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癌症已经成为威胁全球健康的主要公共问题之一，也是中国居民死亡的主要原因之一。根据全球癌症观察（Global Cancer Observatory），2018年估计全球将有1810万新发癌症病例（包括非黑色素皮肤癌[NMSC]）和960万癌症死亡病例（包括NMSC），其中，中国分别占24%（430万例新发病例）和30%（290万例死亡病例）。 美国癌症协会（American Cancer Society）报告了更新后的美国癌症发病率和死亡率，数据显示从1991年到2017年，美国所有癌症的死亡率均呈明显下降趋势，整体下降29%。但是尽管医疗保健体系在不断改进，用于癌症控制的资金也在不断投入，中国的癌症负担仍然处在较高水平。与美国、英国相比，中国的年龄标准化癌症发病率（201.7 / 100,000）与全球总体癌症发病率（197.9 / 100,000）相当，但低于英国（319.2 / 100,000）和美国（352.2 / 100,000）。但癌症死亡率中国要高得多（中国为130.1 / 100,000，英国为102.6 / 100,000，美国为91.0 / 100,000）。  图1：2018年常见癌症的中美发病率和死亡率对比 半分钟读全文
中国五大高发癌症 中国癌症登记从90年代至今，在数据质量和代表性方面已经有了长足的发展，到2018年已经覆盖了4.38亿人口，占中国人口的31.5%。这种基于人群的癌症登记通过收集癌症发病病例和死亡病例，评估公共健康策略的有效性来监控癌症负担，发挥了十分重要的作用。 据统计，肺癌依然是中国居民最常见的癌症，2015年新发病例估计有787,000例，其次是胃癌和结直肠癌。肺癌同时也是死亡率第一的癌症，不管在城市还是农村。调整后的肺癌年龄标准死亡率为28.16 / 100,000，约占癌症死亡病例的30%。 乳腺癌是中国女性最常见的癌症，2015年新发病例估计有304,000例，相当于每天新确诊乳腺癌患者有800多位！调整后的年龄标准发病率城市比农村高出1.4倍（35.75 / 100,000 vs 25.53 / 100,000）。乳腺癌在我国东海岸经济高度发达地区发病率更高。 胃癌是中国第二常见的癌症，2015年大约有403,000新发病例（281,000男性和122,000女性），也是所有癌症中第三大死亡原因，共计291,000人死于胃癌。城市和农村死亡人数相似（143,000 vs 147,000）。 结直肠癌被认为是中国发病率第三、死亡率第五的癌症，2015年大约有388,000新增病例和187,000死亡病例。结直肠癌是在城市居民常见癌症中排名第二，在农村居民常见癌症中排名第五，且农村结直肠癌的死亡率比较低。 肝癌是中国发病率排名第四、死亡率排名第二的癌症，2015年估计有370,000新发病例和326,000癌症相关死亡病例。肝癌高发和高死亡率的区域主要集中在江苏省，以及中国东南沿海地区，这可能与当地饮食习惯有关。 这5大最常见癌症几乎占了中国所有癌症的60%。  城市和农村略有差异。城市最常见的五种癌症依次是：肺癌、结直肠癌、女性乳腺癌、胃癌和肝癌；农村最常见的五种癌症依次是：肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和结直肠癌。而且，城市有着比农村更高的癌症发病率和死亡率。 癌症负担在男性和女性也有不同。中国男性癌症年龄标准发病率（207.99 / 100,000 vs 175.47 / 100,000）和年龄标准死亡率（139.13 / 100,000 vs 75.92 / 100,000）均高于女性。男性5大高发癌症主要是肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌和食管癌，而女性主要是乳腺癌、肺癌、结直肠癌、甲状腺癌和胃癌。肺癌不仅是男性也是女性最常见的癌症相关死亡原因（表1）。有文献报道，2000-2011年女性肺癌发病率不断上升。  表1：2015年中国癌症新发病例和死亡病例估计 癌症发病率与年龄的关系 研究人员观察到，癌症发病率与年龄相关，随着年龄的增长而增加。在35-39岁年龄段人群中，癌症发生率最低，然后大幅增加，在80-84年龄段到达顶峰。无论是城市还是农村，50岁以下的女性癌症发病率均比较低。癌症死亡率也显示出随着年龄的增长而逐渐升高。在男性中，与城市居民相比，年龄小于75岁且大于4岁的人在农村地区的年龄特定死亡率更高。在20-74岁年龄段内，农村女性的年龄特定死亡率高于城市女性。 特定年龄段的发病率分布因癌症类型而异。比如，女性乳腺癌的中位诊断年龄为45-55岁，发病峰值估计在50-54岁年龄段。而肝癌的中位诊断年龄更高，根据中国国家癌症登记中心（China national cancer registry）的数据，2014年肝癌的中位诊断年龄为男性62.35岁，女性68.99岁。对于肺癌，65-70岁的人占比最大。而消化道肿瘤，40岁以上成年人胃癌和食管癌风险会增加，50岁开始结直肠癌的发病风险会明显升高。 减轻癌症负担，一直在努力 近年来，我国政府发布了一系列详尽而全面的政策、指南和行动来努力降低癌症负担。总体可以被大致分为三类：促进健康教育和提高防癌意识，强调早期癌症检测和治疗的重要性，提高临床治疗水平。首要的预防重点是找寻与癌症风险相关的可能因素，进行一系列流行病学研究，以确定潜在的危险因素，为出台有针对性的干预措施提供重要依据。 吸烟，被认为是肺癌的主要原因，全球70%以上的肺癌与烟草有关。在我国，与海南（20.9%）和新疆（16.2%）相比，云南（28.2%）和东北地区的吸烟率更高，肺癌死亡率也相对较高。自从加入了《世界卫生组织烟草控制框架公约》（World Health Organization Framework Convention on Tobacco Control），我国为控制烟草流行采取了一系列措施。但是目前的吸烟流行程度依旧很高。根据2015年《中国烟草控制报告》，成年男性吸烟率> 50％，这与中国男性肺癌的持续高发病率相符。同时，中国女性肺癌的发病率和死亡率可能与二手烟暴露或职业相关的危险因素有关。 目前看来，亟需实施系统的具有中国特色的控烟措施，控制烟草流行，降低肺癌的发生和死亡，仍任重道远。此外，在未来的控烟政策中应该考虑当地文化、教育水平和经济能力，并更多关注有较高肺癌死亡率的地区。  乙肝疫苗的全面覆盖在减少肝癌负担方面发挥了重要的作用。但是疫苗的保护作用严重滞后，因此疫苗的好处不会立刻显现。癌症的发生是复杂的、多因素的，而且在不同时期发生。很难通过一级预防来减轻癌症负担。所以从2005年开始，政府资金支持大规模筛查的逐步开展，逐步覆盖了城乡地区和一些高风险地区。目前，肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、鼻咽癌、女性乳腺癌和宫颈癌均被纳入免费筛查范围。 中国国家癌症登记处（National Cancer Registry of China，NCCRC）的数据显示，从2003年到2015年，总体癌症的生存率显著提高，可能部分归因于大规模筛查的实施，还包括医疗卫生系统的改进和新型农村合作医疗（New Cooperative Medical Scheme）的普及。此外，对进口抗癌药物实行零关税的政策大大减轻了癌症患者的经济和精神负担。随着医疗保险的扩充和抗癌药物价格的下降，近年来，越来越多的患者可以负担得起癌症治疗的费用。根据我国建立更加现代化的医院管理体系的指导方针，医院也在进行改革。相信未来，癌症的诊断和治疗将更加便捷、可承受和快速。 洋葱总结 虽然我国政府做出了巨大的努力来减少中国癌症负担，癌症仍然是我国一个十分重要的健康问题。不同地区和性别的不同癌症类型加重了正确控制癌症的复杂性和难度。需要更多的流行病学数据来准确识别癌症发病率和死亡率的趋势变化和地理分布特征，为政策制定者制定更及时的癌症预防和控制策略提供更好的指导，从而更合理地分配医疗卫生资源。 癌症筛查方面，可以引入人工智能和精准筛查技术，帮助减少诊断的假阴性，提高灵敏度。简单和新型的早期检测技术也会有很大需求。例如，用于宫颈癌筛查的“自取样HPV检测包”，女性在家可以自行取样并寄送至实验室即可进行HPV检测。相比传统方式，标本易于取样、实验室易于检测分析，医务人员仅在筛查结果为阳性后介入，大大减少筛查费用与医疗资源的投入，同时筛查的便捷性有助于提高目标人群的参与率。 总体来说，我国癌症负担仍然很重，城乡差异较大，地区分布不均衡，癌症防控形势严峻；发达国家和发展中国家癌谱并存，防治难度巨大。亟需更多可持续的癌症预防和控制策略。 癌症防控，任重而道远。  参考文献 |
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