43、太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。
简句：太阳病，下之微喘表未解，桂枝加朴杏子汤
（1）、伤寒论古今研究：【释义】太阳病，病在表，应以汗解之。以方测证，此“太阳病”是指表虚证而言，当用桂枝汤解表，今用下法，显然属于误治。误治后的病情当据证而辨，有下后正气尚旺，邪气不能内陷，病仍在表者，如15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法”；有误下伤正，邪气内陷，造成种种变证者，本论多有阐述。本条虽经误下，但正气所伤不重，故表证仍在，仅肺气上逆而出现微喘之证，故在桂枝汤解表的基础上加厚朴、杏仁阵逆平喘。
本条与19条同属太阳中风兼喘证，但彼为新感引动宿疾，此为太阳病误下致喘，二者喘的形成原因虽然不同，但证候及病机则一，故治法相同。由此可见，凡属太阳中风兼喘者，不论其形成原因如何（后学按：今证最重要），均可用桂枝加厚朴杏子汤治疗。
【选注】成无己；下后大喘，则为里气太虚。邪气传里，正气将脱也。下后微喘，则为虽气上逆，邪不能传里，犹在表也，与桂枝汤以解外，加厚朴杏仁以下逆气。（后学按：厚朴、杏仁，下逆气之药！）
喻昌：凡下后利不止，而加上气喘急者，乃是上争下夺之象（后学按：雨天电闪雷鸣，常见自然现象也，古时不知，故以龙王雷公电母行天帝令解之，当今之人，自然一笑置之，然古人观察之实际，却决非可一笑而过，如“朝霞不出门，晚霞行千里”、“六月不热，五谷不结”、“六月盖了被，田里不生米”之类，中医学之理，与此相似？），危候也。但骤病之人，中气足够上下之用，邪尽而喘与利自止，若中气素馁，加以上下交争，立尽之数矣。此证不云下利，但云微喘表未解，则是表邪因误下上逆，与虚证不同，故仍用桂枝以解表，加厚朴杏仁以利其气，亦微里之意也。
张志聪：此言肺气通于皮毛，虽下之而不因下损，微喘表未解者，宜桂枝汤加厚朴杏仁从肌而达表。
吴谦：太阳病当汗而反下之，下利脉促喘而汗出不恶寒者，乃邪陷于里，热在阳明，葛根黄芩黄连汤让也。今太阳病当汗而下之，不下利而微喘，是邪陷于胸，未入于胃，表仍未解也，故仍用桂枝汤以解肌表，加厚朴杏仁以降逆定喘也。
尤怡：太阳误下，无结胸下秘诸变，而但微喘，知其里未受病，而其表犹未解，胸中之气，为之不利也，故与桂枝汤解表散邪，加厚朴杏仁下气定喘。然喘之为病，所关非细：而误下之后，其变实多，仲景此条，盖可以互证，而难以独引，亦如太阳病，脉浮者，可发汗，宜麻黄汤之文也，学者辨诸。
【讨论】注家对本条的认识完全一致，均认为本证是表证误下，正气所伤不重，肺气壅逆所致，与19条相较证候病机相同而成因各异，从而体现了张仲景丰富的医疗经验。注家对种种喘证做了较为细致的分析对比，对后学者多有启示，可供参考。
（2）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：前文喘家用桂枝汤。加厚朴杏子佳。为酒客病言之也。酒客则伤脾与肺。固当加厚朴以燥脾藏之湿。杏仁以疏肺藏之气。然究非正治。特酒客病未曾化热者宜之耳。若已化热。其势将成肺壅。上节云不可与桂枝汤。得之则呕。后节又云。凡服桂枝汤呕者。其后必吐脓血。可见虽加厚朴杏子。犹非所宜也。若本节太阳病下之微喘。此方乃为正治。盖病在太阳。原有因误下而成痞成结胸者。若下后不见坏病。而但见微喘，则病气犹在肺与皮毛。盖伤寒表不解。原有水停心下而喘。宜小青龙汤者。但微喘而不兼咳。心下水气甚微。可决为非小青龙证。此证与下后气上冲可与桂枝汤同例（后学按：气上冲有微喘之意？）。究其所以喘者。则以心下微有水气。肺气不宣之故。故于桂枝汤方中。加厚朴杏仁以蠲微饮。而宣肺郁。则汗一出而微喘定矣。此桂枝加厚朴杏子。所以为下后微喘之主方也。
（3）、陈慎吾《伤寒论讲义》：【附注】上冲与喘皆为正气抵抗表邪，使不内陷之表现。若仅见表证上冲，即用原方，更加新证之喘，即加厚朴、杏仁。本条与19条病因不同，凭证施治，故治法不变也。若喘而身疼痛者，是无汗而喘之表证，解表即愈。若喘因邪而势急，邪乘喘而威盛者，非本方所得而治。所谓下后大喘，须另法救治，不在此例矣。
【方剂】略
【药物】
厚朴：味苦，性温。驱毒药。
药能：益气下气，除惊，去心烦满，消痰，去胸中呕不止，蓄食不消，去结水，止吐酸水，化水蛊，主治胸腹满，兼治腹痛。
药征:因食毒或食兼水毒而致胸腹满者。
调剂:由益气下气，除惊去烦观之，有作用于神经系统。由消痰去呕观之，有治水作用。由消食止酸观之，有去食毒作用。满有虚实之分，本药以去实满为主也。
按：厚朴生姜半夏甘草人参汤君以厚朴，可知本药能治虚满也。又，本药在本中亦主胸满（实而恒存），异于桂枝去芍药汤证之胸满（虚而偶见）更异于人参之心下痞硬（限于局部）本药普遍膨满是其别也。
【治验】《本事方》:一武臣为寇所执，置舟中甲板下,数日得脱,乘饥恣食，解衣扪虱，次日遂作伤寒。医者汗下杂治，渐觉困顿，上喘急，高予与桂枝加厚朴杏子汤，一啜喘定，再服微汗，至晚身凉，脉和矣。医曰：生平未曾用古方，不知其神捷如是。予曰：仲圣之法，岂诳后人哉。人自寡学，无以发明耳。44
（4）、姜春华《伤寒论识义》：识义：成无已说：“下后大喘，刚为里气大虚，邪气传里，正气将脱也。下后微喘则为里气上逆，邪不能传里，犹在表也。与桂枝汤以解外，加厚朴、杏子以下逆气”喻嘉言说：“下后利不止？而加上气喘急者，乃上争下夺之危象，不云下利，但言微喘。表未解则是表邪。因下而上逆，与虚词不同。下后大喘，为里气大虚固然，下后微喘，何以不为里气微？”
仲景见喘治喘，以下后微喘与一般实喘不同，其重点在于表未解句。
尤在泾说：“喘为麻黄证，治喘者，功在杏仁；此妄下后，表虽小解，腠理已疏，救不宜麻黄而宜桂枝。若但加杏仁，喘虽微，恐不胜任，复加厚朴佐之。”
……通用于咳嗽哮喘胸闷。
（5）、李翰卿《伤寒讲义集要》：[太阳病]这里指有汗之太阳病。
[下之微喘]言误用下药以后引起之喘证。
[厚朴杏子]为降逆定喘的药品。
【按语】古人常说“喘无善证”，言喘证是个危险性的证候，特别是下后的喘证，更应该注意，如果下后利不止而大喘者，为正气暴脱，肺气垂绝之危候（后学按：下利不止+大喘＝危候），法在不治，即便为尽人事，只可酌与参、附等药，治详喘证。
如下后没有下利，或下利巳止而微喘者，必须桂枝本证未罢，方可按本法治之（后学按：李师之解，甚合后学之心）。
又陈氏云：可与下后其气上冲节参看。陆氏云：上冲与喘皆正气抵抗下药，不使表热内陷之故。此二人的说法，在认识方面也有参考的必要。（后学按：机体趋势，似有所得！又：古人为何喜用下法，用何药？）
（6）、倪海厦《人纪》：平常太阳证的时候,一定是解表发汗,如果医生开错药攻下, 攻下的药一吃了以后,全身的感觉很明显,血整个往下走,如果是体力比较好的人,下去以后又会回来一下,结果病人感觉微喘,病人没有结胸,如有微喘,代表病还在表还没有解,攻下攻错了,就是「桂枝加厚朴杏仁」,前面的酒客也是用厚朴来燥脾的湿,杏仁润肺润气。
如果伤寒感冒里寒表寒,又咳很久,检查没有「小青龙汤证」,也没有「大青龙汤证」（后学按：排除法？）,问怕不怕冷？不怕冷,也不怕热,风吹得很难过（后学按：实际问诊“风吹来难过不？”）,有一点流汗,有咳嗽,「桂枝汤」没有讲咳嗽？有！就是「桂枝加厚朴杏仁汤」。所以常常「小青龙」、「大青龙」还没有好的时候,就是「桂枝加厚朴杏仁汤」,所以久咳不愈,小孩百日咳,「桂枝加厚朴杏仁汤」就好了,因此「桂枝汤」证,本身又带有咳嗽的加「厚朴、杏仁」就好了。
（7）、聂惠民《聂氏伤寒学》：太阳病，本当解表，是谓正治。若误用下法，非但病邪不除，还会造成他变。一般说，误下之后，有三种情况，一是下后正气未伤，有抗邪外出之势者，表现为 “其气上冲”（后学按：病家不知何为“气上冲”，而“气上冲”症状又是什么？），表证未解，仍可用桂枝汤来治疗。二是误下伤正，邪气内陷可发生结胸、心下痞、下利等。三是虽经误下，但正气不虚，表邪未除，而有兼证出现。本条下之后见“微喘”，就是下后的兼证,但病情变化轻，说明表邪稍有内入，影响肺气上逆作喘。虽经误下，表邪并未全陷，表证未解，发热、恶寒等表证仍在，治疗当以解肌发表为主，用桂枝加厚朴、杏仁汤，解表降气平喘。
本证的“微喘”，着意在“微”字上（后学按：聂师之点睛之笔，开启后学最善！），说明喘表现的轻微，这是辨证的着眼点。若下后大喘顿作，则标明表邪骤然入里，非为本方范围（后学按：大喘非本方所宜）。桂枝加厚朴杏子汤，为桂枝汤加厚朴、杏仁组成。以桂枝汤解肌祛风，以散外邪；加厚朴，性温味苦且辛，其力不但下行，又能上升外达，入肺以治外感喘逆，为温中下气之要药。加杏仁，其性苦温降泄，辛甘质润，温而不燥，长于降气止咳，祛痰定喘。正如《本草求真》曰“凡肺经感受风寒而见咳嗽气逆……无不可以调治”。厚朴、杏仁，二者相伍，厚朴利气，杏仁下气，降逆定喘之功尤著，为喘家之圣药。
18条与本条虽皆用桂枝加厚朴杏仁汤，但病机不相同。一为喘家新感，一为下之微喘。前者属宿喘，后者属新喘。前者用本方主要不在治喘，而是治疗太阳中风为主,兼以治宿疾，为急则治标之法，可视为权宜之计，所以说用“桂枝加厚朴、杏子佳”，而不称为是主治之方。后者用本方治疗桂枝汤的兼证，即表不解兼有微喘，为表里兼顾之法，此乃对证施治，所以称“桂枝加厚朴杏子汤”为主治之方。
（8）、冉雪峰《冉注伤寒论》：按此条重心在微喘二字（后学按：与聂师之解意同，是“微喘”而非“大喘”）。太阳病，下之，微喘者，表未解也。表的未解，就由证的微喘看出，太阳本不当下，下之，气陷表罢，则成坏证。今气不下陷而上逆，迫而为喘，是这个喘，乃是体工尚健，正气犹存，能与邪争，此可与前十五条，下之后，其 气上冲。二十一条，下之后，胸满脉促，同一意义。曰冲曰促曰喘，均是正气伸张，能与邪气抵抗的好现象。但是麻黄有喘证，桂枝无喘证。麻黄主喘，桂枝不主喘。试观前第十二条至二十条，是辨桂枝功用，并未言喘。二十一条至三十条，是详桂枝加减合并，亦未言喘。其间惟有喘家作桂枝汤加厚朴杏子仁一条，似与此条方治从同。然是病的素质为喘家，不是证的转变为喘证（后学按：此语重要，黄煌师言辨体质，不知是否与此类似？），此属例外。上述气冲脉促证喘，虽同一原理、同是叙列在桂枝证范围内，可是在下后才有药的转变，不是病的转变。凡此愈可证明桂枝无喘证的确实。所以然者，太阳外层闭塞，表实无汗，里气欲出不出，正邪交错，喘因以作，若外闭不紧，气得宣泄，虽不和谐，未至激激，喘可不作。此麻黄证有喘，桂枝证无喘的实际，开表则气郁者可散，气迫者可舒，气郁迫则喘，气不郁迫不喘，此麻黄主喘，桂枝不主喘的实际。麻黄汤有喘证，未闻加厚朴（后学按：此语实际，大家之解，一得也。）。小靑龙汤有喘证，亦未闻加厚朴，本条微喘，微之云者，喘并不剧，何以反厚朴杏仁并加？（后学按：又是一精致之问！）盖喘缘于表，宜专开表，喘缘于里，宜兼疏里（后学按：又一得！），此因下致喘，其间有协陷夹杂的邪气，若只捍御兴奋的正气，扶持不遑，何堪抑制。此中分际，辨析极微。至下后阴竭于下，阳浮于上，下竭上黡，危险殊大，但彼为杂病，内过伤，此为伤寒，表未解，一属表证，一属里证，一属上实，一属下虚，显而易见，此则不必相提并论。（后学按：冉师此条之解，最是精彩！）127
（9）、成友仁《伤寒论阐释》：徐灵胎氏说：“表邪误下，气逆不降，故表不解而气微喘也。须加桂枝游解陷伏之邪，加厚朴以调中降逆，芍药酸寒，但加杏仁，不胜治喘之任，必加厚朴之辛温，佐桂以解肌，佐杏以降气，此解表治里之剂，为下后发热，气喘气逆之专方。
（10）、刘绍武《伤寒论阐释》：上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温眼一升，覆取微似汗。
阐释：下之后产生了喘，从“下之”来看，是里部的阳明才能按下法治，应类似阳明证，结果用下法后腹胀，不能食了，是真太阴，假阳明，阳明下就无有反作用，而太阴病用下后就会产生不良反应。方中用厚朴，就知道它有腹胀的因素、症状（后学按：刘师之观点，厚朴为治胀之专药？），一用下法就会胀满不能食也，引起横隔膜向上（如第209条）腹胀，一胀肺下横膈膜向上影响肺，产生喘，这条是假阳明，真太阴，据第66条所知，厚朴是治腹胀满的特效药（解释可与第18条共参考）（后学按：果其然！）。
（11）、张正昭《伤寒论归真》：此条论太阳病误下致喘的证治，提示喘息虽是肺气不降的表现，但同时也说明正气仍有向外向上之势。（后学按：喘之提示，机体有向上向外之趋势！似有所得！）
太阳病未经攻下而喘，多是由于表实肺气壅遏，或素有喘疾。下之以后而喘，若为邪热乘虚入肺，引起肺热气壅，则应见汗出、身热、脉数等热盛之象，若为下后亡阳，则应见脉微、肢冷，下利诸症, 其喘亦必息高抬肩。今下后微喘，别无其他变化，则知既非肺热，亦非亡阳，更非表实（后学按：张师正昭，善用排除！）。而是下后正气外达之势受制,更加奋力向上，引起肺气上逆所致。此与第15条下后气上冲之机理相同，惟表现有别，故仍用桂枝汤益营和卫解表。因肺气既逆，故需加厚朴、杏子降气定喘。
（12）、李培生《伤寒论讲义》：本条之喘因太阳误下而成，但也有患太阳中风不经误下，风寒之邪留恋在表，引起肺气不降而致。也当准此论治。
（13）、张横柳《伤寒论解读与临床运用》：上篇第18条的“喘”是原有之宿疾，故每每病初即见；此条之“微喘”是误下后所致，下后表证又未解，但其病机与第18条相同，故宜用桂枝加厚朴杏子汤治疗。
本条与第18条互参，又体现来路不同，病机终归则一的辨证观，同时亦反映仲景书写文法特点（后学按：是何特点？仍不解。）。
（14）、承淡安《伤寒论科学化新注》：本條為「太陽中風」誤下變證治法之一。
解曰：「太陽中風」之「桂枝證」，醫者不與微汗解表而反下之，因成微喘，但發熱、惡風、頭痛等證依然，知其表證仍在未解故也。應與「桂枝湯」解表，加「厚朴」、「杏仁」平喘主治。
「太陽病」下之所以見微喘者，血液有向裏趨勢，而病者之「正氣」尚強，即向上衝以為抗拒，使表邪不得內陷，故見微喘。微喘者，氣逆於肺也，與心下有水氣之喘不同，故不用「乾薑」、「細辛」溫肺逐水之品。但不得誤認「太陽病」誤下之後，祇見微喘，其他發熱惡風之證已無。若祇見微喘，其他證已無，則為逆證，非本方可得而治矣。
本條下之微喘與十八條「太陽病」下之後其氣上衝者相彷彿。
……
本條之脈證、舌證：脈為浮，苔為薄白；如不見浮而見細弱者，非「桂枝證」也。（后学按：前贤经验，当予重视，并于临床证之！）
本條之針法：
外關Τ、合谷Τ、風府Τ、風池Τ、列缺Τ、足三里Τ。
以「外關」、「合谷」治發熱惡風，「風府」、「風池」治頭痛，「太淵」、「列缺」、「足三里」治微喘。
桂枝加厚朴杏仁湯方略……
本方之主證：為有桂枝證而喘者。
東洞翁下本方之定義曰：「治『桂枝湯』而胸滿微喘者。」
湯本氏曰：「所以追加胸滿二字者，以本方中有主治胸腹滿之『厚朴』，則其證當有胸腹滿。然『厚朴』之用量少，故只表胸滿，而無腹滿。比之『桂枝去芍藥湯』治胸滿，則本方證者，實為比較的實證而常有存在者也。又此胸滿與『人參』主治之心下痞或異，蓋彼為限局的痞，此則普遍的膨滿也。」
《類聚方廣義》本方條曰：「本有喘證，則謂之喘家。喘家見『桂枝湯』證者，以此方發汗則愈，若喘因邪而勢急，邪乘喘而威盛者，非此方所得而治也。宜參考他方以施治，不可拘也。」……
（15）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：成无己说：“下后大喘，则为里气大虚，邪气传里，正气将脱也。下后微喘，则为里气上逆，邪不能传里，犹在表也，与桂枝汤以解外，加厚朴、杏仁以下逆气。”以太阳病下后而现微喘，是正气向外抗病之表现，太阳病因误下而表证仍在的，则人体抗病机能保持向外向上之趋势。当气机向外向上时，往往表现为上冲，为微喘（后学按：书读至此，仍不解“上冲”究竟是何表现？而诸家之解，皆重于病机之分析，而于临证之实有表现则一笔带过。易解之条文唯恐挂一漏万，而于此后学最疑惑处却王顾左右而言他。憾事！），皆由於正气抗御外邪和下药的突变，而产生的急剧防御措施。上冲为太阳病本有之证，治疗时可仍与桂枝汤。若下后而现微喘，则较上冲为重，微喘为下后新加之证，所以在桂枝汤中须增加厚朴杏仁治之。若下后表证骤除而大喘，则是正气暴脱，肺气垂危之候，多为不治，即内经所谓“下之息高者是也”。山田氏说葛根黄芩黄连汤治太阳病桂枝证，医反下之，下之后喘而汗出无表证的。麻黄杏仁石膏甘草汤治太阳病桂枝证，发汗后汗出而喘，无表证的。今此方既经误下，而表犹不解，所以用桂枝汤以解在表之风邪，加厚朴杏仁以下气平喘。
（16）、王占玺《伤寒论临床研究》：原太阳病沒有喘，是桂枝证。如有喘则为麻黄证。
（17）、陈亦人《伤寒论译释》：浅释：太阳表证误用了下法，发生微喘，这是正气尚能与欲陷之邪抗争，也是其气上冲的一种表现，所以知邪未内陷而仍在表，治疗当然仍须解表，如属表虚证，则宜桂枝汤。然而毕竟肺气上逆失降，故又随证加入厚朴杏仁以降肺气。本条与18条喘家作致喘原因虽不相同，但病机是一致的，所以都治以本方。不过彼证之喘为宿恙，被新邪引发，较难根治，故只交待使用本方有较好的效果。本证为误下后的暂时情况，容易收效，故用本方主治。又本证“微喘’，说明程度不甚．如果不是微喘而是大喘，就非本方所能胜任，所以喘的微甚程度如何，辨证时必须注意。另外，治喘的方剂颇多，前面所述的麻黄汤、小青龙汤，葛根芩连汤与后面将要论及的麻杏甘石汤等均治喘证，而病机迥异，绝对不容混同。
……诸家对本条喘证，皆着眼于表里之辨，成氏联系大喘为里虚，程氏联系汗出喘盛为里热壅逆，喻氏联系利不止，上气喘急为上争下夺，所指的里证虽然不同，但都是与本证为表未解而里气上逆相区别，因而都有参考价值。420
（18）、边正方《伤寒论译注》：此与上文喘家作桂枝汤加厚朴、杏仁佳，无二义也。但此因下之而作，深恐人因误下，而不敢复用桂枝也。（后学按：又开一路！）
（19）、李克绍《伤寒论语释》：【语释】本证下后出现的微喘，是气逆不降，与第十五条下后的“其气上冲”病理略同，也是正气不为下药所屈服（后学按：“屈服”二字，似有所得！），仍有外出抗邪的趋势。不过，气上冲属于自觉症状（后学按：李师必见有此症），而微喘则诊者可从观察而得（后学按：一得），所以比气上冲为较重。但同样是由于外证未解，就仍宜解表，与以桂枝汤。加入厚朴杏仁是取其辛散苦降，以降气平喘。
（20）、贺有琰《伤寒论纵横》：〔选注〕尤在泾：太阳误下，无结胸下利诸变而但微喘，知其里未受病，而其表犹未解，胸中之气为之不利也，故与桂枝汤解散表邪，加厚朴杏仁下气定喘。然喘之为病，所关非细，而误下后，其变实多，仲景此条，盖可互证，而难以独行，亦如太阳病，脉浮者，可发汗，宜麻黄汤之文也。学者辨诸。
陆渊雷：喘家之喘是宿疾，下后之喘是新病，原因不同，而用药同，可见用药从证，不从原因也。
〔医案〕康某，女，38岁。病头痛，发热，汗出，怕风，因其素有便秘史，已三天不解大便，伴腹部微胀，舌质正常，苔白润，脉象浮滑。前医用桂枝加大黄法，冀其表里双解，服一剂后，大便虽通，但腹仍微胀，头痛，发热，汗出，怕风等证不解，且增微喘，舌质仍无变化，苔白润，脉象浮缓。余思“外证未解，不可下也，”所幸患者里气不虚，否则邪陷矣。再思“太阳病下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。于是如法投桂枝10克白芍10克炙甘草6克生姜3片大枣5枚炒厚朴10克杏仁10，加姜半夏6克。水煎服，二剂而愈。《贺有琰医案》
（21）、赵桐《伤寒述义》：赵桐曰：此下伤内阳，气滞微喘也。邪客营卫，内阳抗争，宣阳助发，一汗可解。医误下之，戕其阳矣。阳戕则正削，正削则邪炽，此表不解而微喘也。
夫桂枝本有鼻鸣，鼻鸣者，皮毛伤、卫气抗之表现也。下败肺卫，削其抗力，表邪内侵，肺气著滞，能不喘乎？幸未大变，急投桂枝，宽胸理气，加以杏朴。（三十二）太阳阳明合病喘满者，与此义同。彼系伤寒，故用麻黄，此因中风，故用桂枝。彼有麻杏，故不再加，此无喘药，朴杏所以必用也。察桂枝证误下伤阳者，有冲胸动饮（十五），有蓄饮不解（二十六）。桂枝误下，利遂不止，喘汗出葛根芩连证（三十），与此正同，而现证不一者，夙病、抗力、邪之早晚，各有攸关也。同一误下，而或变或不变或大变，证因不一，方遂亦异。而（十八）喘家作桂枝加厚朴杏子佳者，是喘家而得桂枝证。此本桂枝证误下而作喘。一方两法，有先有后，均为表喘，不害其同。伤寒脉浮弱喘宜此汤，可悟于言外也。（初稿未惬，又三易之。病中校对，寝食不甘。后我者，肯轻易读过乎。）
（22）、程昭寰《伤寒心悟》：18条中已经述及，由于新感引动宿喘，而以桂枝加厚朴杏子治疗。本条则补述桂枝加厚朴杏子汤证的病机，并进而扩大桂枝加厚朴杏子汤的应用范围。
“太阳病”，说明表证仍在。由于大便秘结之证（后学按：表证何用下药？读此条文时曾有此问，思不得解，今程师解此，明矣！前有贺师有琰之医案，今有程师之明示，幸矣！）。医者误用下法，从而易伤里气，轻则正气尚能与欲陷之邪抗争，可表现出“其气上冲”或下后微喘。“其气上冲”，表证仍在，当可用桂枝汤治疗。如15条所述。“下后微喘”，已见里气上逆，肺气不利，表证亦在，故用桂枝加厚朴杏子汤调和背卫，佐以利气降逆。这里“微喘”的微字，便为辨证眼目。因为下后见微喘而表证仍在，才能用桂枝加厚朴杏子汤。若伤寒表实，风寒束肺见喘，则是麻黄汤证。因邪郁气机，其喘较甚。若表有寒内有饮，虽可见微喘，但应与脉弦紧发热恶寒干呕咳喘等证并见，才宜小青龙汤散寒逐饮；若肺热“汗出而喘”，又是麻杏石甘汤证。若喘而汗出与下利并见，属葛根芩连汤证。这些喘证，虽同见于太阳病中，因病机不同，病证有异，论治自宜鉴别。此外，“微喘”之微，还有别的一种意义，这就是以便与下后里气大虚，邪气传里，正气将脱的“大喘”相鉴别。也便于与下后邪气内陷转为下利、痞硬、结胸之重证相鉴别。
18条和本条互看，见桂枝加厚朴杏子汤一证明两个方面。18条是以中风为主，兼有宿恙，故用桂杖汤治中风，加厚朴杏子以兼顾宿疾、故曰佳”。本条是太阳表证未解，邪陷作喘，意在表里兼顾，既发表散邪，又宣降肺气，故曰主之”。这一“佳”一“主”之，见仲景论治果断之急，非成竹在胸者，难发此论。
临床应用桂枝加厚朴杏子汤治喘，既不能一定是喘，也不是必见于下后，临床只要见到脉浮缓，汗出而喘，即可使用。
（23）、新世纪伤寒学：【医案选释】
案1:肺炎
李某，男，47岁，1997年10月19日初诊。患者平素体质尚可，2周前因过于劳累，不慎感受风寒，出现恶寒发热、气喘咳嗽、咯痰等症，因病情急重，遂往某医院住院治疗。血化验：白细胞总数12X10%中性0.80%，淋巴0,2%。胸透报告右下肺有片状模糊阴影。按肺炎用中西药（不详）治疗10余日，疗效不佳。经亲友介绍，邀余前去诊治。查其面色苍暗，体温38.1，喘咳气急，胸闷，咯白色稀薄痰（后学按：与小青龙汤何其相似？），身痛，恶风寒，汗出，舌淡红，苔薄白，脉浮细教。证属风寒束表，肺失宣降。治宜解肌祛寒，平喘止咳。投以桂枝加厚朴杏子汤原方：桂枝12白芍12炙甘草6杏仁10厚朴15生姜6大枣6枚。3剂，服上药后，寒热身痛消失，咳喘减轻，脉转浮弱，再以前方5剂以巩固疗效。1周后患者家属来告，病巳痊愈。（韦彦之.桂枝加厚朴杏子汤治疗肺系疾病举隅.国医论坛
案2：奔豚
项某某，女，36岁，1987年2月4日就诊。主诉少腹胀痛，气上冲胸（后学按：自觉症状），胸闷窒塞，气息短促，一日发作数次。伴失眠、烦躁。素有此疾，常因情绪刺激而诱发。舌偏暗，苔白膩，脉弦滑。证属肝郁心虚，冲气上逆。治宜养心柔肝降逆：桂枝白芍酸枣仁（研吞）各15，制厚朴12，大枣6枚，檀香（后下）6，杏仁9，炙甘草4.5，生姜3片。3剂后，奔豚即止，夜寐转安，唯少腹胀不舒，原方去檀香加乌药4.4，又3剂后告愈。陈明，等.伤寒名医验案精选
辨治思路：案1为桂枝加厚朴杏子汤之正治法。患者平素体健，因过劳而致一时性调节功能障碍，感受风寒，发为肺炎。其病因虽与条文有异，但主证、病机却为典型的桂枝加厚朴杏子汤证，故投原方而获效。案2为桂枝加厚朴杏子汤之变治法。本案发为奔豚，证属心胸阳气不振，下焦冲气上逆，兼有肝气郁结，故每遇情绪刺激而诱发。辨证要点有二，一是抓住胸闷气喘、气上冲胸等肺气逆乱之重点，二是辨识心阳不振、心肝血虚之本，故治疗以桂枝汤调和营卫气血，加酸枣仁温心阳，养心血，柔肝体，以治其本。心之气血和调，下交于肾，肝之阴血得补，疏泄有度，自无冲逆之变。以厚朴、杏子降气，合檀香增加平冲降逆之力，以治其标。全方标本兼顾，故有良效。该二案主证、病机各不相同，但治法、方药相似，其理何在？二者所用厚朴、杏子通降气机之效相同，而桂枝汤之用却异，前案用以解肌祛风，散外在之邪，后案用其和营卫、理阴阳、调气血之功，治内在病变。由此可见，一方之用，绝非一途，临证之辨，亦不在单一相同病机上。
【现代研究】
桂枝加厚朴杏子汤有外和营卫，解肌祛风，内降逆气之功，现代多用此方治疗呼吸系统之咳嗽、急性支气管炎、小儿气管炎、息性支气管炎、慢性支气管炎急性发作及支气管哮喘伴脐部悸动，气从脐两侧上冲者，循环系统之冠心病、心绞痛，证属心阳不振，瘀痰阻遏者，消化系统之胃溃疡等，均有良效。
药理研究表明本方有抗呼吸道感染、镇咳平喘的作用。
（24）、柯雪帆《伤寒论》：三、桂枝加厚朴杏子汤治疗腺病毒肺炎 初某，男，3个月。发热4日，咳嗽。气促，抽风二次……（3日后）请蒲老会诊，当时高烧40℃，仍无汗（后学按：不知此症是否辨证关键？），面色青黄，咳而喘满……脉浮滑，指纹青、直透气关以上，舌质淡，苔灰白，胸腹满。此属感受风寒，始宜辛温疏解，反用辛凉苦寒，以致表郁邪陷，肺卫不宣。治拟调和营卫，透邪出表，苦温合辛温法。用桂枝加厚朴杏子汤加味。处方：桂枝五分白芍六分炙甘草五分生姜二片大枣二枚厚朴五分杏仁十粒僵蚕一钱前胡五分。1剂，药后有微汗出，体温渐退，精神好转，喉间有水鸡声，腹仍满，膈动微减，吃奶已好转。改用射干麻黄汤治疗，具体内容从略。《蒲辅周医案，儿科治验》
四、桂枝加厚朴杏子汤用于麻疹后肺炎后期 黄某，女，9个月。麻疹后肺炎。初诊属大青龙汤证，因麻后正伤，用葱白代桂枝（后学按：经验一）。二诊：前方去麻黄、石膏，加射干、豆豉，成为加味葱豉汤。三诊：出现痰热壅肺，改用千金苇茎汤加百合，大枣，四诊：（距初诊四日）时症见发热见越，体温38.8，无，面浮肿，仍青黄色，稍喘，痰黏稠，膈煽，大便日四次，深绿色量少。脉浮数无力，舌红少津厚腻苔。治宜宣肺理痰。处方：桂枝五分白芍八分炙甘草五分杏仁一钱厚朴八分生姜二片大枣三枚法半夏一钱化橘红五分，2剂。体温逐渐退而渐愈。《蒲辅周医疗经验，儿科案例》
五、桂枝加厚朴杏子汤治疗肺部感染恢复期低热 昌某，老年男性，高热3日，咳嗽，咯痰不爽，经治后，高热已退，但低热1周不退（37.6~38.0），轻微怕冷，出些汗，热就退一些，仍有咳嗽，咯痰少，精神软，胃口不太好。继续用抗生素，低热还是不退。脉缓，舌色正常，苔薄白腻。处方：桂枝12g白芍12g炙甘草9g制川朴6g杏仁9g生姜12g红枣12枚。3剂。药后，发热退，诸症消除而出院。《疑难病证思辨录增订评释本》
六、俞根初论伤寒表证兼咳喘 自汗而咳者，先调营卫以治咳，桂枝橘皮汤加杏仁、前胡。无汗而喘者，先疏肺气以定喘，新加三拗汤加减。此后痰稀咳甚者，小青龙汤去麻黄加杏仁、橘红。痰多咳甚者，越婢加半夏汤宣肺定喘。《通俗伤寒论》
（25）、高级伤寒学：【评述】诸家所见略同，惟钱氏谓"又因误下胃受伤而中气逆满，故用厚朴之辛温下气"，尚可斟酌，盖厚朴、杏仁为降气平喘之有效配伍，用之者，旨在平喘，若其人确有中气逆满，亦可兼治，然非必有之证。
（26）、陆渊雷《伤寒论今释》：成氏云：下后大喘，则为里气大虚，邪气传里，正气将脱也；下后微喘，则为里气上逆，邪不能传里，犹在表也。
渊雷案：成说是也。太阳病者，正气上冲，外向之现象也，故误下而表证不变者，则为上冲（十五条），为微喘。上冲与微喘，皆正气抵抗下药，不使表热内陷之故。惟上冲为太阳本有之证，故仍与桂枝汤，不须加药，微喘则下后新加之证，故于桂枝汤加厚朴杏子以治之。若下后表证骤除而大喘，则是正气暴脱，肺气垂绝之候，法在不治，《内经》所谓下之息高是也。
山田氏云：葛根黄芩黄连汤，治太阳病桂枝证，医反下之之后，喘而汗出，无表证者。麻黄杏仁甘草石膏汤，治太阳病桂枝证发汗后，汗出而喘，无表证者。今此条之证，虽既经误下，其表犹未解，故以桂枝解外，加杏仁厚朴，以治其微喘也。
张志聪《伤寒集注》引燕氏曰：此与喘家作桂枝汤加厚朴杏子，同一义也。
渊雷案：喘家之喘是宿疾，下后之喘是新病，原因不同而用药同，可知用药从证，不从原因也。83
桂枝加厚朴杏子汤方略
《方极》云：桂枝加厚朴杏子汤，治桂枝汤证而胸满微喘者。汤本氏云：所以追加胸满二字者，以本方中有厚朴，主治胸腹满故也。惟厚朴之用量少，故止于胸满，而不及腹满。此方之胸满，异于桂枝去芍药汤证者，为比较的实证而恒存的（案去芍药汤不拘挛此方则仍拘挛）。其异于人参证之心下痞硬者，为普遍的膨满，而非局限的也。
《方机》云：喘家，桂枝加厚朴杏子汤主之。若喘而身疼痛者，非此汤之所主也。
《类聚方广义》云：本有喘症者，谓之喘家。喘家见桂枝汤证者，以此方发汗则愈。若喘因邪而其势急，邪乘喘而其威盛者，非此方所得治也。宜参考他方以施治，不可拘拘于成法。
《伤寒类方》云：《别录》，厚朴主消痰下气。《本经》，杏仁主咳逆上气。
《药征》云：厚朴，主治胸腹胀满也，旁治腹痛。
（27）、李心机《伤寒论通释》：【启示与范例】
(一）一船老大，乘饥恣食，解衣扪虱，次日发热而无汗，胸膈不舒。柏令作伤食而下之，不利。鸿昌作解衣中风寒而汗之，又不应。后鸿昌又杂治数日，渐觉昏困，上喘息高，山舟轿班代为求治。太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。此仲景之法也，服药一剂而喘止，再剂热缓、寒微，至傍晚身凉而脉亦和矣。其神如此，《伤寒论》可不熟读乎哉？范文甫医案（后不：此与《本事方》所载医案何其相似，范师大医，此医案既前贤有记，此之记载，有何用义？）（后学按：吗叮啉之类可否作今之下法解？）
(二）熊某妻，女，44岁，素有咳嗽气喘，时好时发。一周前因不慎感受风寒，咳喘复作,并伴有发热多汗，胸闷胃呆，前医投以小青龙汤加减不效。现症见咳嗽气喘，入夜加重，呼吸困难，难以平卧；体温38.4，汗多，喉中痰鸣，吐白沫痰，心悸不安，饮食不振，大便难，脉象虚数，舌苔白腻。诊断为喘证兼表虚。治宜平喘止咳，调和营卫。用桂枝加厚朴杏子汤：桂枝5g白芍药5g甘草3g生姜3g红枣4枚杏仁10g厚朴3g，服此方2剂，咳喘见减，汗亦不多，身热已退，略思饮食，大便巳解。守原方加黑锡丹1.5克临卧时吞服，服3剂后，病暂告愈。(杨志一医案）
(三）李某，男，47岁，1997年10月19日初诊。患者平素体质尚可，2周前因过于劳累，不慎感受风寒，出现恶寒发热、气喘咳嗽、咳痰等症，因病情急重，遂往某医院住院治疗。血化验：白细胞总数12 xlO,中性0.80,淋巴0.20。胸透报告，右下肺有片状模糊阴影。按肺炎用中西药治疗10余日，疗效不佳。查其面色苍暗，体温38.1，喘咳气急，胸闷，咯白色稀薄痰，身痛，恶风寒，汗出，舌淡红，苔薄白，脉浮细数。证属风寒束表，肺失宣降。治以解肌祛寒，平喘止咳，投以桂枝加厚朴杏子汤原方：桂枝12g白芍12g炙甘草6g杏仁10g厚朴15g生姜6g大枣6枚，服上药3剂后，寒热身痛消失，咳喘减缓，脉转浮弱，再以前方5剂以巩固疗效。1周后，患者家属来告，病已痊愈。(韦彦之医案）
（28）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述太阳表证不解，兼有邪陷致喘的证治。太阳病，只要外证还在，即使大便不利，也不可以先下（按：中医治病原则！），而应该先解表，表解才能泻下攻里。这就是所谓的.汗宜早，下宜迟.。如果表证仍然存在而误用了下法，那么就容易伤里气，使表邪乘虚内陷。误下之后，只见到微喘，说明在表的邪气已经稍稍入里，影响肺气不利而上逆。由于矛盾的主要方面还在于表，即.表未解.，因此治疗上仍以桂枝汤解肌发表为主，再加厚朴、杏仁降气平喘。由于下后正气受伤，故不可用麻黄汤峻汗（后学按：一得）。
临床上凡是风寒外感兼有轻喘，脉浮有汗的，用桂枝加厚朴杏子汤有很好的效果。前面第C20条.喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳.讲的是新感诱发宿喘，用本方主要不在于治喘而是治中风兼以照顾宿疾，是急则治标之法，因此曰.佳.。这一条为新感表邪不解，邪陷致喘，是桂枝汤证的兼证，用本方意在发散表邪兼以宣降肺气，表里兼顾则诸证尽愈，因此不说.佳.，而说.主之.。
临床上治喘，寒饮射肺者用小青龙汤，肺热作喘者用麻杏甘石汤，用这些方法治喘的大有人在。相比而言，使用桂枝加厚朴杏子汤治喘者比较少，而且本方也很少被人重视。其实，对于风寒外感所致的汗出而喘，麻杏甘石汤小青龙汤都不合适，只有这个方子能治。蒲辅周先生的医案中就有用本方治喘的记载，这是深得此方要领的。本方治喘，以证见脉浮缓、有汗者为准，在桂枝汤中加厚朴、杏子。叶天士只加杏子而不加厚朴，效果也很好。
（29）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：太阳病不应该吃泻药，那么这个大夫啊，误用下法，那么这个病人是“微喘者”，这个喘啊，我们头前有这么一段啊，“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，如前法”。这个喘也是气上冲的一种反映，这个气往上冲，表未解，这个邪热也拌着往上冲啊，所以他也喘。微喘，不是咱们说的哮喘那个喘，这个微喘也是气上冲的一种表现，所以还用桂枝汤，还是表不解，那么依法应该用桂枝汤，但是由于微喘，与桂枝汤证多少有出入，所以加厚朴、杏仁消胀定喘。这就是所说这个治病，你就用桂枝汤行不行，这个也对，也不能坏，但是他喘未必然就好，而且这个效验啊也绝不如桂枝汤再加厚朴、杏仁。所以我们在临床上啊，这个病不恰好这个方子，他有些与这个方证有所出入，你就得想法子，这个也是这样的。头前有那么一段我记得，“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳”，也是一样。这个人平常就有喘，再得外感，这个喘非厉害不可，他是桂枝汤证，那么桂枝汤证呢也要加厚朴、杏仁才好呢，同这一样，所以这个厚朴、杏仁呀有消胀定喘的作用，在这看得很清楚。那么桂枝汤加上厚朴、杏仁，我们现在应该这么来看，就是桂枝汤证微喘者，可以治这个病，但是无汗而喘不行的，那还是麻黄汤证，是不是？（后学按：胡老、刘老皆重辨汗之有无而酌用本方，然蒲师辅舟于临床治案曾有无汗而喘之例，精微之处，未能领会，且习一般之理！）
（30）、张长恩《伤寒论临证指南》：本知所论，虽属表证误下而致微喘，但临证常有风寒外袭，风气上壅，肺气不利，未经误下亦兼见喘的，用本方效果也很好。前述（40条）条小青龙汤，治外寒内饮，水饮射肺之咳喘；（35）条用麻黄汤治寒邪束表，肺气失宣之之无汗而喘，与本证之中风兼喘当注意鉴别。本证当以脉浮缓，有汗而喘为辨证依据。 |
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