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紧抓病机巧辨证 |揭秘刘渡舟先生治疗胃痛十二法

2020-09-15  爱中医2

紧抓病机巧辨证 |揭秘刘渡舟先生治疗胃痛十二法


 

经方学堂

中医院副主任中医师

紧抓病机巧辨证 |揭秘刘渡舟先生治疗胃痛十二法

小师妹 华医世界学堂



图*著名中医学家刘渡舟先生




刘渡舟是北京中医药大学已故终身教授、博士研究生导师,行医、执教半个多世纪,精于伤寒学说,对经方运用有独到认识,善用柴胡剂、苓桂剂、泻心剂类方,尤其精于脾胃病的临床治疗,对急慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肠炎等积累了宝贵的临床经验和诊治特色。今天,小师妹将对刘老治疗胃痛十二法进行系统总结,以期能更好地指导临床治疗。



01


温胃散寒行气止痛




病机:脘腹受寒,或过食生冷,而致寒积于中,寒为阴邪,其性凝滞而致气血迟涩,其性收引而致脉细绌急,故发胃痛。症见:胃痛甚剧,每因受寒感凉或饮食生冷而得之,性喜热食,畏寒喜暖,得热痛减。舌苔白,脉弦紧或弦迟。治法:温胃散寒,行气止痛。方剂:良姜止痛饮。组成:高良姜9g,砂仁6g,柴胡9g,紫苏9g,吴茱萸9g,炙甘草6g。变证:①若胃冷痛,腹肌痉挛甚于胃寒痛,脉沉迟而微,手足凉,苔白者,则用大建中汤治之。②若内伤生冷,外感风寒,胃脘作痛,脉紧苔白者,则用五积散发表温里,顺气消痰,调气活血以治之。



加减:表证重者加桂枝;里寒重者改成肉桂;阴寒盛者加附子;腹痛呕吐加吴茱萸;有汗者减麻桂;气虚者去枳壳、桔梗,加人参、白术;妇人寒邪痛经则用艾叶醋煎。对于外感寒湿之邪凝聚于胃脘,阳气被遏,不得舒展,胃脘气机阻滞,不通则痛者,则治以解表散寒,芳香化湿之法。刘老常用加减藿香正气汤组成:藿香9g,紫苏6g,茯苓6g,炒白术9g,陈皮6g,厚朴9g,桔梗6g,半夏9g,荆芥6g,防风6g,甘草6g。





02


消食导滞清利湿热




病机:饮食积滞日久,生湿化热,或素有湿热又与食积互结于肠胃,食积内停,阻滞气机,则胃脘胀痛。


症见:胃脘胀满疼痛,拒按,嗳腐吞酸,或呕吐不消化食物,气味腐臭,吐后痛减,不思饮食,下利泄泻,或大便秘结,小便黄,舌苔黄腻,脉沉有力。


治法:消食导滞,清利湿热。


刘老常用积实导滞汤清理胃肠、祛湿导滞以治之。




而对于小儿食滞胃脘之脘腹胀满疼痛,则常用保和丸加减。刘老指出今之小儿诸病,以伤食为多见,缘由小儿脏腑娇嫩,易受损伤,加之小儿自制力差,大人疼爱有加,各种食品琳琅满目,食之过多,脾胃无力运化,食滞胃脘,出现脘腹胀满疼痛,嗳腐吞酸,恶心呕吐,恶闻食臭,或脘腹疼痛,大便秘结或泄泻,舌苔浊垢腻,脉滑等症,尤以厌食或食少为突出,此时大人又唯恐营养缺乏,想尽一切办法进食进补,使之雪上加霜。刘老常用保和丸组成:神曲10g,山碴10g,陈皮6g,连翘10g,莱菔子10g,茯苓15g,半夏10g。




03


燥湿运脾行气和胃




病机:盖脾属土,湿为土之气,因湿属阴邪,其性黏滞,若湿滞脾胃,运化失职,阻遏气机,气滞不行,故胃脘胀痛。症见:脘腹胀满疼痛,不思饮食,口淡无味,恶心呕吐,嗳气吞酸,肢体沉重,怠惰嗜卧,常多自利,舌苔白腻而厚,脉缓等。治法:燥湿运脾,行气和胃。方药:刘老常用平胃散以治之。刘老认为使用本方,当着眼于湿、食二证。盖胃属阳明,其气为燥,当燥不燥而为湿伤,则胃不和,可见心下痞满、胃脘胀痛、嗳气呃逆、饮食不化、舌苔白厚腻之证。平胃者,削平胃中食滞,祛除胃中湿邪之义。湿邪得去,脾胃健运,则饮食自消。故本方具有健脾和胃,祛湿消食之功。临床用于湿邪伤胃,饮食不化之证,则相得益彰。刘老临床应用本方,以舌苔厚腻为指征,并经常合用不同方剂治疗各种疾病。



如食滞伤胃,中焦湿浊不化,湿郁化热,食后胃胀痞满,嘈杂泛酸,以及胃脘疼痛,口舌生疮,舌苔白腻,脉沉滑者,则用本方与大黄黄连泻心汤合用。刘老以此二方合用治疗湿热食滞,乃是受《医宗金鉴》清胃理脾汤的启发。

《医宗金鉴》“清胃理脾治湿热,伤食平胃酌三黄,大便黏滞小便赤,饮食爱冷口舌疮”。其方实为平胃散与泻心汤组合而成。若心下痞满而兼见口苦舌红,胁胀脉弦者,则合用小柴胡汤疏利肝胆气机。小柴胡汤与平胃散合用,古人亦有先例,叫做“柴平汤”。小柴胡汤善治肝胆气火之郁,平胃散以利气消满,苦温燥湿为长,两方合用,则疏肝和胃,而使肝胃两顾。





04


行水消痞




病机:脾胃主受盛运化,运化不利,则痰浊水饮最易生成,若水饮停于胃中,阻滞气机,则胃脘胀满疼痛。症见:心下痞满疼痛,恶心嗳气,纳食不香,心悸,眩晕,小便不利,舌淡苔白,脉沉弦等。治法:行水消痞,引水下行。方药:刘老常用小半夏加茯苓汤治之。方解:生姜、半夏——温化寒凝,行水散饮,降逆止呕茯苓——健脾益气,渗利水湿,导水下行,有降浊升清之功。刘老临床用本方时,半夏、生姜剂量在15g以上,茯苓用30g,量少则难以取效,强调生姜用量要足,每片以5分钱币大小厚薄为宜。



变证:若水饮停于心下,心下悸痛,怵怵惕惕,按之鼓手,脉弦或沉,舌苔水滑者,则用茯苓甘草汤(又名苓桂姜甘汤)治之。方解:本方即苓桂术甘汤去白术加生姜而成。生姜——重用以温胃散饮茯苓——淡渗行饮桂枝——通阳化气甘草——扶中补虚合为温胃化饮,通阳散水之剂。刘老指出本方生姜的剂量一定要大,使之既可温胃散寒降逆,又可通气化饮,才收佳效。





05


疏肝和胃




病机:肝足厥阴经脉“挟胃”,胃为阳明燥土,其经别“合诸经之气”,肝与胃虽是一脏一腑,但在肝病过程中,肝气犯胃尤为多见,可谓“肝胃之气,本又相通,一脏不和,则两脏皆病”。症见:脘腹胀痛,呕吐酸水,嘈杂不适,脉弦滑,舌边尖红,舌苔白腻。治法:宜疏肝和胃方药:刘老常用萸连二陈汤。组成:吴茱萸9g,黄连9g,川楝子6g,陈皮9g,半夏9g,茯苓10g,生姜9g,香附9g。方解:吴茱萸配黄连——左金丸,能治肝经火郁,呕吐酸苦;川楝子、香附——疏肝理气;半夏、陈皮、生姜、茯苓——和胃化痰诸药合用,共奏其功。




变证:病机:肝气横逆犯胃阻隔,上下不得通畅。症见:胃脘疼痛,上下格拒,恶心干呕,脘痞不食,吐酸水涎沫,脉右弱左弦等。方药:刘老则用制肝安胃汤以治之。组成:黄连5g,川楝子12g,花椒4g,白芍12g,乌梅15g,淡姜渣12g,当归须12g,橘红10g。





06


疏肝清热


病机:肝胃不和,气机郁滞,久而化热,气有余便是火,肝火邪热犯胃则痛。症见:胃脘疼痛,痛势急迫,嘈杂泛酸,口干口苦,渴喜冷饮,烦躁易怒,舌红苔黄,脉弦滑等。治法:疏肝和胃,清热解郁。方药:刘老常用丹栀逍遥散加左金丸。变证:①若泛酸明显,则用加味乌贝散;海螵蛸30g,浙贝母6g,鸡内金9g,黄连6g,颠茄片10片,共为细末,每次服4.5g,日3次。②若少阳热邪不解,而又并于阳明,胃中热结为甚,故“心下急”“按之痛”;症见:胃脘及腹急痛,胁满胀疼,痞硬发满,使人急不可耐,大便秘结,小便黄赤,舌红苔黄厚,脉来弦滑有力等。治法:疏利肝胆,清泄胃肠。方药:大柴胡汤。方解:柴胡、黄芩、半夏、生姜——和解少阳之邪;大黄、积实——疏导阳明胃家之结热;白芍——平肝胆以伐木气之横逆。此证为少阳病挟里实,故不用参、草之滞,单用大枣者,则为保胃存津。在剂量上,倍用生姜之义,既可配半夏以治“呕不止”,又可载大黄而不使速攻,况“柴胡得生姜之散而功效更捷”,得大黄之力而具有承气之意,故能双解少阳、阳明两经之邪热,是治疗少阳病实证之和、下兼用之法。



热结重者加重大黄、黄芩的用量,再选加竹茹、龙胆草、牡丹皮、青黛等;胸胁胀闷气郁重者可加青皮、郁金等;胁痛重者可加金铃子、延胡索、旋覆花等;挟痰热者加竹茹、瓜蒌皮、浙贝母等;湿痰盛者可重用生姜、半夏,另加陈皮、茯苓等。刘老指出本方既可疏利肝胆气逆,又能清泄肠胃实热;既治气分又调血分,所以大柴胡汤对外感病可用,内伤病也能用,只要见到肝胃不和、气血不利的证候就可使用。近年来多用本方加减治疗溃疡病急性穿孔、肝胆系统病、胰腺炎、精神分裂症等各科疾病,每收卓效。





07


活血行气止痛




病机:胃痛日久,络脉血行不畅,气机阻滞,终则瘀血内停,胃络壅塞,不通则痛。症见:胃脘疼痛较剧,拒按,痛如针刺或刀割,痛处固定,疼痛持久,或黑便,舌质紫黯或有瘀斑,脉涩。治法:活血化瘀,理气止痛。方药:刘老常用乌及汤治之。组成:海缥峭30g,白及9g,当归9g,赤芍9g,生蒲黄9g,五灵脂9g,炒白术9g,香附9g。变证:①失血日久,倦怠少力,唇白舌淡,脉细者,加人参、黄芪、白术、炮姜,去五灵脂。②虚而有热,舌质光红,脉细数者,则加生地黄、玄参、牡丹皮,去五灵脂。刘老有时亦用三七粉简易疗法以治之:每次30g,日服2次,亦收佳效。③七情所伤,气滞血结,心下作痛,胀满窒塞,脉沉,舌暗者,刘老则用分心气饮行气活血止痛以治之。组成:霍香9g,紫苏6g,茯苓6g,半夏6g,炒白术6g,桔梗6g,木通6g,广木香9g,香附9g,麦冬6g,肉桂6g,青皮6g,桑白皮6g,槟榔6g,莪术6g。





08


疏肝理气

调和气血




病机:肝属木,脾属土,木能疏土,若忿怒抑郁伤肝,忧愁思虑伤脾,肝失疏泄,脾失运化,肝脾不和,气血失调,则胃脘疼痛作矣方药:刘老常用柴胡桂枝汤治之。《伤寒论》中本方证条文即有“心下支结”之论述,是由太阳、少阳两经气机郁滞所致。方解:本方由小柴胡汤与桂枝汤合方而成;桂枝汤——调和营卫,解肌辛散,内和脾胃;小柴胡汤——和解少阳,宣展枢机,内和肝脾;柴胡桂枝汤于外感病则为太、少表里双解之剂,于内伤杂病则是调和肝胆脾胃、气血营卫之良方。所以,本方也是一首很好的治疗脾胃疾病的方剂,临证之时,需要加入白及、三七等活血止痛药,以增强其功效。





09


寒热同调

和胃消痞




病机:脾胃之气不和,升降之机乖戾,寒热错杂之邪气痞塞于心下而致胃痛。盖脘痛痞满之证,虽有寒、热、虚、实之异,属气属血之分,然寒热错杂,虚实互见者尤多。对此等病例,刘老常以半夏、甘草、生姜三泻心汤分证治之。



半夏泻心汤——小柴胡汤去柴胡、生姜,加黄连、干姜而成,属于和解剂之一。本方寒温并用,辛开、苦降、甘调于一炉共治,为和解脾胃寒热而设之方。刘老指出半夏泻心汤实为治疗脾胃疾病开辟了一条途径,本方广泛应用于急慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肠炎、消化不良等病证,运用得当,常可取得满意的疗效。生姜泻心汤证多由脾胃失和,升降失序,中焦痞塞,以致寒热错杂,水饮内生所致。其主要见症为胃痛脘闷不舒,心下痞硬,干噫食臭,肠鸣下利,胁下阵痛,或伴有下肢浮肿,小便不利,脉多沉弦,舌上多有水滑之苔。刘老认为此方“苦降辛开甘补,散饮消痞,擅治中州不和”,故临床应用每收捷效。甘草泻心汤——半夏泻心汤减人参,加重甘草之剂量而成。方以甘草命名,义在缓客气之逆,益中州之虚;佐以大枣之甘,加大扶虚之力;半夏——辛降,和胃消痞;芩、连——清其客热;干姜——温其里寒。务使中气健运,寒热消散,胃气不痞,客气不逆则愈。总之,上述半夏、甘草、生姜三泻心汤乃辛开苦降之代表方剂,均为针对寒热错杂之“心下痞”证而设,临床表现以中见痞满、上见呕吐、下见下利为共同特点,病机为脾寒胃热并存,寒热互结痞塞于中。此3方实为辛开苦降法的3种加减化裁,均采用芩、连与干姜、半夏配伍:芩、连——苦泄以清热;半夏、干姜——辛开而祛寒;如此寒温合用,苦辛并投,使气机得畅,升降得调,从而达到开结消痞的目的。临床中只需抓住或痞满而痛、或下利、或呕吐的症状特点,证属中焦寒热错杂者,均可加减应用。





10


滋养胃阴


胃称阳明,“两阳合明”,标志着阳气的隆盛,所以胃气有腐熟水谷的作用。阳明之气为燥,故同太阴为表里,胃阳虽盛而不致亢,赖有津液之阴以济其刚,故胃气得以下行为顺。病机:胃液不足,盛阳无制,则燥气得逞,胃失和降。症见:胃脘疼痛,不能多食,食后胃痛更甚,或烧心,口干咽燥,大便干结,舌红少苔或无苔,脉细数。治法:以滋养胃阴为主。方药:刘老常选用益胃汤加减。组方:玉竹10g,生地黄10g,麦冬30g,沙参10g,冰糖10g。本方以甘凉柔润之法滋养胃阴,是益胃滋液的代表方。刘老治疗阴虚胃痛,常在大量滋阴药物的基础上,加上小量玫瑰花和白梅花,其作用主要在于防止滋阴药腻胃。此二药并用有治疗肝胃气痛的作用,且“玫瑰花香气最浓,清而不浊,和而不猛,柔肝醒胃,流气活血,宣通窒滞,而绝无辛温刚燥之弊”,对于慢性胃炎之阴虚者,实有一举两得之妙。





11



益胃和肝




正常情况下,肝胃之阴液,具有节制肝、胃之气阳的作用。因此,肝胃阴虚而失和是不可分割的。肝阴虚所致的肝气横逆以及胃液亏损所致的胃失和降,相互影响,最终构成了“阴虚性的肝胃不和”。对于肝阴虚为主的肝胃不和症见:胃脘痞胀或疼痛,胸胁满闷,嗳气或呃逆,伴见不欲饮食,大便不爽或稀溏,口咽发干,尤其以晨起为甚,或兼低热,舌质红绛,少苔或无苔,脉弦细或数。方药:刘老常用柔肝滋胃汤。组成:沙参、麦冬、玉竹、生地黄、白芍、川楝子、佛手、橘叶、牡丹皮。本方具有柔肝、滋胃、调气之功,又滋养肝胃之津液,疏利肝气而不犯香燥劫阴的特点。加减:胸咽堵塞者加贝母、郁金、枇杷叶、射干等宣肺利咽以顺其气;头目眩晕者加菊花、珍珠母、石决明等平肝以潜阳;恶心呕吐者加枇杷叶、竹茹、荷蒂等和胃以降逆;不欲饮食者加生扁豆、生谷芽、石斛等滋养脾胃以健其运化;大便泄泻者去生地黄,加生牡蛎、生山药等健脾以固涩。





对于胃阴虚为主的肝胃不和症见:胃中灼热疼痛,口咽干燥,虽欲饮水而量不多,纳食减少,厌食荤腥,大便偏溏,或兼胸脘胀满,嗳气不除。舌质红绛,无苔或少苔,脉弦细或数。方药:益胃和肝汤。组成:沙参、麦冬、玉竹、生地黄、白芍、枇杷叶、川楝子、郁金、荷蒂、牡丹皮。本方具有滋胃阴、和肝气之功,以养阴凉血,通胃平肝,滋而不腻,疏而不旷,降而不泻为特点。加减:胃中灼热者,加大石斛、黄精、山药之剂量以和其阳热之气;胃脘疼痛者加延胡索、郁金、绿萼梅、佛手等调理气血以止疼痛;大便溏泄者加牡蛎,甚者加乌梅;心烦寐差者则加夜交藤、合欢花等。





12


温中健脾




病机:胃病日久,中阳不振,寒自内生,则胃痛绵绵,因寒得温而散,得冷则凝,故喜暖喜按,喜热饮食,遇冷痛甚。症见:胃痛绵绵,遇冷痛甚,喜按喜暖,倦怠乏力,口淡多涎,喜热饮食,纳少便溏,舌淡苔白,脉沉细弦等。治法:温中健脾,益气止痛。方药:刘老常用黄芪建中汤。组成:饴糖30g,桂枝9g,白芍18g,生姜9g,大枣6枚,黄芪5g,炙甘草6g。




变证:胃虚而寒,上脘作痛,时发时止,悠悠而痛,饮食减少或乏味,或消化不良,或作呕,体瘦面白,舌嫩脉弱。方药:刘老常用香砂六君子汤。而对于胃溃疡属虚寒者,见胃痛、头痛、呃逆、泛酸、时有烦躁者,则治以吴茱萸汤温中散寒,降逆和胃,且重用生姜至15g,以收佳效。

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