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紧抓病机巧辨证 |揭秘刘渡舟先生治疗胃痛十二法
经方学堂 中医院副主任中医师 紧抓病机巧辨证 |揭秘刘渡舟先生治疗胃痛十二法 小师妹 华医世界学堂 图*著名中医学家刘渡舟先生 刘渡舟是北京中医药大学已故终身教授、博士研究生导师，行医、执教半个多世纪，精于伤寒学说，对经方运用有独到认识，善用柴胡剂、苓桂剂、泻心剂类方，尤其精于脾胃病的临床治疗，对急慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肠炎等积累了宝贵的临床经验和诊治特色。今天，小师妹将对刘老治疗胃痛十二法进行系统总结，以期能更好地指导临床治疗。 01 温胃散寒行气止痛 病机：脘腹受寒，或过食生冷，而致寒积于中，寒为阴邪，其性凝滞而致气血迟涩，其性收引而致脉细绌急，故发胃痛。症见：胃痛甚剧，每因受寒感凉或饮食生冷而得之，性喜热食，畏寒喜暖，得热痛减。舌苔白，脉弦紧或弦迟。治法：温胃散寒，行气止痛。方剂：良姜止痛饮。组成：高良姜9g，砂仁6g，柴胡9g，紫苏9g，吴茱萸9g，炙甘草6g。变证：①若胃冷痛，腹肌痉挛甚于胃寒痛，脉沉迟而微，手足凉，苔白者，则用大建中汤治之。②若内伤生冷，外感风寒，胃脘作痛，脉紧苔白者，则用五积散发表温里，顺气消痰，调气活血以治之。 加减：表证重者加桂枝；里寒重者改成肉桂；阴寒盛者加附子；腹痛呕吐加吴茱萸；有汗者减麻桂；气虚者去枳壳、桔梗，加人参、白术；妇人寒邪痛经则用艾叶醋煎。对于外感寒湿之邪凝聚于胃脘，阳气被遏，不得舒展，胃脘气机阻滞，不通则痛者，则治以解表散寒，芳香化湿之法。刘老常用加减藿香正气汤组成：藿香9g，紫苏6g，茯苓6g，炒白术9g，陈皮6g，厚朴9g，桔梗6g，半夏9g，荆芥6g，防风6g，甘草6g。 02 消食导滞清利湿热 病机：饮食积滞日久，生湿化热，或素有湿热又与食积互结于肠胃，食积内停，阻滞气机，则胃脘胀痛。 症见：胃脘胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，气味腐臭，吐后痛减，不思饮食，下利泄泻，或大便秘结，小便黄，舌苔黄腻，脉沉有力。 治法：消食导滞，清利湿热。 刘老常用积实导滞汤清理胃肠、祛湿导滞以治之。 而对于小儿食滞胃脘之脘腹胀满疼痛，则常用保和丸加减。刘老指出今之小儿诸病，以伤食为多见，缘由小儿脏腑娇嫩，易受损伤，加之小儿自制力差，大人疼爱有加，各种食品琳琅满目，食之过多，脾胃无力运化，食滞胃脘，出现脘腹胀满疼痛，嗳腐吞酸，恶心呕吐，恶闻食臭，或脘腹疼痛，大便秘结或泄泻，舌苔浊垢腻，脉滑等症，尤以厌食或食少为突出，此时大人又唯恐营养缺乏，想尽一切办法进食进补，使之雪上加霜。刘老常用保和丸组成：神曲10g，山碴10g，陈皮6g，连翘10g，莱菔子10g，茯苓15g，半夏10g。 03 燥湿运脾行气和胃 病机：盖脾属土，湿为土之气，因湿属阴邪，其性黏滞，若湿滞脾胃，运化失职，阻遏气机，气滞不行，故胃脘胀痛。症见：脘腹胀满疼痛，不思饮食，口淡无味，恶心呕吐，嗳气吞酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白腻而厚，脉缓等。治法：燥湿运脾，行气和胃。方药：刘老常用平胃散以治之。刘老认为使用本方，当着眼于湿、食二证。盖胃属阳明，其气为燥，当燥不燥而为湿伤，则胃不和，可见心下痞满、胃脘胀痛、嗳气呃逆、饮食不化、舌苔白厚腻之证。平胃者，削平胃中食滞，祛除胃中湿邪之义。湿邪得去，脾胃健运，则饮食自消。故本方具有健脾和胃，祛湿消食之功。临床用于湿邪伤胃，饮食不化之证，则相得益彰。刘老临床应用本方，以舌苔厚腻为指征，并经常合用不同方剂治疗各种疾病。 如食滞伤胃，中焦湿浊不化，湿郁化热，食后胃胀痞满，嘈杂泛酸，以及胃脘疼痛，口舌生疮，舌苔白腻，脉沉滑者，则用本方与大黄黄连泻心汤合用。刘老以此二方合用治疗湿热食滞，乃是受《医宗金鉴》清胃理脾汤的启发。 《医宗金鉴》“清胃理脾治湿热，伤食平胃酌三黄，大便黏滞小便赤，饮食爱冷口舌疮”。其方实为平胃散与泻心汤组合而成。若心下痞满而兼见口苦舌红，胁胀脉弦者，则合用小柴胡汤疏利肝胆气机。小柴胡汤与平胃散合用，古人亦有先例，叫做“柴平汤”。小柴胡汤善治肝胆气火之郁，平胃散以利气消满，苦温燥湿为长，两方合用，则疏肝和胃，而使肝胃两顾。 04 行水消痞 病机：脾胃主受盛运化，运化不利，则痰浊水饮最易生成，若水饮停于胃中，阻滞气机，则胃脘胀满疼痛。症见：心下痞满疼痛，恶心嗳气，纳食不香，心悸，眩晕，小便不利，舌淡苔白，脉沉弦等。治法：行水消痞，引水下行。方药：刘老常用小半夏加茯苓汤治之。方解：生姜、半夏——温化寒凝，行水散饮，降逆止呕茯苓——健脾益气，渗利水湿，导水下行，有降浊升清之功。刘老临床用本方时，半夏、生姜剂量在15g以上，茯苓用30g，量少则难以取效，强调生姜用量要足，每片以5分钱币大小厚薄为宜。 变证：若水饮停于心下，心下悸痛，怵怵惕惕，按之鼓手，脉弦或沉，舌苔水滑者，则用茯苓甘草汤（又名苓桂姜甘汤）治之。方解：本方即苓桂术甘汤去白术加生姜而成。生姜——重用以温胃散饮茯苓——淡渗行饮桂枝——通阳化气甘草——扶中补虚合为温胃化饮，通阳散水之剂。刘老指出本方生姜的剂量一定要大，使之既可温胃散寒降逆，又可通气化饮，才收佳效。 05 疏肝和胃 病机：肝足厥阴经脉“挟胃”，胃为阳明燥土，其经别“合诸经之气”，肝与胃虽是一脏一腑，但在肝病过程中，肝气犯胃尤为多见，可谓“肝胃之气，本又相通，一脏不和，则两脏皆病”。症见：脘腹胀痛，呕吐酸水，嘈杂不适，脉弦滑，舌边尖红，舌苔白腻。治法：宜疏肝和胃方药：刘老常用萸连二陈汤。组成：吴茱萸9g，黄连9g，川楝子6g，陈皮9g，半夏9g，茯苓10g，生姜9g，香附9g。方解：吴茱萸配黄连——左金丸，能治肝经火郁，呕吐酸苦；川楝子、香附——疏肝理气；半夏、陈皮、生姜、茯苓——和胃化痰诸药合用，共奏其功。 变证：病机：肝气横逆犯胃阻隔，上下不得通畅。症见：胃脘疼痛，上下格拒，恶心干呕，脘痞不食，吐酸水涎沫，脉右弱左弦等。方药：刘老则用制肝安胃汤以治之。组成：黄连5g，川楝子12g，花椒4g，白芍12g，乌梅15g，淡姜渣12g，当归须12g，橘红10g。 06 疏肝清热 病机：肝胃不和，气机郁滞，久而化热，气有余便是火，肝火邪热犯胃则痛。症见：胃脘疼痛，痛势急迫，嘈杂泛酸，口干口苦，渴喜冷饮，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦滑等。治法：疏肝和胃，清热解郁。方药：刘老常用丹栀逍遥散加左金丸。变证：①若泛酸明显，则用加味乌贝散；海螵蛸30g，浙贝母6g，鸡内金9g，黄连6g，颠茄片10片，共为细末，每次服4.5g，日3次。②若少阳热邪不解，而又并于阳明，胃中热结为甚，故“心下急”“按之痛”；症见：胃脘及腹急痛，胁满胀疼，痞硬发满，使人急不可耐，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄厚，脉来弦滑有力等。治法：疏利肝胆，清泄胃肠。方药：大柴胡汤。方解：柴胡、黄芩、半夏、生姜——和解少阳之邪；大黄、积实——疏导阳明胃家之结热；白芍——平肝胆以伐木气之横逆。此证为少阳病挟里实，故不用参、草之滞，单用大枣者，则为保胃存津。在剂量上，倍用生姜之义，既可配半夏以治“呕不止”，又可载大黄而不使速攻，况“柴胡得生姜之散而功效更捷”，得大黄之力而具有承气之意，故能双解少阳、阳明两经之邪热，是治疗少阳病实证之和、下兼用之法。 热结重者加重大黄、黄芩的用量，再选加竹茹、龙胆草、牡丹皮、青黛等；胸胁胀闷气郁重者可加青皮、郁金等；胁痛重者可加金铃子、延胡索、旋覆花等；挟痰热者加竹茹、瓜蒌皮、浙贝母等；湿痰盛者可重用生姜、半夏，另加陈皮、茯苓等。刘老指出本方既可疏利肝胆气逆，又能清泄肠胃实热；既治气分又调血分，所以大柴胡汤对外感病可用，内伤病也能用，只要见到肝胃不和、气血不利的证候就可使用。近年来多用本方加减治疗溃疡病急性穿孔、肝胆系统病、胰腺炎、精神分裂症等各科疾病，每收卓效。 07 活血行气止痛 病机：胃痛日久，络脉血行不畅，气机阻滞，终则瘀血内停，胃络壅塞，不通则痛。症见：胃脘疼痛较剧，拒按，痛如针刺或刀割，痛处固定，疼痛持久，或黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，理气止痛。方药：刘老常用乌及汤治之。组成：海缥峭30g，白及9g，当归9g，赤芍9g，生蒲黄9g，五灵脂9g，炒白术9g，香附9g。变证：①失血日久，倦怠少力，唇白舌淡，脉细者，加人参、黄芪、白术、炮姜，去五灵脂。②虚而有热，舌质光红，脉细数者，则加生地黄、玄参、牡丹皮，去五灵脂。刘老有时亦用三七粉简易疗法以治之：每次30g，日服2次，亦收佳效。③七情所伤，气滞血结，心下作痛，胀满窒塞，脉沉，舌暗者，刘老则用分心气饮行气活血止痛以治之。组成：霍香9g，紫苏6g，茯苓6g，半夏6g，炒白术6g，桔梗6g，木通6g，广木香9g，香附9g，麦冬6g，肉桂6g，青皮6g，桑白皮6g，槟榔6g，莪术6g。 08 疏肝理气 调和气血 病机：肝属木，脾属土，木能疏土，若忿怒抑郁伤肝，忧愁思虑伤脾，肝失疏泄，脾失运化，肝脾不和，气血失调，则胃脘疼痛作矣方药：刘老常用柴胡桂枝汤治之。《伤寒论》中本方证条文即有“心下支结”之论述，是由太阳、少阳两经气机郁滞所致。方解：本方由小柴胡汤与桂枝汤合方而成；桂枝汤——调和营卫，解肌辛散，内和脾胃；小柴胡汤——和解少阳，宣展枢机，内和肝脾；柴胡桂枝汤于外感病则为太、少表里双解之剂，于内伤杂病则是调和肝胆脾胃、气血营卫之良方。所以，本方也是一首很好的治疗脾胃疾病的方剂，临证之时，需要加入白及、三七等活血止痛药，以增强其功效。 09 寒热同调 和胃消痞 病机：脾胃之气不和，升降之机乖戾，寒热错杂之邪气痞塞于心下而致胃痛。盖脘痛痞满之证，虽有寒、热、虚、实之异，属气属血之分，然寒热错杂，虚实互见者尤多。对此等病例，刘老常以半夏、甘草、生姜三泻心汤分证治之。 半夏泻心汤——小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成，属于和解剂之一。本方寒温并用，辛开、苦降、甘调于一炉共治，为和解脾胃寒热而设之方。刘老指出半夏泻心汤实为治疗脾胃疾病开辟了一条途径，本方广泛应用于急慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肠炎、消化不良等病证，运用得当，常可取得满意的疗效。生姜泻心汤证多由脾胃失和，升降失序，中焦痞塞，以致寒热错杂，水饮内生所致。其主要见症为胃痛脘闷不舒，心下痞硬，干噫食臭，肠鸣下利，胁下阵痛，或伴有下肢浮肿，小便不利，脉多沉弦，舌上多有水滑之苔。刘老认为此方“苦降辛开甘补，散饮消痞，擅治中州不和”，故临床应用每收捷效。甘草泻心汤——半夏泻心汤减人参，加重甘草之剂量而成。方以甘草命名，义在缓客气之逆，益中州之虚；佐以大枣之甘，加大扶虚之力；半夏——辛降，和胃消痞；芩、连——清其客热；干姜——温其里寒。务使中气健运，寒热消散，胃气不痞，客气不逆则愈。总之，上述半夏、甘草、生姜三泻心汤乃辛开苦降之代表方剂，均为针对寒热错杂之“心下痞”证而设，临床表现以中见痞满、上见呕吐、下见下利为共同特点，病机为脾寒胃热并存，寒热互结痞塞于中。此3方实为辛开苦降法的3种加减化裁，均采用芩、连与干姜、半夏配伍：芩、连——苦泄以清热；半夏、干姜——辛开而祛寒；如此寒温合用，苦辛并投，使气机得畅，升降得调，从而达到开结消痞的目的。临床中只需抓住或痞满而痛、或下利、或呕吐的症状特点，证属中焦寒热错杂者，均可加减应用。 10 滋养胃阴 胃称阳明，“两阳合明”，标志着阳气的隆盛，所以胃气有腐熟水谷的作用。阳明之气为燥，故同太阴为表里，胃阳虽盛而不致亢，赖有津液之阴以济其刚，故胃气得以下行为顺。病机：胃液不足，盛阳无制，则燥气得逞，胃失和降。症见：胃脘疼痛，不能多食，食后胃痛更甚，或烧心，口干咽燥，大便干结，舌红少苔或无苔，脉细数。治法：以滋养胃阴为主。方药：刘老常选用益胃汤加减。组方：玉竹10g，生地黄10g，麦冬30g，沙参10g，冰糖10g。本方以甘凉柔润之法滋养胃阴，是益胃滋液的代表方。刘老治疗阴虚胃痛，常在大量滋阴药物的基础上，加上小量玫瑰花和白梅花，其作用主要在于防止滋阴药腻胃。此二药并用有治疗肝胃气痛的作用，且“玫瑰花香气最浓，清而不浊，和而不猛，柔肝醒胃，流气活血，宣通窒滞，而绝无辛温刚燥之弊”，对于慢性胃炎之阴虚者，实有一举两得之妙。 11 益胃和肝 正常情况下，肝胃之阴液，具有节制肝、胃之气阳的作用。因此，肝胃阴虚而失和是不可分割的。肝阴虚所致的肝气横逆以及胃液亏损所致的胃失和降，相互影响，最终构成了“阴虚性的肝胃不和”。对于肝阴虚为主的肝胃不和症见：胃脘痞胀或疼痛，胸胁满闷，嗳气或呃逆，伴见不欲饮食，大便不爽或稀溏，口咽发干，尤其以晨起为甚，或兼低热，舌质红绛，少苔或无苔，脉弦细或数。方药：刘老常用柔肝滋胃汤。组成：沙参、麦冬、玉竹、生地黄、白芍、川楝子、佛手、橘叶、牡丹皮。本方具有柔肝、滋胃、调气之功，又滋养肝胃之津液，疏利肝气而不犯香燥劫阴的特点。加减：胸咽堵塞者加贝母、郁金、枇杷叶、射干等宣肺利咽以顺其气；头目眩晕者加菊花、珍珠母、石决明等平肝以潜阳；恶心呕吐者加枇杷叶、竹茹、荷蒂等和胃以降逆；不欲饮食者加生扁豆、生谷芽、石斛等滋养脾胃以健其运化；大便泄泻者去生地黄，加生牡蛎、生山药等健脾以固涩。 对于胃阴虚为主的肝胃不和症见：胃中灼热疼痛，口咽干燥，虽欲饮水而量不多，纳食减少，厌食荤腥，大便偏溏，或兼胸脘胀满，嗳气不除。舌质红绛，无苔或少苔，脉弦细或数。方药：益胃和肝汤。组成：沙参、麦冬、玉竹、生地黄、白芍、枇杷叶、川楝子、郁金、荷蒂、牡丹皮。本方具有滋胃阴、和肝气之功，以养阴凉血，通胃平肝，滋而不腻，疏而不旷，降而不泻为特点。加减：胃中灼热者，加大石斛、黄精、山药之剂量以和其阳热之气；胃脘疼痛者加延胡索、郁金、绿萼梅、佛手等调理气血以止疼痛；大便溏泄者加牡蛎，甚者加乌梅；心烦寐差者则加夜交藤、合欢花等。 12 温中健脾 病机：胃病日久，中阳不振，寒自内生，则胃痛绵绵，因寒得温而散，得冷则凝，故喜暖喜按，喜热饮食，遇冷痛甚。症见：胃痛绵绵，遇冷痛甚，喜按喜暖，倦怠乏力，口淡多涎，喜热饮食，纳少便溏，舌淡苔白，脉沉细弦等。治法：温中健脾，益气止痛。方药：刘老常用黄芪建中汤。组成：饴糖30g，桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大枣6枚，黄芪5g，炙甘草6g。 变证：胃虚而寒，上脘作痛，时发时止，悠悠而痛，饮食减少或乏味，或消化不良，或作呕，体瘦面白，舌嫩脉弱。方药：刘老常用香砂六君子汤。而对于胃溃疡属虚寒者，见胃痛、头痛、呃逆、泛酸、时有烦躁者，则治以吴茱萸汤温中散寒，降逆和胃，且重用生姜至15g，以收佳效。 |
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