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《伤寒论》苓桂术甘汤条文：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略》中有：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之。” 从条文看，苓桂术甘汤主要是针对上焦痰饮，症状主要有胸胁满、头晕等，用于治疗水饮上逆导致的眩晕效果很理想。但是，临床运用远远不止如此，但凡是上焦水饮都可以用到这个处方或者这个处方的变方。 这个苓桂术甘汤的基础脉象主要是在寸脉出现正弦脉，可以是偏浮，也可是偏沉， 这两者有什么区别呢？ 寸脉正弦偏浮，说明上焦水饮较浅，同时上焦气较盛，水饮不能深入。寸脉正弦而沉，说明上焦气弱，水饮内陷到较深位置。 下面我们用病案说明苓桂术甘汤脉在临床的应用。 失眠是临床比较多见的病症。我临床以来也实在碰到不少失眠的案例，有效果好的，也有效果不满意的。经过不断的实战锤炼，我发现疗效最终还是来自准确的辨证用药，尤其临证的时候，得把“失眠”这个名词忘了，把“心肾相交”这个概念忘了。有是证用是药，这样才能收到疗效。
下面我们看看案例。 患者，女性，38岁。失眠梦多已有多年，容易惊醒，无心慌心跳，无口干口苦，月经量少有血块，二便正常，舌淡暗。自诉已经求诊于甚多名医大师，自己也觉得很是烦恼，甚至都有点没信心了。诊脉发现双寸沉弦有力，双尺脉沉细略涩，脉象如下图121。 寸脉沉弦有力，为水饮内陷。尺脉的沉细涩，提示了血少血瘀的存在。我们以脉盛之处知道邪气的性质，以脉弱之处知道气血的情况。那么这就是一个水饮重而血少血瘀的病证。患者寸脉很可能存在强盛的弦脉将细涩脉掩盖掉的情况。心胸之处水饮过盛，血养不足，饮重则易惊，血瘀则多梦，这就是病机了。那么用苓桂术甘汤针对这在上焦的水饮，用血府逐瘀汤针对这血瘀血少，其中两者合用还有当归芍药散之意。具体处方如下：
茯苓30g，白术15g，桂枝15g，炙甘草8g，柴胡15g，枳壳15g，白芍15g，桃仁15g，红花8g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，桔梗8g，川牛膝15g。 5剂。 脉理精微，如何既心中易了又指下易明？ 约一周后患者复诊，诉睡眠有好转，但微烦，脉诊寸脉仍沉弦有力，关偏弦，尺沉细涩。寸脉有力，人有微烦，可能会有一些微微的郁热在里，用麻黄加石膏透发；另外加香附、乌药加强理气；加五灵脂、牡丹皮加强祛瘀。对于寸弦有力而烦的患者，我个人喜欢加少量的麻黄、石膏配合四逆散透发郁热。具体处方如下： 茯苓30g，白术15g，桂枝15g，炙甘草8g，柴胡15g，枳壳15g，白芍15g，桃仁15g，红花8g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，桔梗8g，川牛膝15g，麻黄5g，石膏15g，香附子10g，乌药10g，牡丹皮10g，五灵脂5g。 5剂。 一周后复诊，患者睡眠状况继续好转，诊脉寸沉正弦而关尺沉细涩，脉象如图122。关脉由弦转沉细涩，考虑是处方中四逆散加麻黄、石膏将郁气、郁热祛除的原因。 那么治疗上，针对脉象的细涩不畅加当归四逆汤，方如下： 茯苓30g，白术15g，桂枝15g，炙甘草8g，柴胡15g，枳壳15g，白芍15g，桃仁15g，红花8g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，桔梗8g，川牛膝15g，细辛6g，通草6g，大枣15g，生姜15g。 5剂。 简单易学，一目了然——患者这次服药后，睡眠就完全没有问题了，而后要求调理月经过少。患者吃了一段时间药，可能是有点怕吃药了，心里急得很，一直要求要早点调好月经过少，早点见效果。我自己也是被催得急，在用药中，针对其少腹软无力直接用了桂附地黄丸，结果反而导致患者胃肠积聚不适。后面患者也怕了吃药，就没再调理了。 现在反思，我觉得临床不能跟着患者着急，当时还是应当继续用苓桂术甘汤、血府逐瘀汤、当归四逆汤为主，逐渐增加补气血的药物，可能这样稳妥地逐步治疗，才能最快达到效果。 本案这个顽固的失眠之所以能够取得疗效，是因为把握了苓桂术甘汤的脉象特征，而没有被“失眠”这个症状禁锢住，没有陷入治疗失眠的常用套路中。 |
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