【原】脑袋都要炸了？！ | 一页手册·协和八

小编按：“一提起颅内压增高，眼前闪现的便是脑疝吧？极度压力增高，要是把脑子挤出来后果不堪设想啊！”颅内压增高是常见的临床综合征，如何有效地处理也是一门大学问，今天的一页手册我们就一起讨论颅内压增高的问题。

颅内压增高，因何发生？

颅内压（intracranial pressure, ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，通常以侧卧位时腰段脊髓蛛网膜下腔穿刺所测得的脑脊液压为代表，正常为80~180mmH₂O（相当于6~13.5mmHg），儿童较低为50~100mmH2O（3.7~7.4mmHg）；也可经颅内压监护系统直接测得。

病理情况下当颅内压监护系统测得的压力或腰穿所测脑脊液压超过200mmH₂O（15mmHg）时，即为颅内压增高（intracranial hypertension）。颅内压增高持续>40mmHg时，称为重度颅内压增高。

颅内Tips你需要知道的事……

➤成人固定的颅腔容积：1400~1500ml；

➤颅腔内容物：脑、血液和脑脊液（病理状态下还可能有占位性病变）；

➤脑体积：1150~1350cm³

➤血容量：颅腔容积的2~11%，变动较大；

➤脑脊液：总共150ml，颅腔内和脊髓蛛网膜下腔各约占50%；

➤颅腔内容物体积或容量的代偿潜力：8~10%；

➤脑的体积难以压缩，压力缓冲主要依靠脑脊液或脑血容量减少。

根据“颅内有什么”，颅内压增高从以下四个方面寻找原因~

脑体积增加	最常见为脑水肿（cerebral edema） ➤局限性：颅内肿瘤、局限性脑挫裂伤或炎症灶周围 ➤弥漫性：全身系统性疾病、中毒、缺氧等引起
颅内血容量增加	关注脑血管扩张的原因 ➤二氧化碳蓄积和高碳酸血症 ➤下丘脑、脑干部自主神经中枢和血管运动中枢刺激
颅内脑脊液量增加	➤分泌过多：脉络丛乳头瘤或颅内某些炎症 ➤吸收障碍：例如蛛网膜下腔出血后红细胞阻塞蛛网膜颗粒；脑脊液蛋白含量增高；颅内静脉窦血栓形成等 ➤循环障碍：例如先天性导水管狭窄或闭锁；各种原因致室间孔、导水管或第四脑室阻塞；炎症引起脑底池粘连等
颅内占位病变	包括肿瘤、血肿、脓肿等

颅内压增高，凭何得知？

>>>>典型症状

头痛、呕吐为主要表现，病情严重时可出现颅压增高“三联征”——头痛、呕吐和视乳头水肿。其他可见的症状包括意识障碍、瞳孔改变、血压增高、心率减慢、呼吸减慢等。

>>>>腰穿

如在颅内压高的情况下进行腰穿，会有诱发脑疝的危险，且腰穿无法做到实时监测，一般不作为常规的颅内压监测项目。

>>>>颅内压监测

有创颅内压监测	脑室内压力测定 脑实质内压力测定 硬脑膜下压力测定 （脑表面压力测定） 硬脑膜外压力测定	有创操作，有感染、出血等风险，监测通常一周左右
无创颅内压监测	脑电图（EEG） 诱发电位（EPs） 经颅多普勒超声（TCD）	间接方法，简易便行，但可靠性和精确性差
神经影像监测	头颅CT检查 头颅MRI检查 头颅X线检查	可了解颅内形态变化，但因涉及转运搬动，检查次数有限

神经外科重症患者颅内压增高的控制策略如下：

✔体位：头位抬高30°，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉回流来降低颅内压；
✔避免低血压和低有效血容量，通过CVP（中心静脉压）或Picco监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高；
✔控制高血压，对于原发高血压的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避过度脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险；
✔管理好重症患者气道，严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PCO₂在30～35mmHg为佳，避免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流过度灌注而增加颅内压；保障PO₂＞80mmHg，SPO₂＞95%；
✔控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗；
✔必要的镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评分处于3～4分或Riker躁动镇静评分3～4分为佳；
✔行脑室型ICP探头监测者，可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制；
✔渗透性治疗，对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议渗透性治疗的目标值为300～320mOsm/L；对于老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为290～300mOsm/L。

渗透性治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水、甚至辅助以利尿剂，渗透性治疗需综合颅内压水平、脑水肿严重程度、心功能贮备、肾功能、液体管理要求以及颅内压程度等来具体选择最佳方案。监测血浆渗透压可使其更合理化。
✔采取上述措施后，如颅内压持续增高应及时复查头颅CT以排除颅内血肿或脑挫裂伤，必要时手术干预。

参考文献

➤陈孝平主编.外科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2005:308-10；

➤吴江主编.神经病学.第2版.北京:人民卫生出版社,2005:443-7；

➤中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识(2013版).中华医学杂志,2013,93:1765-1779。

---

作者：Dr.文太郎

审阅：北京协和医院神经外科魏俊吉副主任医师

编辑：一枝黄花