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小编按：前置胎盘和胎盘早剥是妊娠期的严重并发症，也是领导们喜欢提（diao）问（da）我们的疾病。一起来复习一下吧！ 一、定义 [1] 1. 前置胎盘指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口。 ** 妊娠28周前，胎盘几乎占宫壁面积的一半，28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而呈正常位置，故28周后诊断前置胎盘才有意义。 （宋英娜老师课件：胎儿附属物异常） 2. 胎盘早剥指妊娠20周后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前发生剥离。 ** 妊娠20周后胎盘的面积大、剥离后出血多，对产妇的危害大，且20周前的胎盘剥离相当于流产（胎儿不可活），故20周后诊断胎盘早剥才有意义。 二、发病率 & 危险因素 国外文献报道的前置胎盘和胎盘早剥的发病率分别为0.14-0.33%和0.24-1%。[2] 一项纳入11万余例产妇的横断面研究显示，中国大陆地区前置胎盘和胎盘早剥的发病率分别为1.14%和0.54%。[3] 前置胎盘常见的高危因素包括剖宫产史、前置或低置胎盘史、多产、产妇高龄、吸烟和多胎妊娠等。[4] 胎盘早剥常见的高危因素包括胎盘早剥史、低出生体重、血栓形成倾向、胎膜早破和子痫前期等。[2] 三、分类 [1] 1. 根据胎盘与宫颈内口的位置关系，前置胎盘可分为： ① 完全性~: 胎盘覆盖整个宫颈内口。 ② 部分性~: 胎盘覆盖部分宫颈内口。 ③ 边缘性~: 胎盘下缘达到但未覆盖宫颈内口。 （http:///maternal-child-nursing/placenta-previa-nursing-management/） ** 若胎盘边缘距宫颈内口<20mm，但未达到宫颈内口，则称为低置胎盘。 2. 胎盘早剥的主要病理改变为底蜕膜出血形成血肿，使该处胎盘自子宫剥离，根据阴道流血的情况可分为： ① 隐性剥离（图A）：血液积聚于胎盘与宫壁之间不能外流，无阴道流血。 ② 显性剥离（图B）：血液冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出，表现为外出血。 ③ 混合性剥离（图C）：在隐性剥离的基础上，当出血达到一定程度，压力增大，发展为显性剥离。 （http://www./courses/535/index_nceu.html） 四、鉴别诊断 1. 临床表现[4] ① 前置胎盘的典型症状为无痛性阴道流血，休克程度与阴道流血量呈正比，胎头高浮。 ② 胎盘早剥最常见的表现为有痛性阴道流血。轻型以外出血为主，腹痛轻；重型以内出血为主，持续腹痛，休克程度与出血量不成比例，子宫硬伴压痛，宫底升高。 ** 10%-20%的前置胎盘会出现宫缩伴出血，即不一定“无痛”，而胎盘早剥可能没有明显疼痛，故二者单从临床表现上可能难以鉴别。 2. 辅助检查 ① 经阴道超声为诊断前置胎盘最有效的方法，需要发现覆盖或接近宫颈内口的胎盘组织有均匀的强回声[5]（下图为一名妊娠36周孕妇的超声结果，红、黄、白箭头分别对应胎盘边缘、宫颈内口、宫颈管）。 （Williams Obstetrics，FIGURE 41-25） 若怀疑前置胎盘合并粘连性胎盘（placenta accreta）、植入性胎盘（placenta increta）、穿透性胎盘（placenta percreta），可行MRI检查评估胎盘侵入子宫肌层的深度、是否侵犯膀胱等宫旁组织。[6] （Alamo Let al, 2013[6]） ② 胎盘早剥的超声表现为胎盘后血肿（下图黄色箭头所示），诊断的敏感性仅为25-50%，故超声阴性不可除外胎盘早剥，但可与前置胎盘鉴别。[7] （Uptodate: Posterior placenta with large retroplacental hematoma outlined by arrows.） 胎心监护对胎盘早剥的诊断有重要意义，可出现基线变异消失、正弦波形、变异减速、晚期减速和胎心过缓等异常表现。[1]（点击查看→胎心监护） 病例: F/31，G1P0，妊娠33周，孕期平顺，因下腹痛4小时，阴道少量流血1小时急诊入院，NST显示胎心基线平直（下图）。 （宋英娜老师课件：胎儿附属物异常[8]） 急诊行剖宫产术，娩出一凝血块，胎盘母体面局灶压迹6cm × 5cm，左侧宫角及子宫后壁可见紫蓝色瘀斑（子宫胎盘卒中，下图），术后诊断为胎盘早剥。 （宋英娜老师课件：胎儿附属物异常[8]） 参考文献 [1] 丰有吉,沈铿. 妇产科学. 北京:人民卫生出版社, 2015:156-162. [2] Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al(2014).Williams Obstetrics, 24thedition. New York: McGraw-Hill Education. [3] Luo XL, Zhang WY. Obstetrical Disease Spectrum inChina: An Epidemiological Study of 111,767 Cases in 2011[J]. Chin Med J (Engl). 2015,128:1137-46.[4] 邓珊,郎景和. 协和妇产科临床备忘录. 北京:人民军医出版社, 2015:26-29.[5] Uptodate: 前置胎盘的临床特点、诊断及演变.[6] Alamo L, Anaye A, Rey J, etal. Detection of suspected placental invasion by MRI: Do the results dependon observer’ experience?[J]. Eur J Radiol, 2013, 82:e51-7.[7] Uptodate: 胎盘早剥: 临床特征和诊断.[8] 宋英娜老师课件：胎儿附属物异常.回复「胎盘早剥」或者「前置胎盘」可查看本文。 精选每日一题 更多精选题可回顾历史推送文末 男，50岁，因局部脓肿发生休克，经补足血容量、纠正酸中毒后，血压、脉搏仍未好转，但无心衰现象，测中心静脉压为15cmH2O。  题目来源：临床执业医师资格考试往届真题 |
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