上沿垂直进针,当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔,连接50 ml 注射器,由助手松开止血钳,助手同时用止血钳协助固定穿刺针。 抽吸胸腔液体,第一管弃之,在抽取一管留取标本,抽液完毕后,助手用止血钳夹紧胶管,取下注射器,将液体注入盛器中,记载并送化验检查。诊断性穿刺抽液量50~100 ml;穿刺抽液解压首次不超过600ml,以后每次不超过1000 ml。 2、若需胸腔内给药,在抽液完毕后,将药液用注射器抽好,接在穿刺针后胶管上,回抽少量积液稀释,然后缓慢注人胸腔内。 3、气胸抽气,在无特殊抽气设备时,可以按抽液方法,用注射器抽气,每次抽气量不宜超过1000ml,每日或隔日抽气。 八、标本送检: 1、脓胸或考虑为脓胸时,应送检常规、生化、病原学(无菌试管留取标本,行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验)等。 2、结核性胸腔积液或考虑为结核性时,应送检常规、生化、结核抗体,病原学(抗酸染色,结核菌培养)等。 3、癌性胸腔积液或考虑为癌性时,应送检常规、生化、CEA、脱落细胞检查(至少需100ml,并应立即送检,以免细胞自溶)等。 九、操作后处理: 1、胸腔穿刺完毕后拔出穿刺针,按压、消毒穿刺点,覆盖无菌纱布,以胶布固定,让患者静卧休30分钟。 2、术后再次测患者脉搏及血压,并观察术后反应,注意并发症,如气胸、肺水肿等。 3、分类整理用物,洗手。 气胸抽气后应复查X线胸片,了解气胸变化情况。 |
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