患者左胸痛反复发作，按冠心病治疗后症状加重，病因竟然是……

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病例展示

患者，男，56 岁，有冠心病史，患者自诉左胸痛反复发作，性质为钝痛，不曾用药，有时为胸骨后疼痛，疼痛为刺痛，用餐后或卧位时容易发生且偶尔有左肩和左臂内侧擎痛感，每次疼痛持续时间约 12 分钟。

心电图表现：胸痛非发作时心电图检查示：T 波低平，倒置，V-VsT 段水平下移 0.05-0.1mV，右束支传导阻滞。胸痛非发作时与胸痛发作时心电图检查相比无明显异常。

治疗：门诊按冠心病心绞痛治疗，常规给予口服硝酸酯类、阿司匹林、β-受体阻滞剂等药物治疗，经治疗 1 个月后，症状未改善甚至加重，拟考虑胃肠疾病。

电子胃镜检查示：食道下段黏膜点状或条状发红、糜烂，并有非周全性融合。诊断为反流性食管炎，给予奥美拉唑联合莫沙必利治疗 8 周，灼心、反酸、胸痛症状改善，黏膜病变改善大于 1 个级别。

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误诊原因

反流性食管炎是胃食管反流病的一种，是常见的消化道动力障碍性疾病，是胃或肠内容物反复长期刺激破坏食管上皮组织造成的食管黏膜充血、水肿、炎性渗出、糜烂甚至溃疡。

常见的临床表现为反酸、烧心、胸骨后疼痛、吞咽困难等，部分患者可发生非典型症状，如咳嗽、咽喉痛、胸痛。

由于反流物刺激食管黏膜酸敏感受体，通过迷走神经反射引起胸闷、心悸等类似心绞痛样胸痛，故临床上极易与心血管疾病相混淆，从而延误诊断。

目前临床上仍存在对反流性食管炎认识不足，出现非典型症状时特别是有冠心病易患因素时，过于相信辅助检查结果，诊断思路狭窄考虑不到本病的存在。

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如何避免误诊

要减少误诊，首先询问病史要全面、详细，对以胸骨后疼痛为主诉而疼痛发作时心电图无明显改变，经过常规心绞痛治疗后症状无明显改善者，拟考虑 RE 的可能，做胃镜检查以确诊。

其次，单纯的以胸骨后疼痛为表现的 RE 毕竟少见，多伴有反酸、嗳气等，此时，需要医师提高对 RE 的认识，联想到 RE 的可能，进行胃镜检查以明确诊断。

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如何治疗

对于 RE 的治疗，抑酸剂联合胃肠道促动力药成为趋势，两种药联用，既可以消除反流的胃酸、胃蛋白酶、胰液和胆汁等，又可以增强食道蠕动和胃贲门括约肌能力，能有效阻止胃内容物反流入食道，促进胃十二指肠排空。

 

促进食管和胃排空的药物

 

如多巴胺拮抗剂，此类药物能促进食管胃的排空，增加食管下段括约肌的压力，包括甲氧氯普胺和多潘立酮，睡前和餐前服用。

需要注意的是，甲氧氯普胺如剂量过大或长期服用可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用；多潘立酮长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生，泌乳和闭经等不良反应。

 

降低胃酸

 

抗酸剂：此类药物是通过降低胃内酸度从而降低胃蛋白酶的活性和减弱胃液消化作用的药物。如氢氧化铝凝胶及氧化镁，临时用、餐前 1 小时用或睡前用，通常连续服用不超过一周。

需要注意的是，含铝制剂可影响地高辛，华法林，雷尼替丁等药物吸收，联用时需间隔 2 小时服用。另外铝制剂长期服用会降低钙，磷的吸收，所以低磷血症患者慎用，老年患者和骨折患者慎用。

 

组胺 H2 受体拮抗剂：此类药物通过作用于胃粘膜上的组胺 H2 受体从而抑制胃酸分泌，如甲氰咪胍、法莫替丁等。

 

质子泵抑制剂：此类药物在酸性环境被激活，对质子泵产生抑制从而减少胃酸的分泌，如奥美拉唑和兰索拉唑等，此类药品宜餐前 30 分钟空腹服用。

需要注意的是，长期服用影响钙吸收，可致骨质疏松，维生素 C 和维生素 B12 吸收下降等。

策划：鹤儿