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病例提供：茂名市人民医院 李义忠老师 主持专家：广医二院 侯仲军 教授 资料整理：玉溪市人民医院 夏丽坤老师
侯仲军 广医二院 顾问 19:56 尊敬的各位老师们晚上好！每周一次的神经系统病例讨论很快就要开始了，今天我们非常荣幸的邀请到茂名市人民医院磁共振室为我们准备了精彩的病例。 侯仲军 19:57 请问茂名市人民医院是哪位老师今天主持病例讨论呢？ 李义忠 19:59 上菜了 侯仲军 19:59 李老师晚上好！ 侯仲军 20:00 请问李老师除了PPT以外，还有什么要特殊说明的吗？ 李义忠 20:00 侯老师好，大家好！ 李义忠 20:00 没有 孔明义 20:01 病例一：双侧额叶皮层区占位性病变，MRS示脑内肿瘤波谱，瘤周水肿轻微，瘤区皮层肿胀，肿瘤未见明显强化或强化极轻微。依据肿瘤信号及强化特点，考虑癫痫相关性低级别胶质瘤可能，瘤内似见脑皮层样结构，多序列与灰质信号类似，但压水高信号，常规考虑弥漫星和（或）伴发FCD。其他容易累及年轻人皮层，诱发癫痫的低级胶，如GG，PXA，少突胶等需鉴别。老师们再指点。 李义忠 20:01 请大家畅所欲言 曲水流觞 20:01 双侧额叶多发，皮层及皮层下，脑皮层增厚饱满。稍长T1稍长T2，弥散偏高，ADC略高，左侧额叶似乎可见囊变区。增强不明显，脑膜无强化，未见肿瘤血管。 侯仲军 20:01 您在病史中提到了CT检查，但实际上现在是没有CT的片子，对吧？ 文sheng（群主，汪文胜，广东三九脑科医院） 20:01 FCD有多发的吗 木林森（李新和） 20:02 抽:DNET,少突，节细胞神经瘤，FCD,GG,PXA 李义忠 20:02 @侯仲军 广医二院放射科 外院的 范立新 湖南省人医放射科 20:02 FCD是否更早就发EP？ 文sheng 20:02 不带这样列那么多的诊断好不好 文sheng 20:02 @李新和，焦作市中医院放射科 文sheng 20:03 最多2个 夏威夷的风 20:03 脑内 脑外 MRS支持脑内 文sheng 20:03 CEO一般也不会超过3个啊 荣 20:03 DWI高信号，多灶性弥漫星 夏威夷的风 20:03 「李新和，焦作市中医院放射科：抽:DNET,少突，节细胞神经瘤，FCD,GG,PXA」 - - - - - - - - - - - - - - - 木林森（李新和） 20:03 脑表面肿瘤，主要累及灰质，强化轻度线条强化，考虑GG可能大，鉴别低胶 曲水流觞 20:03 cho比较高，支持肿瘤性病变，常规皮层下肿瘤或胶质神经元混合肿瘤 mr.j 20:03 双侧额叶多发占位，病灶信号符合胶质瘤，考虑多发胶质瘤 文sheng 20:03 用MRS定位脑内脑外靠谱不？ 文sheng 20:04 请李老师继续 侯仲军 20:04 现在我们能看到双侧额叶病变，以左侧为著，那我们首先在肿瘤和非肿瘤性病变之间做个鉴别好不好？ 李义忠 20:04 靠谱 文sheng 20:04 对 侯仲军 20:04 我们主要分析影像学征象 席一斌 20:04 病例1考虑高级别胶质瘤 席一斌 20:04 多中心 文sheng 20:05 好吧，靠谱 左耳 20:05 支持FcD3B 曲水流觞 20:05 弥散偏高，支持三级肿瘤 大海 20:05 双侧额叶病变，DWI高信号，强化不明显 固执的鱼 20:05 多灶胶质瘤，星II？ 范立新 湖南省人医放射科 20:05 DWI和MRS支持星形2级胶质瘤 大海 20:06 考虑星形细胞瘤2到3级 大海 20:06 弥漫性星形细胞瘤 侯仲军 20:06 看来大家比较倾向于脑内多发性胶质瘤 宇宙星空 20:06 支持 侯仲军 20:07 脑内多发性胶质瘤有两种情况，一种呢，叫做多灶性胶质瘤，一种叫做多中心胶质瘤 侯仲军 20:07 请哪位老师进一步解释一下 carlett 20:07 皮层病变，无弥散受限，考虑DNET 文sheng 20:07 查下文献 X郑能量 20:07 病灶多发，靠近脑表面，颅骨有受压改变，癫痫症状，考虑DNET,GG,弥漫星也符合 文sheng 20:07 多发DENT？ 曲水流觞 20:07 肉芽肿能排除吗，比如梅毒。但是实验室没有阳性结果，脑膜没有强化，波谱没有看到脂峰。 文sheng 20:08 压水那么高？ 左耳 20:08 颅骨压，不像肉芽 侯仲军 20:08 从病变的信号来看我们，病变的信号不甚均匀，但是并没有明显的囊变， 周围也没有明显的水肿 高Joy 20:10 脑内，多发星形 Scarlett 20:10 双侧病变一元论，右侧呈楔形，皮层肿胀 范立新 湖南省人医放射科 20:10 颅骨有变薄 侯仲军 20:10 双侧额叶号变化基本上类似 范立新 湖南省人医放射科 20:11 DNET 信号不是很符合 除非合并胶质瘤 mr.j 20:11 多灶胶质瘤指由一个病灶经白质纤维束，室管膜，脑脊液生长转移形成多个病灶。多中心胶质瘤指各瘤灶间没有异常信号相连（尤其在t2 flair 上） Scarlett 20:12 DNET>二级星 未未 20:12 定位，脑内，额部多发，DWI高信号，尽管强化不明显，还是考虑偏恶性，考虑多中心胶质瘤，左额考虑多形黄，右额考虑星形细胞瘤，2-3级 左耳 20:12 多灶是否FcD并发混合类 侯仲军 20:12 有文献报道CHO/NAA 2.5，可以作为肿瘤和非肿瘤性病变鉴别的界值 府 20:13 病变多发，左侧病灶呈囊实性改变，增强扫描均未见强化，波普符合肿瘤样改变，支持胶质瘤诊断，弥散里面有高信号，想考虑高级别胶质瘤但增强上不像，静听各位老师分析 侯仲军 20:13 本例的比值是2.29 侯仲军 20:14 有客观参数的地方呢，我们还是最好利用一下 逗乐 20:14 没坑dnet，有坑星形细胞瘤 侯仲军 20:15 那脑内出现了两个病变，我们从哪里下手呢？ 侯仲军 20:15 我个人认为呢，应该先分析那个主要病变的特征 席一斌 20:15 从多发入手 左耳 20:16 双侧原来都FcD，左侧并发DN或GG 李义忠 20:16 这个病人做了左侧病变的手术 文sheng 20:16 尽量一元论吧，支持多星，II-III级可能 侯仲军 20:17 每个事情都有主要矛盾和次要矛盾，常常是解决了主要矛盾，次要矛盾也能迎刃而解 文sheng 20:17 Cho还是比较高的，且DWI也高 李艳梅 20:17 脑内、肿瘤性、弥漫星形首考，弥散略高，局部间变待排 文sheng 20:18 如果此时此刻有个灌注ASL就好了 侯仲军 20:19 就左侧叶病变来讲，倾向于生长时间比较长的低级别胶质瘤 NO.10000 20:19 脑内 多中心低级别胶质瘤 文sheng 20:20 T2WI这么亮，还不怎么强化，又像肿瘤的，II星是首先啊 侯仲军 20:21 现在我们在一起源于轴内的肿瘤方面是不是已经达成共识了？ 左耳 20:21 颅骨压迹，脑内无疑 萨尔卡 20:21 脑内没问题 侯仲军 20:21 那双侧额叶病变是什么关系呢？ 木林森（李新和） 20:22 可多发 宇宙星空 20:23 支持一元论 木林森（李新和） 20:23 上周刚看到一个多发的GG，和这个有点像 大海 20:23 脑内 侯仲军 20:24 如果是属于多中心性胶质瘤，那这两个肿瘤的性质呢，可能一样，也可能不一样 左耳 20:24 双侧原来都FcD，左侧进化GG或DN，混合类更容易压骨 范立新 湖南省人医放射科 20:24 如果按多中心胶质瘤理论不支持多中心，个人觉得FCD合并胶质瘤 左侧2级 侯仲军 20:25 @范立新 湖南省人医放射科 那您觉得双侧病变的性质一样吗？ 席一斌 20:25 其实多中心常见的是胶质母，胶质母有百分之10多发 小标 20:25 双侧额叶皮层及皮层下占位，长T1长T2，弥散偏高，ADC略高，先考虑多中心胶质瘤（II级为主）吧 左耳 20:26 也就是FcD3B 侯仲军 20:26 focal cortical dysplasia 局限性皮层发育不良，有这么明显的占位效应吗？ 文sheng 20:27 不会 左耳 20:27 左侧进化了DN或GG 文sheng 20:27 这是肯定的，跟进化没关注， 只能是合并FCDIII 范立新 湖南省人医放射科 20:28 双侧大致差不多 @侯仲军 广医二院放射科 左耳 20:28 FcD更容易GGDN 侯仲军 20:29 啊，茂名是医院的李老师，您看有什么关心的问题，需要我们一起讨论的吗？ 侯仲军 20:30 你们自己的病例呢，应该理解更深刻， 那您有没有记一下老师们都提了哪些个诊断？最多的是哪个啊？ 李义忠 20:31 两侧的病变的性质是否一样？ 侯仲军 20:32 那老师们，我们先集中精力回答李老师的这个问题， 请问右侧额叶病变有没有波谱分析？ 李义忠 20:33 好像技术员没做到 侯仲军 20:33 这两个病变的CT特征相似吗？ 席一斌 20:34 你问的性质是指的不同类型的胶质瘤？ 李义忠 20:34 目前诊断有DNET,少突，节细胞神经瘤，FCD,GG,PXA，肉芽肿，星形细胞瘤2级 李义忠 20:34 @COO西放射科席一斌 嗯 江桂华（CEO，广东省二医） 20:34 定位脑内皮层多发病变无疑，FLAIR上囊性部分压不下去，提示细胞有分泌少量蛋白有关，最大可能见于胶质瘤系列，临近颅骨受压变薄，弧形压迹存在，提示与缓慢增长有关，病变具备一定的张力。DWI轻度高信号应与穿透效应有关。MRS提示肿瘤性病变。无明显强化，小病灶可见局部脑回增厚。无坑FCD合并GG或DNET，小坑多发GG 席一斌 20:36 @李义忠 茂名市人民医院 影像科 是不是同一类型胶质瘤不好说，病理也要看取的程度，影像上看表现基本一致，就算病理报不一致也是暂时的。 侯仲军 20:36 就磁共振来说，我觉得双侧额叶病变性质雷同，只是大小的区别和时间长短的区别，我觉得两个都是低级别星形细胞瘤，@CEO江桂华广东省第二人民医院影像 我想请CEO进一步解释一下如何区分脑皮层发育不良和肿瘤性病变，谢谢 江桂华 20:41 @侯仲军 广医二院放射科 都成球形样改变了 侯仲军 20:42 那怎么就要把fcd拉进来呢？ 左耳 20:42 多发胶质瘤也行，但第一高级多，第2皮层下多，本例皮层肿瘤，压骨明显，支持FCD并Ga或DN机会大 江桂华20:43 忘了临床24岁，仅2次癫痫发作，换成无坑多发GG,有坑fcd并发GG或dnet 侯仲军 20:43 那李老师看看有有说对的吗？ 文sheng 20:43 应该有 李义忠 20:44 有 侯仲军 20:44 那您看还有什么需要进一步展开的？ 李义忠 20:44 刚开始就有老师诊断对了 文sheng 20:44 多发GG确实也有这样的病例 文sheng 20:44 可以公布了不？侯主任 侯仲军 20:45 汪主任您看可以就可以了 侯仲军 20:45 那看看老师们还有没有更新的意见？ 侯仲军 20:46 如果没有更新的意见，那李老师那我们看病理吧！ 文sheng 20:46 我都不敢走 文sheng 20:46 等结果呢
文sheng 20:46 II星吧，哈哈 萨尔卡 20:47 胖星 碧云 20:47 静听等结果 文sheng 20:47 可以回家萝 席一斌 20:48 群主投机啊，ii-iii 侯仲军 20:48 那我们是不是请群主总结一下？ 席一斌 20:49 我铤而走险了 文sheng 20:49 @侯仲军 广医二院放射科 在开车呢，侯主任您总结吧，谢谢您！ 席一斌 20:49 还是要常规表现啊 侯仲军 20:49 那那看看这老师们针对这个病例还有什么感想啊！ 江桂华 20:50 常规思路就是低胶 侯仲军 20:50 请江主任再讲一讲 侯仲军 20:50 从临床上来说这个20岁，特别是30岁以后出现的癫痫，我们要多考虑一下肿瘤性病变的可能性 侯仲军 20:51 肿瘤性病变引起癫痫与肿瘤部位有明确的关系 侯仲军 20:51 额叶和颞叶病变最容易引起癫痫 侯仲军 20:52 这个病例除了多发以外，如果说我们单纯的来分析左侧额叶的病变，那和平时见到的低级低级别星形细胞瘤是没有办法区别的 侯仲军 20:53 我们中文文献当中呢，都有一些个小宗病例的报道，希望大家呢再看一看 高Joy 20:53 刚才有提到mrs，mrs是辅助诊断，看波谱图像时是诊断性而不是排除性，比如naa明显降低，诊断肿瘤性病变，而naa降低不明显时不能排出肿瘤性病变。不知道能不能这样理解 专家点评 广医二院 侯仲军 教授 病例1，男，24岁，1月前无明显诱因下突然出现癫痫大发作。 本例为双侧额叶病变，应该从哪里入手呢？我认为应该逐个分析，先解决主要问题、再解决次要问题，因为两个病变可能为同一性质，也可能为不同性质[1]。 我们先看看较大的左侧额叶肿瘤：左侧额叶类卵圆形病变，具较明显的占位效应，T1WI呈不均匀的低和较低信号，T2WI呈不均匀的高和较高信号，T2 FLAIR成像呈不均匀的高和较高信号，病变的边缘清晰，病变的内侧可见轻度的脑水肿信号，邻近的左侧额顶骨轻度受压变薄。DWI显示左侧额叶呈较明显的高信号。MRS示CHO峰升高，NAA峰降低，CHO/NAA为2.29，未见乳酸峰。增强后，左侧额叶病变基本上没有强化。 从上述磁共振特征来看，左侧额叶病变不能除外弥漫性星形细胞瘤。 老师们依据肿瘤信号及强化特点，基本上考虑是与癫痫相关的低级别胶质瘤，常规考虑弥漫性星形细胞瘤，需与其它容易累及年轻人皮层的、诱发癫痫的节细胞胶质瘤、少突胶质细胞瘤和FCD等相鉴别。 因为双侧额叶病变的磁共振特性是雷同的，所以考虑双侧多中心性低级别星形细胞瘤的可能性较大。 参考文献 1. Batzdorf U, Malumid N. The problem of multicentric gliomas [J]. J Neurosurg, 1963, 20(1):122-136. 第1病例的病理是“符合肥胖型星形细胞瘤（WHO II级）”；第2个病例的病理是“间变型星形细胞瘤（WHO III级）”，通过这两个病例的学习，应该在以下3个方面加深认识：1）20岁以后的癫痫，要重点考虑肿瘤的可能性；2）我们在分析征象的同时，也要思考磁共振的新技术有没有用好、用足；3）这两个病例都有DWI检查，对于它在提示颅内肿瘤良恶性方面的作用不能高估。 |
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来自： zskyteacher > 《羊城神经影像》
