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静脉注射阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活剂）溶栓治疗急性缺血性卒中（AIS）的临床疗效已被证实。然而，关键方面的审批因地区而异。例如，美国产品说明书上没有规定年龄上限，但必须在卒中发病后3小时内开始治疗。阿替普酶在欧洲被批准在卒中发病4.5小时内使用，但限制其用于18-80岁的患者。大约三分之一的急性卒中发生在≥80岁的人群中。然而，在早期AIS溶栓治疗临床试验中老年患者表现不佳。随后的研究为这一人群提供了额外的数据，包括随机试验IST-3、对照比较分析和几项大型观察性研究，包括SITS-UTMOST。临床试验和观察数据都支持在年龄>80岁的患者中使用阿替普酶治疗AIS。欧洲卒中组织和美国卒中协会/美国心脏病协会（2018）发布的专家管理指南建议，在卒中发病4.5小时内使用阿替普酶，不再规定年龄上限。将监管标准与临床指南更紧密地结合起来，可以让更多的AIS患者接受有益的治疗。2020年8月来自德国的Erich Bluhmki等在 Stroke 上公布了他们的随机试验和登记研究的汇总分析，以评价老年 AIS 患者接受阿替普酶治疗的获益和风险（其他方面符合欧洲监管标准），这些数据将有利于解除阿替普酶的年龄限制。7项关于阿替普酶（0.9mg/kg）vs 安慰剂/开放对照的随机试验（ATLANTIS A, ATLANTIS B, ECASS II, ECASS III, IST-3, NINDS A, NINDS B），和欧洲 SITS-UTMOST 登记数据库的个体化患者数据。结果发现，不考虑治疗分组，在 RCT 患者中年龄≤80岁患者的90天死亡率较80岁以上的患者低（分别为246/2405[10.2%]和307/1028[29.9%]）。在年龄>80岁的患者中，阿替普酶与安慰剂相比，卒中预后良好的比例更高（mRS 0-1；99/518[19.1%] vs 67/510[13.1%]；P=0.0109）和90天死亡率相似（153/518 [29.5%] vs 154/510[30.2%]；P=0.8382）。在接受阿替普酶治疗的全部RCT 人群中，预后良好的几率独立于患者的年龄（P=0.7383）。在常规临床实践中，近一半(4821/11 169 [43.2%])阿替普酶治疗患者的预后良好。常规临床实践的数据支持了随机对照试验的结果。A 图，在全部 RCT 人群中行，发病4.5h 内给予阿替普酶对良好卒中结局具有积极作用。早期给予阿替普酶与良好卒中结局的比例增加有关，与更大比例的获益有关（P=0.0203 for interaction）：B 图，使用阿替普酶后良好卒中结局的几率独立于年龄（P=0.7383 for interaction）。95%可信区间在年龄极端时增宽，超过90岁时跨过了 OR=1这条参考线：C 图，未发现基线 NIHSS 评分和阿替普酶分配对卒中预后的交互作用（P=0.2898）。然而，可信区间支持阿替普酶对 NIHSS>=5分患者的有益作用：最终作者认为，阿替普酶对年龄>80岁AIS有积极的获益-风险效益。应该基于个体化获益-风险评价阿替普酶对 AIS 患者的作用。Stroke. 2020 Aug;51(8):2322-2331. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.028396. Epub 2020 Jul 2.Alteplase for Acute Ischemic Stroke in Patients Aged >80 Years: Pooled Analyses of Individual Patient Data
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