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珠海市中西医结合医院名医工作室/莲花路门诊部 黎崇裕 白虎汤出自东汉末年张仲景著的《伤寒杂病论》一书。用于治疗阳明表里俱热，热邪郁遏于里或三阳合病，邪热偏重于阳明的证治。它奠定和遵循了治疗里热实证的治疗原则——清热泻火。故而历代中医奉它为解热退烧的经典名方。但吴鞠通在《温病条辨》上焦篇第9条说：“白虎慓悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立杆见影之妙，若用之不当，祸不旋踵，懦者多不敢用、未免坐误事机，猛浪者不问其脉证之若何，一概用之，应手而效者固多，应手而死者亦复不少，皆未真知确见其所以然之故，故手下无准的也。”白虎汤虽然只有4味药，却互相配合，充分体现了中医配伍特色，故而对于此方，很多临床医生不知如何用其他药代替方中之药来使用，更是因为蒲辅周先生曾言“清气不可寒凝，如生地、玄参之类，若用之反使邪不外达而内闭；若为白虎汤证，亦不可在白虎汤中加上三黄解毒泻火，这样方的性质，由辛凉变苦寒，就了成“死白虎”，反不能清透其热，或导致由”热中“转为”寒中”，【1】而致很多临床医生不敢加减。蒲辅周先生本是告诫之语，原意是不可随意加用苦寒药物，致药直趋下行，从而无法达热出表，很多人误解蒲辅周先生之意，反而导致临床不知如何加减运用，导致白虎汤这一良方没有更好地为临床服务。有感与此，笔者收集各位名家之论，浅析白虎汤代替药物及加减运用，希望裨益于临床白虎汤之用。 1.白虎汤的来源 白虎汤出自东汉末年张仲景著的《伤寒杂病论》一书。其中有三条论述了白虎汤的脉证，六条论述了白虎加人参汤的脉证： 1、伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。（176） 2、三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219） 3、伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350） 4、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26） 5、伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168） 6、伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169） 7、伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（170） 8、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222） 9、太阳中热、暍是也，其人汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之（《金匮要略》痉湿暍病脉证治） 仲景用白虎与白虎加人参汤，在于口渴与否，口不渴者用白虎，口渴引饮者用白虎加人参汤。 2.白虎汤命名的来源 关于白虎汤的名说法很多，一般认为白虎为二十八宿星中奎、娄、胃、昴、毕、觜、参七宿，以此七宿合看其形象像虎而得名。春分之日黄昏，此七宿位于正西，而西方在季节应属于秋，其色曰白，故名曰白虎。【2】《伤寒明理论》则曰：“白虎，西方金神也，应秋而归肺。夏热秋凉，暑热之气，得秋而止，是汤以白虎名之，谓能止热也。” 3.白虎汤的药物组成、功效、用方指针 白虎汤的药物组成：知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两（炙），粳米六合，上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓。温服一升，日三服。 方中用辛甘大寒的石膏为君，专清肺胃邪热，解肌透热，又可生津止渴。臣以知母苦寒质润，既助石膏清气分实热。又治已伤之阴。用甘草，粳米既可益胃护津，又可防止石膏大寒伤中，共为佐使。四味合用，共收清热泻火，生津除烦之功。 白虎汤的功效与主治：清热泻火，生津除烦。主治伤寒热在阳明，或温热病热在气分、中暑。证见高热，汗出，舌燥，烦渴引饮，脉洪大有力，或滑数。 白虎汤的用方指针：张友堂等对1970~2006年出版的医学期刊，以及当代名医医案相关书籍中以白虎汤冠名的验案报道，共计214例所出现的症状进行归纳和统计，确定了该汤证的参考指针：①主症：发热，口干渴，汗出，大便干结，烦躁，小便短黄；②兼症：面赤，纳差，神昏，头痛，口苦，咳嗽；③舌脉：舌质红，苔黄；脉滑数，洪数或者洪大。临床有3项主症加舌脉征象，或2项主症，2项兼症，加舌脉征象即可诊断为白虎汤证，首选白虎汤治疗。【3】 4.白虎汤方中的药物代替之法 （1）以天花粉易知母，天花粉清热润燥，生津止渴，解毒通络，又其味甘而不伤胃，有补虚安中之誉；以花粉易知母，无苦寒下降，苦寒伤胃或影响辛凉透邪之弊。 （2）以山药易粳米，张锡纯氏多用此法，粳米固中气而护脾胃，山药性平味甘，津液稠粘，补肾填精，滋润血脉，为健补肺脾肾三经之药，滋阴养液之品，温病最易伤阴，以山药辅佐石膏较之粳米是为更好。【4】 （3）玄参代知母，生山药代粳米：产后温病乃产后阴虚生内热，略为外感拘束而即成温病也。宜治以白虎加人参汤，更少为变通之，即既玄参代知母，生山药代粳米也。以玄参代知母者，因玄参《神农本草经》原谓其治产乳余疾也。以生山药代粳米者，因山药之甘温既能代粳米和胃而其所含多量之蛋白质更能补益产后者之肾虚也。如此变通，其方虽在产后用之，可毫无妨碍。 （4）芍药代知母，生山药代粳米：又论在女子有因外感之热内迫，致下血不止者，亦可重用白虎加人参汤治之。治下痢，或赤或白或赤白参半下重腹痛，周身发热，服凉药而热不休，脉象确有实热者，用通变白虎加人参汤以芍药代知母山药代粳米也。张氏变通运用白虎汤方扩展到女子崩漏下痢等病。 （5）半夏代粳米。竹茹代甘草：伤寒温病，邪传胃腑，燥渴身热，白虎证俱。其人胃气上逆，心下满闷者，治用镇逆白虎汤。因其人胃气上逆，心下胀满，粳米甘草不可复用而以半夏竹茹代之。取二药之降逆以参赞石膏知母成也。 （6）玄参代知母，连翘代甘草：《伤寒论》白虎汤为阳明腑病之药，而兼治阳明经病。张锡纯据此变方仙露汤为阳明经病兼阳明腑病之药。于白虎汤方中以玄参之甘寒易知母之苦寒，又去甘草少加连翘，欲其轻清之性，善走经络，以解阳明在经之热也。【5】 （7）滑石、薏苡仁代石膏：湿热证，身热、脉洪、口渴、自汗，此属热重之白虎汤证；如兼腹泻，石膏即不宜用，改为滑石，再加薏仁；如热不减而胸痞，蔻仁可以用，为藿朴夏苓汤之意也。 （8）薏苡仁代粳米：热病，舌干口渴，但兼腹泻，予白虎汤粳米易薏米加苍术而愈。【6】 4.白虎汤的加减法 临床疾病不同、同一疾病处于不同的发展阶段，其病机及兼证往往不同，本着异病同治、标本兼治的原则，临证引用白虎汤需要根据病情需要加减化裁才能取得比较好的疗效： （1）温病初期，发热恶寒，无汗或咽痛，舌苔白舌尖微红，脉象浮数或右大于左，此属里有热而挟风热，可酌加薄荷、虫退、连翘、银花、牛子等。 （2）咽喉肿痛或腮肿或头面肿大、便燥溲赤，脉象洪数，舌苔黄，俗称大头瘟者，证属毒火充斥于上，宜加马勃、玄参、大青叶、黄芩，重加石膏。 （3）头痛剧烈，口干渴饮，头汗独多，上身汗少，下身无汗，脉象滑数或洪大而数，症属毒火熏蒸。宜酌加菊花、黄芩，重用石膏。 （4）神识时清时寐，烦躁不安，头汗多或无汗，舌质深红，舌苔白黄而干，此热邪初传营分，气分之邪未尽，宜加鲜生地、连翘、郁金、菖蒲、黄连、犀角（羚羊角或水牛角）之属。 （5）高热神昏而抽搐，头汗多或汗出而热不解，舌苔黄厚或燥，舌质赤红，证属里热炽盛，热极生风。宜加羚羊角、犀角、黄连、鲜生地黄、钩藤、全虫、蜈蚣、石决明等。 （6）高热，神昏谵语，吐舌弄舌，舌见红赤，舌披黄厚苔，证属热传心包，蒙蔽清窍。宜酌加犀角、黄连、菖蒲、郁金，并可送服局方至宝丹，安宫牛黄丸等。 （7）发热而狂躁不安，神昏谵语，舌苔黄燥甚或焦里起有芒刺，大便闭结不通，脉象洪数或沉数有力，证属里热炽盛，热结阳明，内扰神明。宜加玄参、生地黄、麦冬、大黄、芒硝。 （8）发热无汗，头重如裹，胸闷，渴不欲饮，舌苔黄腻，脉象濡数，证属湿热气闭无汗。宜加藿香、香薷、杏仁、扁豆，石膏减量，宣通气机。 （9）高热，神昏不清，痰涎壅盛甚或惊搐，舌苔黄腻，脉象滑数有力，证属痰热蒙蔽清窍，肝风内动之象。宜加天竺黄、胆南星、川贝母，送服局方至宝丹、安宫牛黄丸或玉枢丹。 （10）病后低热，口舌干燥，神情呆滞，言语无力，哭笑无常，失眠健忘，证属气阴虚弱，神不守舍，心肾不交之故。宜加党参、煅龙骨、煅牡蛎、阿胶、酸枣仁、远志等。 （11）温病斑疹紫红成片，烦躁不安，高热不降，脉象洪滑而数，舌苔黄，舌质红，证属毒热炽盛于营血，气营两燔。宜加丹皮、赤芍药、紫草、金银花、连翘等。 （12）温病正气虚弱，脉弦细芤迟，以及产后或年老、幼儿之体弱者尤应注意加用党参。 （13）温疟口渴引饮者，宜加常山、竹茹、藿香，清热止疟而镇呕。【4】 （14）其脉为浮滑也，知其病犹连表，于方中加薄荷一钱或加连翘蝉蜕各一钱。服后须臾即可由汗解而愈。 （15）其脉为滑而厥也，知系厥阴肝气不舒，可用白茅根煮汤以之煎药，服后须臾厥回，其病亦遂愈。【5】 （16）因嗜酒及煎炒厚味而吐血者，症见脉数滑，口干燥，胸中烦热，大小便不利。治宜清气泻火，生津止血，方用白虎汤加茵陈、炒栀子、大黄、藕节之属。 （17）湿热证，身热、脉洪、口渴、自汗，此属热重之白虎汤证；若兼身重、胸痞，为热中夹湿。湿热夹杂时，如热重湿轻，则白虎汤少加苍术、厚朴即可；【6】 参考资料： 【1】程方平，邢燕玲.白虎汤证辨治阐微［J］.湖北中医学院学报，2003，5（4）：33~34 【2】张学林 王素平. 白虎汤临证应用综述［J］.中国中医药现代远程教育，2012，10（11）：57~58 【3】张友堂，潘雪.白虎汤证的脉症研究［J］.中国中医基础医学杂志，2007，13（11）：857~858 【4】张学林.郭纪生应用白虎汤临床经验［J］.河北中医，2010，32（12）：1768~1769 【5】王子亮，梁保平，陈超.张锡纯妙用白虎汤之小议［J］.世界中医药，2014，9（2）209~210 【6】王象礼，赵通理.中国百年百名中医临床家丛书李翰卿［M］.中国中医药出版社，2003：462；465. |
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