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作者：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄 审核：中山大学孙逸仙纪念医院 伍俊妍 二甲双胍的主要降糖机制是通过抑制肝糖输出和改善胰岛素敏感性，其可有效降低空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、血脂，且可以减轻体重，同时单独使用不增加低血糖发生的风险，还有明确的心血管保护作用，并对胃肠、乳腺恶性肿瘤发生及发展有抑制作用，可延缓老年痴呆症发生，有效降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险等优点。  因此，在糖尿病的降糖治疗中，如果没用禁忌证，患者能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病治疗的首选药物。当单用二甲双胍血糖控制不佳时，通常需要联用其他降糖药物加强血糖控制，二甲双胍可以和任何其他种类的降糖药物联合应用，以下逸仙药师介绍二甲双胍的8种联合用药方案，以及这些联用方案的优缺点及优选人群，我们往下看。  一、二甲双胍+磺酰脲类药物 磺酰脲类药物的代表药物：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。 优点：降糖效果好，联合应用可同时改善胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。二甲双胍还可部分抵消磺酰脲类药物引起的体重增加。 缺点：可导致低血糖风险，老年人尤其需注意。 适用人群：更适合用于年轻、初诊糖化血红蛋白较高，胰岛素功能较好的非肥胖2型糖尿病患者。  二、二甲双胍+格列奈类药物 格列奈类药物的代表药物：瑞格列奈、那格列奈。 优点：联合应用可同时控制空腹血糖和餐后血糖。 缺点：增加低血糖风险。 适用人群：更适合用于饮食不规律、餐后血糖高及肾功能不全的2型糖尿病患者，或用于二甲双胍+磺酰脲类药物发生低血糖风险较高时。 三、二甲双胍+α-糖苷酶抑制剂 α-糖苷酶抑制剂的代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。 优点：联合应用可同时控制空腹血糖和餐后血糖。减少血糖波动、减轻体重，低血糖风险极小。 缺点：联用可能增加胃肠道不良反应。 适用人群：尤其适用于餐后血糖控制不佳、血糖波动较大或肥胖的2型糖尿病患者。 四、二甲双胍+噻唑烷二酮类药物 噻唑烷二酮类药物的代表药物：吡格列酮、罗格列酮。 优点：可显著改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性。二甲双胍可部分抵消噻唑烷二酮类药物的体重增加和低密度脂蛋白的升高。 缺点：噻唑烷二酮类药物与充血性心衰和骨折风险增加有关，心衰患者应避免使用。可能导致体重增加。 适用人群：适用于有明显胰岛素抵抗、肥胖或伴有非酒精性脂肪肝的2型糖尿病患者。  五、二甲双胍+DPP-4抑制剂 DPP-4抑制剂的代表药物：西格列汀、利格列汀、阿格列汀、沙格列汀、维格列汀 优点：降糖机制互补，协同增效，更好控制血糖。 缺点：医药费用较高；沙格列汀、阿格列汀避免用于心衰患者。 适用人群：尤其适用于低血糖风险大或胃肠道反应明显者，也适用于大多数2型糖尿病的起始联合治疗。  六、二甲双胍+GLP-1受体激动剂 GLP-1受体激动剂的代表药物：利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽、度拉糖肽等。 优点：降低体重，不增加严重低血糖风险。可协同改善胰岛素抵抗。 缺点：增加胃肠道不适。 适用人群：尤其适用于胰岛素抵抗、腹型肥胖的2型糖尿病者。 七、二甲双胍+SGLT-2抑制剂 SGLT-2抑制剂的代表药物：达格列净、恩格列净、卡格列净等。 优点：可进一步改善血糖，还可减轻体重、降低血压，显著减少心血管事件和肾脏保护作用。 缺点：增加泌尿生殖道感染风险。 适用人群：尤其适用于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性肾脏疾病或有心血管危险因素者。  八、二甲双胍+胰岛素 优点：可进一步降低血糖和血脂水平，降低胰岛素用量，减少体重增加和低血糖风险。 缺点：胰岛素可致低血糖和体重增加风险。 适合人群：尤其适用于胰岛素剂量较大、体重增加明显的1型或2型糖尿病患者，加用二甲双胍可降低胰岛素用量。对于口服降糖药联合治疗血糖控制不佳的2型糖尿病者启动胰岛素治疗后应保留二甲双胍。 小结：对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心衰或肾功能不全者，推荐首选二甲双胍+SGLT-2抑制剂（如达格列净），也可选择二甲双胍+GLP-1受体激动剂，尽量避免使用噻唑烷二酮类药物（如罗格列酮）以及沙格列汀等，因可增加心衰风险。 对于糖尿病合并超重或肥胖者，推荐首选二甲双胍+SGLT-2抑制剂（如达格列净），或GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽），或α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖），不宜选择磺脲类、噻唑烷二酮类、格列奈类、胰岛素等，因可致体重增加。 对于老年2型糖尿病者，推荐二甲双胍+α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖），或DPP-4抑制剂（如西格列汀）作为一线治疗方案，这些药物致低血糖风险小。如存在严重低血糖风险者，应避免选择二甲双胍联用磺脲类、或格列奈类、或胰岛素等，因可致低血糖风险。 |
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