10种类型骨肉瘤影像学诊断

作者：杭州师范大学附属医院影像科 丁建平

概述：

• 骨肉瘤（osteosarcoma ）亦称为成骨肉瘤（csteogenic sarcoma）或骨生肉瘤，起源于原始成骨性结缔组织骨肉瘤是我国最常见的原发恶性骨肿瘤，约占恶性骨肿瘤的44.6%，是软骨肉瘤3倍，纤维肉瘤7倍；
• 男性多于女性，2.3：1；
• 好发年龄15～25岁（占75%），50岁以上好发于扁骨；
• 好发于长骨（96% ）干骺端，股骨下段和胫骨上段占70%-80%；扁骨及不规则骨中以髂骨多见 ；
• 骨肉瘤恶性度高，平均病程0.5～1年。早期就发生肺转移，转移灶有成骨 

WHO2013骨肿瘤分类 

• 骨源性肿瘤 

• 恶性 

• 低级别中心型骨肉瘤
• 普通型骨肉瘤

            成软骨型骨肉瘤  

            成纤维型骨肉瘤

            成骨型骨肉瘤

• 毛细血管扩张型骨肉瘤
• 小细胞骨肉瘤
• 继发性骨肉瘤
• 骨旁骨肉瘤
• 骨膜骨肉瘤
• 表面高级别骨肉瘤

 其他分类方法

• 发生部位：髓内性、皮质内性、表面性、骨膜性、骨旁性
• 分化程度：高度恶性、低度恶性
• 组织成分：成骨细胞性、成软骨细胞性、成纤维细胞性、纤维组织细胞性、毛细血管扩张性、小细胞性
• 病灶数目：单发性、多中心性
• 病程：原发性、继发性

常用分型

• 普通型骨肉瘤：溶骨型、成骨型、混合型
• 骨旁骨肉瘤
• 骨膜型骨肉瘤
• 毛细血管扩张型骨肉瘤
• 小细胞性骨肉瘤
• 继发性骨肉瘤
• 多中心性骨肉瘤
• 骨外骨肉瘤

一、普通型骨肉瘤

• 原发于髓内的高度恶性的骨肉瘤
• 10-30岁
• 男女发病率 2：1
• 股骨、胫骨、肱骨等。50-70%位于膝关节附近；骨盆骨肉瘤老年人多见
• 疼痛、肿胀、活动受限、局部发热
• 血清碱性磷酸酶升高。

病理：

• 大体：肿瘤大体形态和质地取决于软骨、纤维和骨组织所占的比例，可成粉红色鱼肉样，或蓝灰色、紫红色；
• 镜下：肿瘤的基本成分为肉瘤样间质细胞，伴有肿瘤性骨样组织形成。传统分为成骨性、成软骨性和成纤维性。

大体标本

影像学表现

 骨质破坏

①斑状或大片状：圆或不规则透明区，边界不清，位于髓腔内瘤区中心部，细胞分化较差，恶性度较高

②虫蚀状：米粒大小透明区，边界不清，位于髓腔内肿瘤边缘部，瘤细胞分化差，恶性度高

③筛孔及发丝状透明区，边较模糊，瘤细胞分化较差，恶性度高；

病理骨折少见。

瘤骨

 ①象牙质样：密度特高，边界较清或模糊，无骨结构，位于髓腔或软组织肿块内，肿瘤中心区，细胞分化较成熟，恶性较低；

②云絮状或斑片状：密度浅淡，边界不清，亦无骨结构，位于髓腔或软组织肿块内，瘤边缘部，细分化差，恶性度高；

③针状：呈粗细不均，密度较高，垂直状、放射状或蜷曲交叉状，边界可辨，位于骨皮质，伸向软组织肿块内，细胞分化较差，恶性度高

骨膜增生

①平行型或葱皮型：前者为单层钙化骨膜，位于早期病变或肿瘤邻近的骨干。后者为多层钙化骨膜，位于肿瘤中心部位表面；

②三角型（Codman三角）：肿瘤突破骨皮质及骨膜处，骨膜呈三角形钙化；

③放射或垂直状：粗细大小相似的骨膜钙化，与骨干垂直或呈辐辏状 

软组织肿块

• 边界常模糊，其内可有瘤骨，瘤软骨钙化及出血、坏死、囊变等
• 巨大软组织肿块内可出现出血、坏死或囊变 ，呈局限膨突，无瘤骨，但周围有瘤骨包绕

CT的价值

• 可评价肿瘤在髓内和软组织的侵犯范围
• 对显示骨皮质的破坏优于平片
• 增强扫描：瘤组织不均匀强化，中心部位可显示无强化的坏死液化区

MRI的价值

• MRI显示肿瘤在骨内、外的侵犯优于CT，可进行某些组织成分定性可评价肿瘤在髓内和软组织侵犯范围
• 骨肉瘤典型的表现T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号，形态不规则，边界模糊
• Gd-DTPA增强：早期边缘强化，逐渐向中心进展；软组织肿块强化程度高于髓腔内肿瘤。增强MRI可用于判断肿瘤向关节内的侵犯和关节内有无渗液

MRI

• 瘤骨、瘤软骨钙化和骨膜增生在T1WI和T2WI均表现为低信号
• 瘤周水肿区、非骨化的瘤组织和液化区在T1WI呈低信号，T2WI和脂肪抑制序列呈高信号
• 瘤血管呈点、条或放射状排列的低信号流空区
• 亚急性出血在T1WI和T2WI均呈高信号区
• 骨皮质破坏与瘤组织信号相等

动脉造影及DSA

• 肿瘤局部血循环增加，约占79.2%
• 新生毛细血管网及瘤血管形成
• 可明确周围血管移位和侵蚀的程度
• 可明确供血血管并进行栓塞，为手术做好准备

核素骨扫描

• 原发肿瘤处一致性的放射性浓聚
• 可提供肿瘤向骨外侵犯范围
• 核素浓聚的范围超出了骨肉瘤的真实边界