涨知识！缺血性卒中为什么容易复发，原来跟解剖有关？

颈动脉几何形态与颅内动脉粥样硬化之间的关系。

在第二十三次全国神经病学学术会议—脑血管病分会上，中国医学科学院北京协和医院的徐蔚海教授带来题为“颈动脉几何形态与颅内动脉粥样硬化”的精彩研究报告。

一

研究背景和目的

缺血性脑卒中在我国发病率高，也是最常见的脑血管病。及时给予强化治疗包括降压、降脂、双抗等治疗之后，缺血性脑卒中的复发率仍达到10%-20%。所以，目前现有的治疗效果并不是十分理想的。

治疗效果不好的重要原因之一是对缺血性脑卒中的病理生理机制认知还不够充分。控制常见的脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症等之外，卒中仍复发。这就驱动着我们仍需要积极寻找其他可导致颅内动脉粥样硬化形成的因素。其中因素之一就是动脉几何构型与局部动脉粥样硬化形成有关。

徐蔚海教授前不久做了一项研究：大脑中动脉和基底动脉几何形态与颅内动脉粥样硬化形成的关系。研究发现大脑中动脉动脉粥样硬化斑块总是出现在血管弯曲的部位。基底动脉如果出现Walking（人行走）形态的话，也容易形成动脉粥样硬化。

图示大脑中动脉弯曲部位（白色箭头）和基底动脉形态。

l 动脉几何形态为何与动脉粥样硬化有关？

主要原因是动脉几何形态特征决定管腔内血流动力学特点。以血管分叉为例，斑块常见于外侧管壁。因为外侧壁血流流速慢、管壁剪切力低，剪切力低的地方容易形成动脉粥样硬化。

低剪切力作用于管壁时，通过募集并激活单核细胞，提高血小板活性、促进氧化和细胞凋亡等一系列生化反应，可促性动脉粥样硬化形成。

近来有学者在右冠状动脉系统研究中发现，右冠动脉近段的几何形态特征与远段的血流动力学特点（如管壁剪切力）相关。

由此，徐蔚海教授提出一个问题：颅外血管是颅内血管的上游血管，颅外血管的形态学是否能够影响颅内段血管动脉粥样硬化形成？

二

研究方法

针对这个问题，徐蔚海教授开展了一项基于前瞻性入组的高分辨磁共振（HRMRI）数据库的回顾性研究。自2018年1月至2019年2月期间，连续收集因卒中、眩晕、头痛等神经系统临床表现而行头颈联合HRMRI检查的所有病例。

总共纳入415例患者（830个血管），分为2组：①有大脑中动脉斑块；②没有大脑中动脉斑块。然后根据是否串联病变进一步分组，分为3组：①有串联斑块；②孤立颈内动脉或大脑中动脉斑块；③无斑块。

l 观察指标

l 颈内动脉几何形态特征

• 颈内动脉颅内段形态分型；

• 颈内动脉颅外段形态分型；

• 颈动脉分叉形态分型。

l颈内动脉分叉处关注三个参数，分叉夹角、ICA/CCA的管腔面积比值、（ICA+ECA）/CCA的管腔面积比值。

l 颈内动脉颅外段分型

• Ｉ型：“I”型或“C”型，存在1个钝角弯曲或不存在弯曲；
• II型：“S”型或卷型，存在2个及2个以上钝角弯曲，或存在卷曲；
• III型：扭结型，存在至少1个锐角弯曲。
  

l 颈内动脉颅内段分型

颈内动脉颅内段分为四个弯曲，变异度最大的是第三个弯曲。根据第三个弯曲分为3型。

• A型：钝角弯曲（B）；
• B型：大致呈直角（C）；
• C型：呈锐角（D）。

l 大脑中动脉几何形态分型

• 示例1（A和B）：右侧MCA，直线型；左侧MCA，弯曲型，后曲+下曲。
• 示例2（C和D）：右侧MCA，弯曲型，前曲+后曲+上曲+下曲；左侧MCA，弯曲型，前曲+下曲。（注：这些弯曲需要通过三维图像观察）

l 动脉粥样硬化斑块定义为偏心性管壁增厚，且管壁最薄处厚度小于最厚处的50%。

三

研究结果

与动脉粥样硬化明确相关的是：颈动脉分叉夹角（夹角越大，越相关）；颈内动脉颅外段的扭曲；颈内动脉颅内段第三个弯曲呈钝角。

颈内动脉颅内段第三个弯曲呈锐角，对颅内动脉粥样硬化反而是一种保护因素。

由此，徐蔚海通过这项研究提出了几个猜想。

1.大颈动脉夹角、颈内动脉颅外段的扭曲及颅内动脉粥样硬化，均为血管老化的显性表现。

2.颅外动脉几何特征对血流动力学的干扰传入颅内，并作用于颅内段。

3.颈内动脉颅内段作为抵御颅外血流动力学波动的缓冲区域，迂曲程度越大，缓冲效果越强。血流通过迂曲血管时，由于不同部位受力不均，血流由一束分为多束，并在相互碰撞的过程中损失能量，这导致了迂曲部位远端的血压低于近端。

l 研究结果的应用前景

1.颈动脉手术对颈动脉血管几何形态的改变，是否影响颅内血流环境，与预后是否存在关联？

2.颈动脉分叉夹角作为一个易获得的生物学标志，是否可用于卒中危险分层。

四

研究局限性

① 研究对象为就诊病人，存在一定选择偏倚，无法全面反映社区人群的普遍情况。

② 本研究排除颈内动脉重度狭窄病例，对动脉粥样硬化程度较重的人群探索不足。

③ 作为观察性研究，无法明确颈动脉几何形态与颅内动脉粥样硬化的因果关系。

专家简介

徐蔚海教授

• 主任医师，副教授 ，博士生导师，医学博士，现就职于北京协和医院神经科。

• 世界神经超声联盟常务委员

• 中国医师协会神经病学分会神经超声主任委员

• 中国研究型医院学会神经科学专业委员会副主任委员

• 中国卒中学会青年副理事长。

研究方向为脑血管病，神经超声，神经影像。主编《神经内科病例分析——入门与提高》，《脑血管病图解》等。以第一或者通讯作者发表论文20篇，包括 Stroke，Annals  of  neurology，Neurology 等。2012 年获得教育部新世纪人才项目资助。在研主持国家自然基金 2 项。

本文首发：医学界神经病学频道

汇报专家：北京协和医院徐蔚海教授

本文作者：路遥知马力

责任编辑：溪子、西西