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三黄三子四参汤：治老年性糖尿病 老年性糖尿病是临床中的常见多发病，同时也是一种疑难病症。因本病病程较长，不易根治，且可引起全身多个系统如心血管、脑血管、周围神经、肾及眼底等慢性病变，严重威胁着病人的生命。中医认为，肾为先天之本，脾为后天之本，气血生化之源，脾肾两脏主宰人之生长、发育、衰老。老年人都有不同程度的脾肾两虚之象，也是老年性糖尿病的主要病机。 老年性糖尿病比较特殊，由于年老体弱，脏腑亏虚，气血运行不畅，往往导致血淤，血淤又加重脏腑功能降低，组织器官严重缺血乏氧，使临床症状不易缓解，血糖持续升高，并发症出现较早。据临床观察，老年性糖尿病患者，大多出现不同程度的舌质紫暗或隐青或舌边有淤斑等体征。经血液流变学检查，患者的全血比黏度、血浆比黏度均高于正常值。这些现象都属于中医的“淤血”范畴。 笔者在医疗实践中，努力探索、积极研究防治老年性糖尿病及其并发症的有效方药。 方药组成及用法：黄芪30克，黄精20克，生地黄15克，枸杞子20克，女贞子15克，五味子10克，党参20克，沙参15克，玄参15克，丹参20克，山药20克，川芎10克，桂枝6克。水煎二次混匀，分早晚二次温服，每日一剂。30天为一疗程。 方中 在治疗老年性糖尿病的过程中，还必须注意以下几个方面： 一是滋阴降火，须顾其阳。 二是益气养阴，不忘活血。 三是动静结合，饮食有节。 滋阴降火益气养阴治老年糖尿病 老年性糖尿病是临床 中的常见多发病，同时也 是一种疑难病症。本病病 程较长，不易根治，且可引 起全身多个暴统如心血 管、脑血管、周围神经、肾 及眼底等慢性病变，严重 威胁病人的生命。 中医认为，肾为先天 之本，脾为后天之本，脾肾 两脏主宰人之生长、发育、 衰老。老年人都有不同程 度的脾肾两虚之象，也是 老年性糖尿病的主要病 机。 老年糖尿病比较特 殊，由于年老体弱，脏腑亏 虚，气血运行不畅，往往导 致血淤，血淤又加重脏腑 功能低下，组织器官严重 缺血缺氧，使临床症状不 易缓解。据临床观察，老年 性糖尿病患者，大多出现 不同程度的舌质紫暗或隐 青或舌边有淤斑等体征。 经血液流变学检查，患者 的全血黏度、血浆黏度均 高于正常值。这些现象都 属于中医的“淤血”范畴。 根据老年糖尿病大多 脾肾亏虚、气阴不足、多兼 血淤之特点，自拟健脾益 肾、益气养阴、活血化淤的 “三黄三子四参汤”应用于 临床，效果良好。 方药组成及用法：黄 芪30克，黄精20克，生地 黄15克，枸杞子20克，女 贞子15克，五味子10克， 党参20克，沙参15克，玄 参15克，丹参20克，山药 20克，川芎10克，桂枝6 克。水煎二次混匀，分早晚 二次温服，每日一剂。30 天为一疗程。 方中黄芪、党参、山药 健脾益气而生津；黄精、枸 杞子、女贞子、五味子补肾 益气而养阴；沙参、玄参、 生地黄清热润燥，滋阴降 火；丹参、川芎活血化淤； 桂枝温通阳气。全方协同 作用，改善机体脾肾胰系 统的功能，调整内分泌失 调和代谢紊乱，推陈出新， 安和五脏，使机体阴阳趋 于平衡，从而影响到胃肠 道激素的分泌，改善胰岛 的结构和功能，使内源性 胰岛素分泌增加．，胰高血 糖素分泌减少，刺激肝糖 元的合成，抑制肝糖元的 分解，达到降低血糖的目 的。 在治疗老年糖尿病的 过程中，还必须注意以下 几个方面： 一是滋阴降火．须顾 其阳对于糖尿病患者来 说，即使阴虚燥热甚者也 切忌用寒凉之药。养阴清 热的同时，必须兼顾其阳。 现代医学实验证明，温阳 药具有兴奋中枢神经、调 节内分泌、促进免疫机能 的作用。因此，对于久病体 衰之糖尿病患者，在清热 生津、滋阴降火的同时，必 须时时注意护阳。“三黄三 子四参汤”中加用桂枝，就 是求其温通阳气之意。 二是益气养阴．不忘 活血淤血既是糖尿病的 病理产物，又是导致糖尿 病加重，以及并发高血压、 冠心病、心绞痛、四肢麻木 等症的重要原因。而活血 化淤药，不仅能明显改善 糖尿病及并发症的症状， 而且还能改善和控制糖代 谢及降低血液黏滞度，改 善微循环，对预防和治疗 合并症如心脑血管病变、 周围神经病变等，起到积 极作用。 三是动静结合．饮食 有节运动是治疗糖尿病 的一项重要原则。据观 察，有规律地进行体育锻 炼，在体力增强的同时， 糖代谢可明显好转。所以 轻型糖尿病患者可以照 常参加工作，即使重型糖 尿病，也应做些力所能及 的工作和家务劳动。饮食 方面，须忌食辛辣肥甘及 淀粉食物。但切不可采用 饥饿疗法。若水谷缺乏， 精微不生，后天乏源，则 正气更亏。即使血糖、尿 糖速降．，但身体却渐消 瘦，精神疲惫不堪，与治 疗无益。另外，尚须注意 保持乐观愉悦的情绪，切 勿忧思、恼怒、急躁、悲 伤，因不良情绪可导致交 感神经系统活性化，儿茶 酚胺分泌增强，导致血糖 升高。 名医李建民教授：;糖尿病肾病临床实战经验方 糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的终身性代谢性疾病。据世界卫生组织统计，糖尿病并发症高达100多种，是目前已知并发症最多的一种疾病。  糖尿病肾病是糖尿病最重要的合并症之一。 我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。 由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，且男性发生糖尿病肾病的比例较女性为高。  因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大。 今天的这篇文章，是小师妹用心整理的，北京市中西医结合医院肾内科主任李建民教授巧治糖尿病肾病的医案两则。 希望大家通过李建民教授的医案，学到更多的用药配伍知识！ 李教授说 糖尿病肾病发病初始阶段,多以气阴两虚为主,临床表现以消渴证候为主。 疾病发展到后期,则阴损及阳,伤及脾肾,脾肾阳虚。 临床表现为水肿、虚劳、关格。气阴两虚是糖尿病肾病本虚之基本病机。 在标实方面多以湿、热、瘀、毒之邪为主,瘀血贯穿于糖尿病肾病始终,湿热蕴结是加重糖尿病肾病不可忽视的方面。 李建民教授  医学博士、主任医师、教授、 中关村高科技园区博士后流动站中西医结合医院工作站导师、 北京中医药大学博士研究生导师、 中西医结合肾病学者。 北京市中西医结合医院肾内科主任、 国家中医药管理局“十二五”中西医结合肾病重点专科建设学科带头人。  医案举例 壹 张某，男，53岁。 主诉：乏力、自汗3年，加重伴浮肿15天。 患消渴10年余，3年前因全身乏力、下肢浮肿等，被某三甲医院诊为糖尿病肾病， 症见：乏力困倦，精神萎顿，四肢酸软，懒言少动，双下肢水肿，颜面肿胀，腰空痛，晨起尤甚，自汗，口渴多饮，手足心热，偶有耳鸣，纳眠差， 尿频，日10余次，泡沫多，大便无力，舌红少苔，舌底脉络迂曲紫暗，脉细。 测空腹血糖12.0mmol/L；尿蛋白+++。 诊断：消渴病肾病。 辨证：气阴两虚，湿瘀互结证。 治则：益气养阴，化湿活瘀。 方药：参芪地黄汤合五苓散加减 太子参15g 生黄芪30g 生地黄10g 生山药15g 山萸肉10g 粉丹皮10g 泽泻10g 炒白术15g 紫丹参10g 猪苓10g 茯苓15g 桂枝10g 葛根10g 天花粉10g 蒸玄参10g 炒苍术10g 当归20g 川芎10g 二诊：颜面及双下肢水肿锐减，乏力明显改善，舌质转红润，苔白，舌底脉络迂曲稍有好转，脉象仍细，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L。 上方加生黄芪60g 芡实15g 金樱子15g  按 患消渴十年，近三年又出现乏力、自汗、水肿、腰痛等，消渴日久，久病及肾。 由先天禀赋不足、脏腑柔弱、阴虚燥热、气阴两虚为原由； 阴亏日久，阴虚则生内热，燥热内生，再耗气伤阴，如此循环往复，必穷及本源，损及肾阴，耗其肾气而发为本病。 正如《诸病源候论》中亦曰: “消渴其久病变，或发痈疽，或成水疾。” 患者中年男性，久患消渴，耗伤气阴，肾为先天之本，肾气不足，全身失充则神疲乏力、精神萎顿、懒言少动； 肾主水，肾气不足，气化不利，则水液泛溢肌肤，而见颜面、双下肢水肿。 腰为肾之府，肾开窍于耳，肾主骨生髓，肾气肾阴不足，则见腰膝酸软、腰部空痛、耳鸣等； 气为血之帅，血为气之母，气虚无以推动血运，停而为瘀。 《金匮要略 水气病》曰：“血不利则为水”， 湿瘀互结则水肿加重，舌底脉络迂曲紫暗。四诊合参，证属气阴两虚，湿瘀互结。 用法要旨：辨证为气阴两虚、湿瘀互结证。 故在选用具有益气养阴固肾主方参芪地黄汤以益气养阴、补中有泻、祛湿以安正，加用五苓散以淡渗利水、温阳化气。 主方参芪地黄汤扶正固本，辅方五苓散化气利水驱邪、消水肿。气阴复、水湿祛、瘀滞通、则诸症消。药中的矢，疗效满意。 方中苍术配玄参，以调降血糖；黄芪配山药，以调降尿糖。 黄芪配山药，是取黄芪的补中益气升阳及固腠理的作用与山药益气阴、固肾精的作用，二药相配互相协同，益气生津，健脾补肾。 更加芡实、金樱子以助涩精止遗，防饮食精微的漏泄，进而达到改善尿糖、尿蛋白的良好效果。 贰 某某，男，49岁， 主诉：双下肢重度浮肿，眼睑浮肿。 患者双下肢重度浮肿，眼睑浮肿，胸闷喘憋，夜间尤甚， 周身倦怠乏力，双下肢胀痛，食欲尚可，小便频尿量偏少，大便基本正常，睡眠欠佳。 舌体胖大，舌淡暗，有瘀斑，苔薄黄，脉沉细。 尿酸高，蛋白尿、血白蛋白低。 诊断：消渴病肾病。 辨证：肾元虚损，毒瘀互结证。 治则：温补肾元，解毒化瘀利水 方药：通络保肾复方合麻黄附子汤、猪苓汤、葶苈大枣泻肺汤、五皮饮取五方合方之意 生黄芪60g 熟附片6g 炙麻黄6g 葶苈子20g 益母草30g 车前子30g 冬瓜皮30g 大腹片20g 猪苓20g 泽泻20g 桂枝12g 太子参20g 砂仁9g 乌药6g 丹参15g 炙桑白皮20g  按 患者久病消渴，迁延不愈，肾元虚损， 且患者久病伤脾，脾气受损，终致脾肾两脏之气俱虚及阳， 脾肾亏虚，失其运化水湿之能，湿浊内蕴，酿而为浊， 浊毒内蕴而化瘀，毒瘀互结而成本病。 正如《圣济总录》中所言: “消肾之病名，消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿。” 脾虚不能制水，肾元虚，阳不化水，水湿下聚，股水肿。腰以下为甚。 浊毒内蕴，脾胃亏损，运化失司，升降时常，清阳不升，精微不布，不能充养周身则乏力。 水邪泛溢，上凌心肺则胸闷喘憋。久病入络肾络瘀痹穿于消渴病肾病始终。四诊参合，此为肾元虚损，毒瘀互结之征。 用法要旨：辨证为气阴两虚、湿瘀互结证。 故在用药上以熟附片温补肾元、 生黄芪与太子参相伍在补益脾肾之气共为君药， 丹参、益母草活血化瘀而利水， 桂枝温通经脉以助熟附片温补肾元共为臣药， 五药相合取温补脾肾之元、大补脾肾之气， 寓意中医学气为血帅，气足血用、化瘀血通经络直中“血不利则为水”之关键病机， 血脉通利而水湿得运、温通肾络之理， 加大黄芪之力补气与太子参相合，补气不燥也防利水伤阴， 酌加乌药、砂仁温通理气， 一助熟附片温补脾肾之阳，二防黄芪量大滞腻。 取猪苓汤、五皮饮养阴利水消肿之功， 葶苈大枣泻肺平喘利水之义， 直取葶苈子与桑白皮、炙麻黄三药合用加重整方提壶揭盖之功， 助猪苓汤、五皮饮等药利水消肿之功效。 集聚中医驱水之宣、活、利、通四治法连用，以期获驱水证减之临床疗效。 以达温补脾肾、活血利水、提壶揭盖、解毒化瘀之功效。 结语 现如今，糖尿病肾病已经成为了重大的社会问题。 李建民教授作为肾病学专家， 熟读经典，辨证论治， 古今结合，开拓创新， 有效缓解了这一重大社会问题。 转发朋友圈让更多人借鉴思考， 做最善良的中医人！ ps：9月14日“讲透经方”郑州站， 李建民教授现场开讲， 阐述仲景用附子之妙， 已经报名的同学要好好学习呀， 签到处，小师妹与你不见不散～ 王幸福： 糖尿病足、脉管炎 灵验方 主方：生黄芪30-150g 当归30-60g 元参30g 金银花30g忍冬藤30g 怀牛膝30g 石斛30g 赤芍30g 生甘草30g 全竭10g 蜈蚣2条。功效：补气活血，清热解毒，托表生肌。 糖尿病人后期严重者常引起下肢脉管炎，进而溃疡，伤口长期不愈合，此方有显著治疗作用。 该方集当归补血汤、四妙勇安汤，四味健步汤于一体，补气活血，清热解毒，托表生肌，临床效界特好，我屡用屡验，几无失手。 其中黄芪随气虚程度可大可小，当归随血虚状况亦可相机调整。 久病不愈加全虫蜈蚣搜风剔毒扶正通络，不可轻之。 现举一例示之： 患者：申氏，女，72岁，患高血压、冠心病、糖尿病多年。 刻诊：头晕，胸闷，心悸，舌微红，苔白略腻，脉滑数有力，左脚面有一处溃疡，脚踝上有二处溃疡，大小如铜钱大，已3-4年，用过各种外用药均无法愈合，流脓腥臭。 整个小腿及脚面全部褐紫色不褪亦有3-4年之久。 处方： 白蒺藜30g 勾丁30g 菊花30g 茺慰子30 生黄芪30g当归60g 元参30g 金银花30g 忍冬藤30g 怀牛膝30g 石斛30g 赤芍30g 生甘草30g 地骨皮50g 苦参10g 炙龟板15g 七剂 水煎服 日三次。 一周后血压下降，头已不晕，胸闷心悸好转，溃疡无大变化，但已不流脓水了。 效不更方，续服七剂，三诊时，血压正常，脚面的一个溃疡已开始收敛愈合。 上方去白蒺藜、勾丁、菊花、茺慰子，又服十剂，脚面处溃疡痊愈，脚踝上两处溃疡收敛缩小，小腿及脚面褐紫色逐渐褪去成为斑马色； 继续用药一个月，几年未愈溃疡全部愈合，腿部颜色基本恢复正常，后以上方加工成水丸常服，未再复发。 |
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