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心力衰竭治疗的重心演变 心力衰竭治疗历史变迁，是从洋地黄时代到神经内分泌抑制剂，现代观点认为“神经内分泌细胞因子的长期激活”是导致心衰发生发展的病理基础。心力衰竭发生发展的基础是心室重塑：
心率管理的重要性 心率增快参与心血管事件链所有环节：心率在HFrEF疾病进展中扮演重要角色
心衰的优化管理--心率管理 2018中国心衰指南——慢性心衰的治疗流程 1. 2018中国心衰指南——β受体阻滞剂的使用❐适应症：病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(I, C) ❐使用方法 ·小剂量起始，每隔2~4周可剂量加倍，逐渐加至目标剂量或最大耐受剂量 ·尽早使用，不能等到其它方法无效才用 ·2-3月后出现疗效，不良反应发生在早期 ·突然停药会导致病情恶化 ❐不良反应 ·心衰恶化 ·心动过缓和房室传导阻滞 ·低血压 β阻滞剂对心衰有益的“生物学效应” ➙初期对心衰明显抑制作用、 LVEF↓ ➙ ＞3月，一致改善心功能、 LVEF↑ ➙ 4 ～12月， 可改善或逆转心肌重构 ➙ 急性药理作用与长期作用截然不同 β阻滞剂推荐的剂量和方法 应用原则：小剂量开始，逐渐增加、必须最大耐受量或最大耐受剂量 2. 2018中国心衰指南——伊伐布雷定的使用 ❐适应症：NYHA心功能II ~IV级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定： (1)已使用 ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min(IIa，B)； (2)心率≥70次/min，对β受体阻芾剂禁忌或不能耐受者(Ila，C) ❐使用方法：起始剂量2.5mg，2次/d，治疗2周后,根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次min左右，最大剂量7.5mg，2次/d。 1）窦房结If电流：心率的决定因素2）f 通道特点
3）伊伐布雷特异性作用于开放的f通道安全阀作用
4）伊伐布雷定治疗心衰机制探索（独立于心率减慢以外）杨萍教授重点介绍了相关研究，表明心率增快会导致心衰患者心肌收缩力下降，有实验表明减慢心率可以逆转心衰大鼠左心室重构，并改善左室功能，综合几项研究表明减慢心率可改善左室功能、改善动脉顺应性，显著优化左室重构相关能耗指标，减少能量消耗，维持心肌收缩力。
SHIFT研究发现ICM心衰患者心室HCN2/4 mRNA及蛋白表达增高，伊伐布雷定可减慢心率改善动脉顺应性，并延长舒张期、增加冠脉灌注：1、伊伐布雷定对心脏和对心脏、循环系统，甚至心脏传导系统除窦房结以外的其他组分均无影响； 2、减慢心率的同时，对心衰患者的血流动力学状态和血压均无不良影响，也不会加重心衰和诱发失代偿； 3、不影响其他抗心衰药物ACEI、ARB、螺内酯的应用，同样也不影响B-B的应用； 4、两者联合可以发挥协同作用，SHIFT试验在优化抗心衰治疗的基础上，可降低心血管死亡和心衰再住院复合终点的发生率。 3. 2018中国心衰诊断与治疗指南——关于洋地黄类药物的使用❐ARISTOTLE研究显示： ·无论是否伴心力衰竭，启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。欧美心衰指南中关于洋地黄类药物均降为IIb类推荐 ❐专家们反复讨论： ·我国使用地高辛的现状，仍按照2014心衰指南，对地高辛维持IIa类推荐 对经利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍·持续有症状的HFrEF患者可考虑使用 ·使用小剂量和监测地高辛血药浓度，使之维持在0.5-0.9ng/ml
合并房颤快速心室率强心苷类药物的使用4. 2018中国心衰诊断与治疗指南——加强心衰综合管理
❐定随访制度 ·各级医院的职责、随访内容、流程、心衰门诊、资料管理制度 ·多学科管理团队(专家、基层医师、护士、营养师、康复师等) ❐随访频率、方式及内容 ·频率：出院后2周、其后每月1次(根据病情增加) ·方式：门诊、电话、微信、远程监控 ·内容：评估、药物、心理、康复、营养等 ❐患者教育及注册登记 ·患者及家属教育：相关知识、生活方式、自我管理 ·完成心衰随访数据录入
本文为心力衰竭国际学院暨2019心力衰竭治疗研讨会期间，吉林大学中日联谊医院杨萍教授报告《心力衰竭的优化管理之心率的管理》精华内容整理。 本文来源：心力衰竭网 |
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