掌握四点，轻松搞定肺结核病---鉴别诊断

2020-09-30大头虾

原创：医学界呼吸频道

呼吸科医生常常容易在诊断肺部疾病是踌躇不定，为什么肺部疾病之间会相互误诊呢？有什么办法可以轻松进行鉴别诊断吗？

上海市肺科医院呼吸与危重症医学科徐金富教授从四个方面对肺部疾病的鉴别诊断进行了总结，帮助您在呼吸科顺利成为鉴别小能手！

忽视症状的多样性和非特异性

【有趣病例】一名32岁的女性患者，主诉“咳嗽5月余伴哮喘”。患者幼年有哮喘病史，外院诊断结果同样提示哮喘急性发作，经过反复全身及吸入激素治疗后效果不佳。

哮喘的治疗一般效果较好，为什么患者用激素治疗不佳？是否应该考虑其他诊断？

入院后患者肺CT显示，左主支气管狭窄，和右侧明显不对称。进行支气管镜检查（如图1）以及痰抗酸杆菌（+）可以明确患者为哮喘合并支气管结核。

图1

予以HREZ抗结核半年，辅以INH雾化，先后行支气管镜检下钳夹清理，局部冷冻治疗5次后，患者明显好转。（如图2）

图2

以上病例提示：肺结核本身症状存在多样性，其伴随疾病易导致诊断延误。以慢性呼吸道症状起病为最常见的起病形式。若患者合并慢阻肺、支气管哮喘、尘肺等基础疾病史，肺结核诊断常常会被忽视。

未考虑氟喹诺酮类抗菌药物的影响

【有趣病例】一名54岁的男性患者，主诉“咳嗽咳痰发热10天”。既往有糖尿病病史。

肺部CT显示：左上肺肺炎。使用左氧氟沙星治疗2周后，复查肺部CT显示炎症局部吸收，但吸收情况未达到预期效果。后予以肺穿刺抗酸涂片检查，结果提示：肺穿刺抗酸涂片（+）。经HREZ抗结核半年后，肺炎明显吸收。（图3）

图3：左：入院肺CT中间：左氧氟沙星治疗2周后肺CT右：抗结核半年肺CT

氟喹诺酮类药物对社区获得性肺炎效果较佳，在我国使用多。但有文献报道，经验性使用氟喹诺酮类药物，易延误肺结核的诊断。连续使用氟喹诺酮类药物7天易出现耐药性。

徐金富教授强调，在经验性治疗CAP时必须考虑肺结核可能性。若可能性较大，应避免使用氟喹诺酮类药物。

未重视痰检和有创检查的重要性

【有趣病例】一名45岁的女性患者，体检发现右肺结节影。外院检查提示QFT阳性，考虑肺结核。予以HREZ抗结核4月，病灶未见明显好转。最终，经肺穿刺隐球菌乳胶凝集试验结果未1:80，考虑肺隐球菌病。

图4：左：入院肺CT中间：抗结核治疗4个月后肺CT右：肺穿刺

该病例强调有创检查的重要性。除了有创检查，还应对患者进行痰标本送检的指导，提高痰标本质量，增加阳性率。

未掌握影像学的多样性

肺结核胸部影像表现有“三多三少”特点：

（1）多灶性：多见于肺上叶尖后段、肺下叶背段、基底段，但可累及多叶段

（2）多态性：同时出现渗出、增殖、纤维和干酪性病变，也可伴有空洞。

（3）多钙化：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一。

（4）少肿块：以结核球为主的病灶呈一圆球形，球形干酪灶的周围有纤维包膜，光整。

（5）少堆聚：肺结核病灶以增殖-干酪-坏死为主时，CT显示密度均匀。

（6）少增强：结核干酪灶血管肺部少或无血供。

以上为典型的影像学表现，但很多为不典型表现。

（1）渗出为主的病灶：呈实变影

肺实变：病灶可累及肺叶或肺段，密度均匀，CT影像实变肺组织内可见支气管充气征，典型的可伴有坏死内见无壁空洞。

图5

（2）增殖为主的病灶：结核结节

结核结节：主要分树芽征（小叶中央型结节）、粟粒性结节（随机分布）、结核结节（直径相对较大，分布随机）。

（3）坏死为主的病灶：干酪性肺炎

（4）空洞：薄壁空洞为主

典型的结核性空洞为薄壁空洞；非典型的结核性空洞为厚壁空洞；干酪样坏死内空洞为虫蚀样空洞。

图6

以下为典型肺部空洞病灶的鉴别，看图说话！

图7

（5）支气管播散病灶：小叶中心性结节

（6）血流播散病灶：粟粒样结节

（7）淋巴结肿大：可见坏死

本文首发：医学界呼吸频道

报道专家：上海市肺科医院呼吸与危重症医学科徐金富教授

责任编辑：施小雅