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股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，是骨质疏松性骨折最常见发生部位之一。女性较男性多见，比例约为 3：1[1]。股骨转子间骨折约占老年髋部骨折的 50%，其发生率与老年髋部骨折的增长情况一致[2]。据报道 75～84 岁人群在 10 年内髋部骨折的发生率高达 7%[3]。发生髋部骨折后 1 年之内，20%患者会死于各种并发症，约 50%患者致残，生活质量明显下降[4]。随着我国人口老龄化的加重，老年人股骨转子间骨折也日益成为临床医生需要经常面对的挑战。 跌倒和骨松是股骨转子间骨折主要致伤机制 转子间骨折多有明确外伤史，可因间接暴力或直接暴力作用引起[5]。90%的转子间骨折患者为低能量损伤，跌倒与骨质疏松是主要致伤机制。老年患者在跌倒时，常发生肢体轴线旋转或者骨盆倾斜，髋关节外展或内收位、侧方直接倒地撞击大转子等均可发生转子间骨折。骨质疏松使骨骼的强度下降，脆性增加，特别是髋部，发生骨质疏松后骨皮质变薄，骨小梁稀疏，不能承受加大应力和形变，容易发生骨折。 多管齐下共同治疗股骨转子间骨折 复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则，理想的治疗是上述四者的有机结合。对于股骨转子间骨折的治疗，随着麻醉技术的提高、内植物改进以及手术技术的进步，其总体疗效有了显著的提高。骨质疏松性骨折在进行外科治疗的同时，特别强调积极的抗骨质疏松药物治疗。 抗骨质疏松的治疗基础措施包括：坚持健康的生活方式，摄入富含维生素 D、钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，避免酗烟酒，进行适度的肌力锻炼和康复治疗，防止摔倒[4]。 临床建议骨折后，患者应抓紧进行抗骨质疏松治疗。骨质疏松性骨折患者应在医生指导下坚持至少 2 年药物治疗骨质疏松症及防止发生再骨折。年龄较大、活动能力较差的女性患者对侧髋部骨折的风险最大，第一次骨折后两年内是再骨折风险最高的阶段[6]，建议患者坚持抗骨质疏松治疗至少 2 年。 ● 股骨转子间骨折抗骨松治疗的新选择——地舒单抗 对于股骨转子间骨折患者的治疗，基础药物包括维生素 D、钙制剂；最常用的抗骨吸收抑制剂如双磷酸盐，促骨形成药如甲状旁腺素等。但目前药物在一些方面仍存在一定局限，例如肾功能限制、胃肠道反应等。并且治疗方案复杂，患者依从性差，导致疗效不佳。因此，临床上对更优化的抗骨质疏松药仍有较大需求。 地舒单抗是一种新型破骨细胞活化因子 RANKL 抑制剂，是 RANKL 的全人源化单克隆 lgG2 抗体，其作用机制是对人 RANKL 具有高度亲和力和特异性，从而阻止了 RANKL 与 RANK 结合，特异性抑制破骨细胞形成、功能和存活，减少骨吸收，同时增加皮质骨和松质骨的骨密度和骨强度[7]。FREEDOM 研究表明[7]，与安慰剂相比，地舒单抗治疗 3 年，即可显著提升骨密度 6%~9.2%，治疗 3 年髋部骨折风险降低 40%。FREEDOM10 年的延长研究显示髋部骨折发生率在随后 7 年稳定在较低水平，并且两组全髋 BMD 与FREEDOM 试验基线时相比均增加（长期组 9.2%，交叉组 7.4%）[8]。  图 1.地舒单抗的作用机制[7]  图2. FREEDOM 研究结果图示 （地舒单抗治疗 1 个月，即可带来 BMD 的显著提升；治疗 3 年，骨密度大幅度提高[7]）  图3 .FREEDOM 研究及 FREEDOM 延伸研究结果图示 （3 年地舒单抗治疗中新发髋部骨折风险显著降低，并在后续 7 年治疗中维持在低水平[7-8]） ● 地舒单抗用药简单，依从性佳且具有长期疗效 地舒单抗具有良好的依从性，其用药方式简单，每六个月皮下注射一次即可产生持续确切的抗骨质疏松效果，可提高患者的依从性[7-8]。对慢性肾功能不全的患者同样适用，慢性肾脏病的分期不影响地舒单抗抗骨质疏松的疗效[9]。 总结 股骨转子间骨折早期积极的抗骨质疏松药物治疗能够降低再骨折率、缩短恢复时间及增加髋关节的骨密度，新型抗骨质疏松症药地舒单抗是抗骨质疏松的理想药物。 专家简介 盛璞义 中山大学附属第一医院关节外科 副主任、教授、博士生导师 从事骨科临床工作 30 年余，分别获中山医科大学骨科临床博士和芬兰坦佩雷大学医学院骨科临床博士，在芬兰最大的人工关节置换专科医院工作学习近 4 年，曾赴日本名古屋大学师从长谷川教授（ERAO手术的创始人），学习 ERAO 治疗成人髋臼发育不良，回国开展后取得优良效果。熟练掌握各种人工关节置换与翻修技术，专注于对骨关节炎、类风湿性关节炎、股骨头缺血性坏死、成人髋臼发育不良（DDH）及强直性脊柱炎的髋膝关节病变的外科治疗。 研究方向： 骨关节炎、股骨头缺血性坏死、髋关节发育不良、类风湿性关节炎及强直性脊柱炎的髋膝关节病变的外科治疗，各种关节置换和翻修术，假体周围松动与感染、关节周围骨折等。 主要教育和工作经历： 中山医科大学本科毕业后即留在中山一院工作至今，期间先后获得中山医科大学硕士和博士学位，后出国留学芬兰，并再次获得芬兰坦佩雷大学医学院骨科博士学位。多次作为访问学者和专家赴芬兰、美国、德国、日本等多个国家和地区访问交流。 社会兼职： 广东省医师协会骨关节外科医师委员会主任委员 广东省生物力学委员会副主任委员 中华医学会骨科分会关节外科学组髋关节外科工作委员会委员 中国医师协会骨科分会关节外科委员会保髋学组委员 论著： 至今发表国内、外论文达 118 篇（其中SCI 31篇），主持基金 14 项（包括国家自然、国际合作、芬兰科学基金等）。 专著： 参编英文原版专著 1 部，主编中文专著 1 部，副主编 2 部。 其他主要工作成绩（比如获奖情况）： 1、第一发明人实用新型专利 3 项。 2、获得国家科技进步一等奖和广东省科技进步一等奖。 （可上下滑动查看） 参考文献（可上下滑动查看） 1. 刘强. 中华骨科杂志. 2014. 34(1)92-95. 2. 老年股骨转子间骨折诊疗指南. 中华创伤骨科杂志. 2020. 22(2): 93-99. 3. Prior JC, Langsetmo L, Lentle BC, et al. Ten-year incident osteoporosis-related fractures in the population-based Canadian Multicentre Osteoporosis Study - comparing site and age-specific risks in women and men[J]. Bone, 2015, 71: 237-243. DOI: 10.1016/j.bone.2014.10.026. 4. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会, 原发性骨质疏松症诊疗指南( 2017). 中国骨质疏松杂志, 2019. 25(3): p. 29. 5. 吴容见. 老年人不稳定型股骨转子间骨折的治疗现状. 慢性病学杂志. 2019.9: 1327-1330. 6. Lau JC, Ho KW,Sadig S. Patient characteristics and risk of subsequent contralateral hip fracture after surgical management of first fracture[J]. Injury, 2014,45(10):1620-1623. 7. Cummings SR, Martin JS, McClung MR, et al. Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis. New England Journal of Medicine. 2009;361(8):756-765. 8. Bone HG, Wagman RB, Brandi ML, et al. 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(7):513-523. 9. Block GA, Bone HG, Fang L, Lee E, Padhi D. A single-dose study of denosumab in patients with various degrees of renal impairment. Journal of Bone and Mineral Research. 2012;27(7):1471-1479. 内容审核：孙瑜 陈静 |
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