【醉仁心胸】围术期经食道心脏超声相关严重并发症的调查

编译 ：罗毅 审校：董榕

上海交通大学医学院附属瑞金北院

近二十年来，经食道心脏超声技术（transoesophageal echocardiography，TOE）得到了越来越广泛地运用。对于一些心脏手术和操作，TOE已经成为围术期常规的监测手段。然而，作为一项半侵入性操作，TOE仍可能导致患者出现严重的并发症甚至死亡。既往研究多集中于单中心的病例报道或回顾性研究，缺乏多中心、前瞻性的研究结果。对此，英国心胸麻醉和重症监护协会（ACTACC）进行了为期一年的多中心、前瞻性调查，旨在明确经食道心脏超声相关严重并发症的发生情况。该研究结果近期发表于《Anaesthesia》。1

背景

近年来，随着经食道心脏超声技术（TOE）的发展，其在心脏及大血管手术、肝移植、肺移植等手术中得到越来越广泛地应用。大量研究证实，TOE可以在术中及术后提供更加精准和直观的监测，帮助医疗团队做出正确合理的决定，从而改善患者预后。同时，TOE正逐渐成为ICU中监测血流动力学不稳定患者的重要手段。因此，越来越多麻醉和危重症学会将围术期运用TOE列入相关指南，推荐临床医师使用。

然而，作为一项半侵入性操作，TOE仍可能导致一些并发症。相对较轻的并发症包括：口唇与牙齿损伤，口腔出血，咽喉疼痛及吞咽功能障碍。严重并发症包括：上消化道出血，咽喉、食管或胃穿孔及撕裂，甚至死亡。既往有文献报道TOE相关并发症的发生率及严重程度，但多集中于单中心的病例报道或回顾性研究，缺乏多中心、前瞻性的研究结果。对此，英国心胸麻醉和重症监护协会（ACTACC）于2017年进行了为期一年的多中心、前瞻性调查，旨在明确经食道心脏超声相关严重并发症的发生情况。

方法

ACTACC对2017年在英国和爱尔兰接受心脏手术的患者进行了为期一年的多中心、前瞻性调查，包括各医疗中心全年TOE使用例数以及TOE相关严重并发症的例数及具体情况。针对发生严重并发症的患者，收集的信息包括：患者的一般情况，如年龄、性别、身高、体重等；是否存在TOE相关并发症的高危因素，如结缔组织病，食管裂孔疝或口服类固醇激素；置入TOE探头时是否使用辅助设备，如喉镜或可视喉镜；探头放置时间；并发症的临床表现、性质、诊断时间与治疗；ICU及住院时间；总体生存率等。同时，要求各医疗中心提供所有地点进行TOE操作的情况，包括手术室，心导管室和心脏监护室。

结果

有28家医疗中心参与调查并提供相关数据，全年共纳入TOE操作22,314例，各医疗中心间TOE使用情况相差较大（图1）。在所有TOE操作中，74%发生在手术室或心导管室，8%发生在ICU内，另有17%未记录明确地点。

图1. 各医疗中心2017年TOE例数（匿名）

最终，有13家医疗中心报告了17例TOE相关严重并发症，其发生率为0.08%（95%CI 0.05-0.13%）。其中一家医疗中心报告了3例严重并发症，两家医疗中心报告了2例，另外十家医疗中心均为1例。在这17名发生严重并发症的患者中，最终7名患者死亡，其总体死亡率为0.03%（95%CI 0.01-0.07%）。

在发生TOE相关严重并发症的患者中，12名患者为下段食管或胃撕裂/穿孔，1名患者为软腭撕裂，4名患者为上消化道出血或上段食管撕裂，其中5名患者死于下段食管或胃撕裂/穿孔，2名患者死于上消化道出血或上段食管撕裂（表1）。TOE相关并发症的诊断包括上消化道内镜或CT检查。其中2名患者存在发生TOE相关并发症的高危因素，1名患者患有结缔组织病，同时正在服用类固醇激素，另1名患者存在食管裂孔疝。

表1. TOE相关严重并发症的具体情况

在发生严重并发症的患者中，有4人在置入TOE探头时使用喉镜作为辅助设备，但缺乏未发生并发症患者中使用辅助设备的数据，因此无法进行比较。另外，发生严重并发症的患者TOE探头放置的时间平均为4.5h，发现并诊断相关并发症的平均时间为24h。主要的治疗方法包括输血，内镜下钳夹、电凝、注射肾上腺素液以及外科手术。

讨论

调查结果表明，围术期TOE相关严重并发症的总体发生率为0.08%，死亡率为0.03%。同时提示，一旦发生TOE相关严重并发症，约40%患者可能死亡。这一结果较之前的研究升高，可能与本次调查涵盖心脏手术，心导管检查及心脏监护室有关。另外，该调查是目前已知纳入例数最多的前瞻性研究。

在发生严重并发症的17名患者中，有15名患者不存在TOE相关并发症的高危因素。这一结果提示，目前尚难以通过术前访视降低其发生率。同时，由于缺乏未发生TOE相关并发症患者的数据，因此难以对其他因素进行危险因素分析。

由于接受TOE的患者往往存在严重的合并症或血流动力学不稳定，因此，可能部分发生TOE相关并发症的患者存在误诊或漏诊的情况。另外，尽管该调查以胸片、CT及内镜作为诊断方法，但并未包括心脏手术后死亡患者的尸检，因此，实际上TOE相关并发症的发生率及死亡率可能比结果更高。

在临床操作中，置入TOE探头的方法及探头放置时长可能是影响相关并发症发生率的重要因素。由于缺乏相应数据，该调查无法得出设备辅助（如可视喉镜）下置入TOE探头是否可降低并发症的发生率。未来，需要进一步研究证实相关观点。无论如何，各医疗中心需要进一步完善TOE探头置入技术的教学和临床操作。

点评

近年来，经食道心脏超声技术（TOE）在众多领域得到广泛运用。其所提供实时准确的信息，可极大的帮助临床医生了解患者心脏及血流动力学情况，为做出正确合理的医疗决策提供参考，从而改善患者预后。然而，作为一项半侵入性操作，TOE本身亦会引起一些严重并发症，甚至导致患者死亡。因此，针对TOE相关并发症的研究十分必要。

既往已有部分文献报道了TOE相关并发症的发生情况。一项纳入7200例心脏手术中行TOE监测的回顾性研究显示，TOE相关上消化道出血和穿孔的发生率分别为0.03%和0.01%2。另一项近期加拿大发表的超过8000例患者的回顾性研究显示，TOE相关并发症的发生率高达1.4%，尽管其中大部分为轻微的并发症3。但既往研究多为单中心的回顾性研究，缺乏更加有力的证据。而本次ACTACC进行的涵盖英国和爱尔兰28家医疗中心，超过22,000名患者的前瞻性研究，得出的结果显示TOE相关严重并发症的发生率和死亡率分别为0.08%和0.03%。

尽管TOE相关严重并发症的发生率不高，然而一旦发生，其导致患者死亡的比率很高。因此，针对TOE相关严重并发症的高危因素及有效预防手段的研究显得尤为重要。但遗憾的是，目前有关方面的研究仍较少。未来，需要进一步研究明确相关并发症的高危因素及有效的预防手段。

总体上看，尽管存在一定并发症，但经食道心脏超声技术为患者带来的获益仍大于风险。因此，针对一些心脏手术或血流动力学不稳定的重症患者，仍建议行TOE监测。同时，临床医师在进行TOE监测时需注意评估其风险和获益，警惕相关并发症的发生。未来研究迫切地需要确定置入TOE探头的最佳方法和对其风险因素更深入地了解。

编译：罗毅 审校：董榕

原始文献：

1.G.Ramalingam, S.-W.Choi, S. Agarwal, et al. Complications related to peri-operative transoesophageal echocardiography–a one-year prospective national audit by the Association of Cardiothoracic Anaesthesia and Critical Care. Anaesthesia 2020;75:21–26 

2.Kallmeyer IJ, Collard CD, Fox JA, Body SC, Shernan SK. The safety of intraoperative transesophageal echocardiography: a case series of 7200 cardiac surgical patients. Anesthesia and Analgesia 2001;92:1126–30.

3.Purza R, Ghosh SB, Walker C, et al. Transesophageal echocardiography complications in adult cardiac surgery: a retrospective cohort study. Annals of Thoracic Surgery 2017;103:795–802.

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