【原】医保报销实用指南，看完你就懂了！

目前，我们国家的医保覆盖率已经达到了95%。提起医保，男女老少几乎无人不知无人不晓。

虽然大家都知道它是国家给人民的一大福利政策，但能说清楚医保究竟怎么报销的却没有几个。

今天，咱们就来聊聊医保到底是怎么报销的，切切实实把这项福利握在手心里。

 通过本文你可以了解到：

1、职工医保和居民医保有哪些区别？

2、常见的不能用医保报销的项目有哪些？

3、门诊、住院、异地就诊怎么报销才划算？

一

职工医保和居民医保的区别

医保主要分两大类：城镇职工医保和城乡居民医保。

01丨城镇职工医保

职工医保，顾名思义就是上班族参加的医保，每个月个人交一部分，企业交一部分。每个城市的职工医保缴费比例都不一样。

比如深圳医保就分为一二三档，不同档次之间，差别也很大。

02丨城乡居民医保

城乡居民医保又分为新农合和城镇居民医保两种。

新农合，主要是农村户口的朋友参与；城镇居民医保主要是没有工作单位的城镇民众或自由职业者参与。

城乡居民医保采用的是个人缴纳、国家补助的形式，缴费额比职工医保低很多。相应地，生病的时候报销比例也低。

03丨职工医保和居民医保的区别

总的来说，职工医保比居民医保缴费高，相应的待遇也更好。具体区别如下：

● 职工医保或部分职工医保（每个城市政策不同）有个人账户，除了用作报销还可以用来看门诊、刷卡买药等；而居民医保没有个人账户。

● 职工医保由单位和个人共同负担缴费；居民医保的费用是个人缴纳、国家补助。

● 职工医保缴费数额高、报销比例高；居民医保缴费数额低、报销比例低。

● 职工医保有缴费年限，且缴满了规定的年限，可享受终身医疗保险待遇；居民医保无缴费年限，缴一年保一年。

 

二

医保不能报销哪些费用

不管是职工医保还是居民医保，它们在报销金额、报销范围、报销比例上都有着明文规定。

因为这些限制的存在，每个人采取的治疗方式不同、项目不同、享受的医疗服务不同，最后报销的钱也相差千里。

通过查阅资料，我们总结了几种常见的不能报销的情况：

医保不能报销的项目

1	服务项目类: 挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
2	诊疗设备及医用材料类:应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目; 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具; 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械; 各省规定不可单独收费的一次性医用材料。
3	非疾病治疗项目类: 各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定。
4	治疗项目类:各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
5	其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。以上是大部分地区都不在医保报销范围内的类目，即发生以上费用都是需要自费的。

在我国大部分地区，以上类目都不在医保报销范围内，即发生以上费用都是需要自费的。

三

医保怎么报销才划算？

医保报销一般分为三种情况，分别是：门诊报销、住院报销、异地报销。

01丨门诊报销

门诊又分普通门诊和特殊门诊。

普通门诊一般指的是小病，看完就拍拍屁股走人，比如平时感冒发烧找医生拿点儿药打个针。

咱们国家的医保报销政策是因地制宜的，不同的地方报销比例千差万别。

有些城市普通门诊也可以报销，比如北京；有些城市普通门诊不能报销，比如武汉的职工医保。

特殊门诊指的是大病或慢性病的门诊，如肺结核病、前列腺增生，这些病不一定需要住院，但在门诊治疗一般都是可以报销的。

不同的城市对于特殊门诊报销的比例也不同。

还是拿深圳医保来说，大病门诊的支付比例是根据连续参保的时间来做等级区分的。

连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%;

连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%;

连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。

所以说，医保最好不要断缴，一断就影响报销比例。

而且在医保断缴的第二个月开始，看病就不能报销了！这一点每个地区都一样。

02丨住院报销

医保住院报销比例比较高，职工医保一般都在80%以上。

虽然各统筹地区报销的具体比例有差别，但基本都遵循以下两个规律：

1、职工医保比居民医保报销比例和报销限额更高。

2、医院等级越高，起付标准越高，报销比例往往越低。

关于第二点，其实不止是住院，门诊报销也是医院等级越高报销比例越低。

这是因为国家想通过这种手段来缓解大医院的就诊压力，把最好的医疗资源留给最需要的人。

所以，如果是平时头疼脑热的小病，去社区定点医院要比去大医院更划算。

03丨异地报销

门诊报销和住院报销的流程都非常简单，只要带着医保卡，挂号、结账的时候把医保卡交给医生，医院系统便会自动连接医保系统，系统自动会算出应该报多少钱。

异地报销就比较麻烦，因为医保实行的是地级统筹，跨统筹异地就诊是不能直接拿着医保卡报销的，需要备案。

如果没有办好手续就直接异地就医，那可报销的比例就会大幅下降！

异地就医一般分三种情况：

长期异地就诊：退休老人跟随子女在异地生活，或者被公司长期派驻外地工作。

临时异地转诊：老家医疗条件有限，需要转到大城市的医院治疗。

临时异地就医：出去旅游的时候，突发疾病需要紧急就医。

那这三种情况如何进行医保报销呢？请看下表

总结一下：

异地就医因为涉及到两个地方的医保政策，所以手续势必会麻烦一点。

报销原则主要有两个方面：去什么医院、什么药和项目能报销看就医地；能报销多少钱看参保地。

上表中只是写明了异地报销的通用情况，实际上每个城市的政策都有一些差异。

在异地报销的时候最好先拨打12333向社保局了解清楚需要准备的资料和具体流程，以免影响报销福利。

四

小结

医保是一个庞大又复杂的体系，希望通过今天的梳理，能让你对医保报销有更全面的了解。

文章最后再告诉大家一个医保报销普遍适用的小诀窍：

A类医院和专科医院不用定点也能报销，最好选择一个距离你比较近的医院，作为“长期驻扎点”，方便又省钱。

另外，上个月末医保刚刚出了个征求意见稿，主要有两点变化：1、公司的缴纳的钱不再打入个人账户；2、将普通门诊纳入医保。

因此，未来医保个人账户上的钱将会缩水，但是门诊看病的保障变得更好了。