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伤寒论条目及学习笔记-45

 寂寞在繁衍 2020-10-07
45、太阳病,先发汗,不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂技汤。
简句:太阳病先汗不解,复下之脉浮不愈,浮为在外,反下不愈。今脉浮故知在外,当须解外宜桂技

(1)、伤寒论古今研究:【释义】太阳病是指有发热恶寒,头痛脉浮等证存在,使用汗法治疗是正确。但因发汗的方法,药量的轻重以及个体差异等因素,在临床中并非都能一汗而愈,如若不愈,可一而再,再而三的使用发汗之剂,这一点在桂枝汤的煎服法农日有充分体现,倘若一见发汗不解,疑为病变在里,而改用攻下法,就出现了上条所说的“外证未解,不可下也,下之为逆”的局面。误下后,最易损伤正气,使邪气内陷而发生变证。但也有因正气较强,或攻下不甚所伤不重,而尚未出现变证者,本条即属后者。“令脉浮”为省文笔法,表明表邪并未内陷,且一系列表证虽经攻下还依然存在,故仍当使用解表法,如脉见浮弱者,可选用桂枝汤。
【选注】张璐:虽已下而脉仍浮,表证未变者,当急解其外也。
程应旄:今脉浮故知在外,悟古人略证详脉之法。
汪琥:先发汗不解而复下之,是粗工死守汗下之法,不知脉理故也。汗后脉浮者,为不愈,以脉浮,为邪在外,医人反下其内,故令病不愈也。今止据脉浮,知邪在外,不论既汗且下,须当以桂枝汤解其外邪,则自愈。上文云先发汗,当是太阳病脉浮紧无汗,先用麻黄汤以发之,紧脉去而浮脉存,汗虽出而表未解,所以不论误下,但据脉浮,当须改用桂枝汤以解其肌也。
钱潢:表证未解,未可遽用他法也。医见汗后不解,疑其邪已入里,而复下之,下之而不愈者,以药不中病,故令不愈。今以脉仍浮,故知邪仍在外,当须仍解其外则愈矣,宜以桂枝汤主之。
徐大椿:脉浮而下,此为误下,下后仍浮,则邪不因误下而陷入,仍在太阳,不得因已汗下而不复用桂枝也。
尤怡:既汗复下,邪气不从表散,而又不从里出者,以真脉浮而邪在外,故虽复下之而病不愈也。夫病在外者,仍须从外引而去之,今虽已汗下,而其脉仍浮,知其邪犹在外,故须桂枝汤解散外邪则愈。少阳篇云:柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解,与此同意,所当互参。
【讨论】本条重点是讨论治法,通过详脉略证的形式,反复说明或汗或下等治疗方法的使用标准是脉证,不能凭主观而想当然。各注家对本条的认识没有什么分歧,尤氏根据成氏之说,认为本条与“柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解”意义相同,对加深本条的理解是很有帮助的。另外,汪氏提出“先发汗”是先用麻黄汤以发之,汗虽出而表不解。故改用桂枝汤以解其肌也”,因汗后转虚者,这种理解是正确的,但不应忘记的是,使用何法何方的依据是脉证,只有辨证施治,方能准确无误。
(2)、吕志杰《伤寒杂病论研究大成》:曰“先发汗不解,而复下之”,以一个“先”字,则可能是表里同病。其治则应是先解表,而后治里。为何“先发汗不解”呢?或汗不如法,或病重药轻,或一汗不解尚需再汗。总之,大法不可移,不要乱了方寸。
(3)、陈慎吾《伤寒论讲义》:成无己:经曰柴胡证具而以他药下之,柴胡证仍在者,后与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,则其类矣。
周扬俊:本条虽汗下而误,桂枝证仍在,不为坏证。
【讲义】太阳病包括中风、伤寒两种表病,无论大发汗或微取汗,总以先发其汗为 正治。一汗不解,再汗可也,再汗不解,只见其表证仍在,乃至三四五次亦无不可(后学按:话虽如此,初学之人岂能如此沉稳,而病家早已远遁)。若一汗不解即用下法,脉浮者必不能愈。盖浮脉是病在外,病在外不可下, 而反下之,故令病不能愈也。今汗下之后(“今脉浮”遥接“复下之”之后)脉仍见浮,故知病仍在外(与下之后其气上冲同义),当须解外则愈。解外之法,用于汗下之后者多以桂枝汤为宜。
【附注】脉浮者,不愈之浮,是下之前脉象。今脉浮之浮是下之后脉象,柯本自“而反”以下删十四字,是说明桂枝汤宜用于误下之前。若自“脉浮者不愈”至“故令不愈”用括弧分开,则桂枝汤用于下后脉浮之证矣。误下之前脉浮是外不解,用桂枝汤已见前42条,外证未解不可下已见44条,下后脉浮仍用桂枝汤是本条大意。15条言证,本条言脉,其理同,故柯氏之说不如自“脉浮者不愈”至“故令不愈”一句用括弧分开更能推广桂枝汤之用, 意义较为完备也。(后学按:此陈师示后学者读书之法,别开生面。此解较条文更有价值。)
【习题】1、本条是否坏病?2、本条在发汗不解时,何以复下之?3、发汗之先是何脉象?下之之先是何脉象?下之之后是何脉象?(后学按:陈师之问,多能启迪后学。)
(4)、姜春华《伤寒论识义》:本条说明解表法未必一定能解表,表不解亦不必遽易下法。一说已发汗而表不解,则纵有可下之证尚未可下,面下之者,固非法也。
(5)、李翰卿《伤寒讲义集要》:[太阳病]这里指无汗的太阳病。
[发汗]指用麻黄汤或其他药品发汗。
[不解]指没有痊愈。太阳病用发汗的方法治疗,是应该痊愈的。没有痊愈的原因,有的是药品的质量或分量上有问题(后学按:中药饮片质量状况确实堪忧!中医疗效,确有可能毁于此!),有的是服法或将息上不适当,也有的是当用麻黄而用了其他药品。
[复下]指再用攻下的方法进行治疗。过去在治疗这些病的时候,曾有过不根据证状的标准而采用先汗后下的治法。
【按语】脉浮是用汗法治疗的主证(我所说的证,是包括证状、脉象以及患者环境一切有关证据在内),也是用下法治疗的禁忌证,尤其是诊断为病在外不在内的主证。除此以外,更证明了根据证状治疗的正确性和不根据证状治疗的错误性。
(6)、倪海厦《人纪》:如果刚开始「桂枝汤」,给病人发汗没有好,又误攻下,攻下了以后,病人脉还是浮的,代表「表证」还在,没有好。浮为在外,而反下之,故令不愈。病在表如果攻里,走错方向了,今脉浮,故知在外,须当解外则愈,宜「桂枝汤」主之,所以「桂枝汤」非常的好用。
(7)、聂氏伤寒学:太阳病虽已汗下,但脉仍浮,说明外邪未因误下而内陷,仍在太阳,可再行发汗法。虽经误下,脉仍见浮者,说明病邪还在表,故还当解外,采用汗法。但由于已用过汗下之后,正气先伤,虽应再汗,亦不可用麻黄汤峻汗,故宜桂枝汤为先。“浮为在外,而反下之,故令不愈。”为自注句,它指出病不解的原因,是表证当汗而不汗,反用下法而致。“今脉浮……宜桂枝汤。”以次之文,是说脉浮者,病为在外,当须发汗,宜桂枝汤解外则愈。
审查表证是否解除,可由二方面考虑,如上条(44条)提出从证候上辨别,本条提出从脉象上分析。两条综合,便辨证才能更加全面。
本条强调了脉浮是邪在表的主要依据,不论汗后、下后,只要脉浮仍然存在就可再汗。虽然脉浮是辨表证的主要依据,但临证时,尚须结合其他证候才不致诊断有误,尤其是下后脉浮,更当审慎从事。
以上42、44、45条,均为外证未解宜桂枝汤之证,然临床辨证意义略有不同,42条太阳病,外证未解,可以有二种情况,可以是服过解表药或未服过药,见脉浮弱者,均宜桂枝汤;44条是外证未解先表后里的治则;45条误下后,表不解的治则,误下之后,再行解表,将审慎从之。
(8)、冉雪峰曰:此两条,未下用桂枝,下后仍用桂枝。汗之表当解未解,用桂枝。下之表将陷未陷,亦用桂枝。此可看出桂枝汤的泛应曲当(后学按:泛应曲当,指广泛适应,无不恰当),虽比较汗下,两两并衡,意义仍是着重在外证方面。前条浑言太阳病,未明言中风伤寒,意甚賅括。各家多就中风方面解,义虽可通,殊嫌执着。外未解亦浑含。既未详证象,亦未详脉象,总之即属外证,当从外治,不可下,下之为逆:此是言治疗乖错的逆,不是言病证转变的逆。外证罢,乃变逆。外证未解,逆未构成,如后百四十八条,柴胡证下之,柴胡证仍在,虽已下之,不为逆,是其明证。若释为证逆,于外未解说不去,且此四字,康平本系个字旁注,本条词意简略,补注此句义藴显昭。不意后人即在这个精确处,反弄成隔阂处,实为懵懂。后条文词重复折叠,自叙良解,即是申言上条意义,并无其他特殊新鲜。康平本低二格写,明示不与原文同列。疑非仲景语。柯韵伯谓汉文无此繁音,颇有见地。先汗后下,本不为逆。可是外未解,脉尚浮,下焉中的,外而攻里,这个疗法,违反病机,实为不逆之逆。观下后脉浮,则前此原浮可知。早先用下,实为孟浪,汗后表和里未和,本当下,下后表邪内陷,知犯何逆,以法救之,不当在汗,此为正法。但如汗后无里证,类似表而再表,何必用下,下后有表证,陷而不陷,仍当用表,此是真际现实主义,亦即是灵变活用原则。正者正治,反者反治,随其所治,以平为期,随病立法,不泥法治病,执柯伐柯,其则不远,凡病均可作如是观。得其精髓,适应无穷,尚何歧异疑难之有。
(9)、张正昭《伤寒论归真》:此乃《伤寒论》“因势利导”之原则,学者当细心体会。
(10)、张横柳《伤寒论解读与临床运用》:此条《康平本》低两格写,想是后人总结上几条原文,说明太阳病不论已发汗或误下,表证仍在者,俱可用桂枝汤,调和营卫以解外。由此可见,桂枝汤对太阳表证的应用范围是很广泛的(后学按:即冉师所谓“泛应曲当”。),同时也反映仲景运用桂枝汤仍以“脉证”为据。
本条中的“太阳病”一句,言应用汗法不愈,以“先发汗不解”可据,言发汗不如法,此为一误治;二误治为下法,以“复下之”可证。“浮为在外,而反下之”,是言表证不应下,故在其之前加一个“反”字。“今脉浮”是以一脉概其余文法,并断太阳中风证仍在,以“宜桂枝汤” 结尾可据。
(11)、伤寒论现代解读:喘:是指呼吸加快。下之:一般是指使用泻下法,例如使用承气汤类。现代中医认为,具有腹泻症状的也可叫做“下之”。(后学按:此提示于临床有益)
解读:以上三条进一步阐明桂枝汤的适应症,指出太阳病中风证禁忌用下法。
(12)、陈亦人《伤寒论译释》:提要  汗下后浮脉未变,仍当解表。
浅释  太阳病,使用汗法后,表证未除,理应寻求表未解的原因,是否为汗不如法,或是病重药轻,暂时药力未到,还是病人体质关系等等,找出未效的主要原因,然后确定方药。因为也有一汗再汗而表仍未除的,桂枝汤后服法就交待得颇为清楚。可是有些医生一见服解表药未解,且怀疑病邪入里,而辄用下法,果真病属里实,用下法是应该的,不知脉浮为病势在表,不应下而遽用下法,诛伐无过,必致正伤邪陷,病变丛生,所幸其人正气尚强,表邪未陷,没有出现结胸,下利等变证,其脉仍见浮象,表明邪仍在外,这时仍可治以解外的方法,宜用桂枝汤。本条主要为了纠正不重视辨证单靠习惯用药的陋习,所以不厌其烦地反复论述,确实是苦口婆心,有些注家只着眼于文字方面,以至目为错筒讹误,未免偏见。422
选注  徐灵胎:脉浮而下,此为误下,下后仍浮,则邪不因误下而陷入,仍在太阳,不得因已汗下而不复用桂枝也。
张路玉:虽已下,而脉仍浮,表证未变者,当急解其外也。
钱天来;中风本应解肌,不当发汗,即用桂枝汤,亦有如水流漓而病不除者,况前条亦有初服柱枝汤而反烦不解,必待先刺风池风府使风邪得泄,然后却与桂枝汤则愈者,可见表证未解,未可遽用他法也。医见汗后不解,疑其邪已入里,而复下之,仍见脉浮不愈者,何也?因脉浮为风邪在外,不应反下之,下之而不愈者,以药不中病,故令不愈也。今以脉仍浮,故知邪尚在外,幸而犹未陷入也,当须仍解其外邪,则愈矣。宜以桂枝汤主之。
按语  脉浮是感受外邪而正气抗邪于表的反应,因而为表证未解的主要依据之一,不论汗后,下后,只要脉浮等表证依然存在,那就仍当治以解表。诸注均确,钱注尤为具体。
医案选录  张隐庵治一少年,伤寒三四日,头痛发热,胸痛不可忍。病家曰:三日前因食面而致病。张曰:不然,面饭粮食,何日不食,盖因外感风寒,以致内停饮食,非因食面而为头痛发热者也,放凡停食感寒,只宜解表,不可推食,如果气一松,外邪即陷入矣。且食停于内,在胸下胃脘间,按之而痛;令胸上痛不可按,此必误下而成结胸。病家云:昨延某师,告以食面,故用消食之药,以致胸中大痛。因诊其外证尚在,仍用桂枝汤加减,一服而愈。(录自《续名医类案,)
按语  从此案可以充分说明表证误下之害。但误下之后,表邪尚未全陷,还有外出之机的,即宜乘势使用汗法,使邪仍从表解。否则错过时机,邪气内陷,待结胸,下利,痞证等变迁出现之后,再行救误,那就更增麻烦。此案之胸痛不可按,稍一延迟,结胸即将形成.所以治病用药,目光敏锐,当机立断,是非常重要的。
(13)、边正方《伤寒论译注》:外证发汗不解,又复下是误治矣。但下后表在,则仍当解外,皆宜桂枝汤。虽误治未生逆证,则表证依然,故从表证。或曰:此不难解也,何劳叮咛至再。余曰,知之易,行事则难,此医家之通病耳(后学按:此解较实际,胜之诸家罗嗦)。设有前医,治太阳中风,以桂枝治之未愈,复延一医再投桂枝,必哂曰:余已投桂枝矣,其不效奈何? 君技亦止此耳。不知一剂未效,二剂则愈矣,二剂不彻,三剂可继耳。证在方不变,不易之法也。先汗不解复下之,脉浮者为正气张于外,邪气据于表位耳。其续用桂枝,着眼点在“脉浮” 二字。
(14)、李克绍《伤寒论语释》:本条乍看去好象文字重复,其实是分别说明了两个问题:其一,头三句是说,太阳病巳发汗不解,脉仍浮者,可再发汗,而反下之,病必不愈。接着“浮为在外”两句,是解释为什么下之不愈的道理。二是“今脉浮”以下,是说下之后脉仍浮者,仍当解外,但只可用桂枝汤,不可用麻黄汤。总之,“浮为在外”和“当须解外”是本条的重点。与上条相比,都是外证未解,但上条是叫人从症状上考虑,而本条是叫人从脉象上分析。
(15)、程昭寰《伤寒心悟》:【心悟】本条以“脉浮”为表证依据,反复辨汗法。其层次有:一太阳病汗下之后,脉浮仍在,说明表证仍在,但亦未因汗下改变;其二脉浮为有表证,本不当下,误下亦不能愈病; 其三脉浮表证在,正治之法仍当解表,可选桂枝汤治疗。这样三次弹跳,一步一步地加深辨汗下印象,巩固读者表里同病,当先解表的思想。133
理解本条的精神应当把握:其一太阳病本应当汗,但先汗不解而复用下,有因汗改变而成坏病者。也有汗下后不致坏病,仍稽留在太阳者。这变与不变,坏与不坏,完全与患者正气的强弱和感邪轻重有关。因为感邪较重,汗不如法,当然表证不解,因为患者素体很强,即使用下,也不立即成坏病:其二凡是表证未解,不可改用他法,其中尤其不可“反下”;其三既然表证仍在,医者不可因为已用汗、下之法而不敢复用发汗解表之法。关键性问题,是要辩证准确;其四太阳病有一汗不解,而再汗、三汗之法。阳明病有下后余热复聚,有再下,三下之法。
仲景示人要细心观察病情,认真辨证,始可胸有成竹。其五脉浮的反面是脉沉,汗下后脉浮,表证仍在。汗下后脉沉,则为里气受伤,于此可见脉诊之重要。
【案例】张隐奄治一少年,伤寒三四日,头痛发热,胸痛不可忍。病家曰:三日前因食面而致痛。张曰:不然,面饭粮食,何日不食。盖因外感风寒,以致内停饮食,非因食面而为头痛发热者也。故停食感寒,只宜解表,不可推食,如里气一松,外邪即陷入矣。且食停于内,在胸下胃腔间,按之而痛,今胸上痛不可按,此必误下而成结胸。病家云:昨延某师,告以食面,故用消食之药,以致胸中大痛。因诊其外证尚在,仍用桂枝汤如减,一服而愈。转引自《伤寒论语释》)
【按语】“头痛发热,胸痛不可忍”,不用理气活血疗胸痛之味,只抓住“外邪不解”这一主要矛盾,用桂枝汤加减,“一服而愈”,可谓善治。若与庸医辈,头痛医头,胸痛医胸,挟食则消导,则必偾事。可见,为医之难,难在辨证。(后学按:论中之“胸”不知是指何部位?)
(16)、柯雪帆《伤寒论临证发微》:[原文]太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解.宜桂枝汤。(第42条)(后学按:太阳病,外证未解,当以汗解。脉浮弱者,宜桂枝汤。)
……
太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。(第43条)
笔者按:本条的证候与方药,巳见前第一章第三节桂枝汤证兼证。此处按照下之后表未解如何辩证选方进行综合分析,故仅录条文,处方不再重复。
太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。(第44条)
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(第45条)(后学按:太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,当须解外则愈,宜桂枝汤。)
[发微]
一、主旨:在不典型的太阳病表证中,辨证选择适宜用桂枝汤的证候。
二、不典型的太阳病表证适宜用桂枝汤
本节4条原文均属太阳病,有表证存证,均称“宜桂枝汤”。但证候都不典型,第42条脉象不典型,脉浮弱提示正气略有不足,与大青龙汤证脉浮紧不同,虽应解表,但不可用麻黄汤、大青龙汤一类方剂,只宜用桂枝汤,第43条太阳病已经用泻下法治疗,其表证已不典型,其喘亦非风寒束表或寒饮在肺所致,所以更不可用麻黄汤、大小青龙汤一类方剂,而宜用桂枝汤加味。第44条已有一定的较轻的里实证候。但表证末罢,按先表后里治则宜先解表,这也是不典型的表证,除非风寒束表十分明显,一般宜用桂枝汤。第45条太阳表证先经发汗,又经攻下,正气已有不足,表证虽然末变,证候已不典型,只宜用桂枝汤解表。
三、从前后对比中看本节4条原文的辨证意义78
1、不同的太阳表证的比较:在此之前,原文中所论述的太阳表证是各具有代表性的表证,如风寒外袭.营卫不和的桂枝汤证,风寒束表,项背筋肉紧张的葛根汤证,风寒束表、卫强营郁、肺气失宣的麻黄汤证,风寒束表、阳郁化热的大青龙汤证;风寒束表、肺有寒饮的小青龙汤证,都各有其特性,本节所述是没有明显特性的不典型的或正气略有不足的太阳表证,这样的证候适宜用桂枝汤治疗。(后学按:柯师此解,茅塞顿开;较诸贤之乎者也,明了易懂。不知柯师师从何人?)
2、不同证候的喘的比较:本章第一节至第四节,均有气喘一症,有很好的比较意义。一是第34条葛根芩连汤证的喘而汗出,是病邪由表入里化热,热壅肺胃而致的喘,大多伴有汗出,治宜清泄里热,热去喘自能平。二是35条的麻黄汤证的喘,是由风寒束表、肺气失宣所致,用麻黄汤既能解散在表之风寒,又能宣肺平喘,最为确当。三是第40条与第41条的小青龙汤证的咳而微喘,这是既有风寒表证,又有寒饮在肺所致的咳喘,宜用小青龙汤表里兼顾。本节第43条的喘比较轻浅,或有咳喘宿疾,因外感风寒而引发,或外感风寒证用攻下法治疗之后,影响肺气的正常宣肃,导致喘咳,治疗也无需重剂,用桂枝汤调和营卫以解外邪,加厚朴、杏仁理肺气以平喘止咳。各用一个字简要归纳这四种喘:第34条是热,第35条是表,第40条是饮,第43条是轻。
四、用桂枝汤是否一定要有自汗出
本节4条原文所述之证候均用桂枝汤治疗,但均未明言自汗出,因之,值得提出用桂枝汤是否一定要有自出这一问题。综观《伤寒论》全书,用桂枝汤的条文20条。其中明言汗出者8条,未明言汗出者12条,明言用桂枝汤发汗者7条,太阳病上篇第16条明确指出,“若其人脉浮紧,发热汗不出者”不可用桂枝汤,仅凭原文的归纳难以作出明确的答案,古代《伤寒论》注家虽然承认桂枝汤的功能是有汗能止、无汗能发,但并不认为桂枝汤证可能无汗。清代以来对此问题开始有新的临床实践、提出新的看法。在叶桂《临证指南医案》风门与风温门各有一例用桂枝汤的医案,没有明言有汗,并未将自汗出作为主要辨证依据。在《吴鞠通医案,伤寒门》中血有三例医案用桂枝汤而未明言有汗,其用法与叶桂相同,近代医家张锡纯认为桂枝汤证有时有汗有时无汗;现代医家张志民则认为桂枝汤证可以无汗(详见下文医案医话选)。综合以上意见,结合本人经验,本人认为桂枝汤证不一定要有自汗出,低热微恶寒而无汗也可用桂枝汤。
[医案医话选]
一、叶天士的三个未明言有汗的桂枝汤证
1、沈,虚人得感,微寒热。参归桂枝汤加广皮。《临证指南,风门》
2、某,五二。复受寒邢,背寒,头痛,鼻塞,桂枝汤加杏仁。《临证指南寒门》
3、某,阴虚风温,气从左升。桂枝汤加花粉、杏仁。《临证指南,风温门》
二、桂枝汤证非时时皆出汗
桂枝汤证之出汗,不过间有出汗之时,非时时皆出汗也,故必用药再发其汗,始能将外感之风邪逐出。(《医学衷中参西录•医论》)
三、皮肤之润与燥,是麻黄汤证与桂枝汤证的鉴别要点
(桂枝汤证)所述各症,不必悉具。可不发热,可无显著的自汗症,但其人皮肤必潮润,麻黄汤证皮肤干燥无汗,这是一鉴别要点。(《伤寒论方运用法,桂枝汤类方》)
四、汉方医论桂枝汤证的有汗无汗
桂枝汤证是表虚证,即病邪在体表而体质虚弱。因此,汗自出,多为平素体质虚弱之人。这样的病人伴有汗多,服用解热剂时,出汗更剧而汗不止,热度即使下降,但身体疲乏,很难痊愈。另外,从《伤寒论》中可看出,桂枝汤证也不一定有自汗出,此时温服桂枝汤,加盖被褥,使其微汗出为宜。因此,桂枝汤具有自汗时止汗,无汁时发汗退热,使病向愈的效果。此功用在《伤寒论》中被称为解肌。(《现代日本汉方处方手册•桂枝汤》)(后学按:柯师之书,非精读不可。书读至此,于桂枝汤又一大得矣!)
(17)、李心机《伤寒论通释》:本条重申太阳病,外证未解,不可下;若误下后,脉浮,其表不解,仍当解表。 太阳病,发汗为正治之法,本当汗出而表解。本条太阳病发汗不解,或属方不对 证,或为汗不得法。《伤寒论》中,关于太阳病先汗后下,或径用下法的记载,屡屡多见。这反映出仲景时代及其以前,乃至《内经》时代,人们对伤寒治法的总体认识水平。《素问?热论》有云:“其未满三日者,可汗而已,其满三日者,可泄而已。”对伤寒,是用汗法,还是用下法,尚未能达到仲景所撰著的《伤寒杂病论》的认识水平,即第44条所云:“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。”所以每每有汗下失序之误。
“浮为在外,而反下之”。从“反”字可见,“浮为在外”是说本条太阳病原本脉浮,概言其表证俱在。“今脉浮”,是对“脉浮者不愈”而言,强调本太阳病,虽经先汗后下,但表证仍在。遵循第44条“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤”的原则,故仍当解外,方用桂枝汤。
本条“浮为在外,而反下之,故令不愈;今脉浮,故在外”,属自注句。是对“脉浮者不愈”的注释。从文气看,“当须解外则愈”与上文:“脉浮者不愈”相贯。
(18)、刘渡舟《伤寒论讲稿》:这一条论述太阳病汗、下后不解仍可再汗。
太阳病,本应发汗而解。现在是.先发汗不解.,说明可能是表里同病(后学按:表里同病,诸家皆未提及也。),或者是汗不得法,或者是病重药轻,以致一次发汗不能解除。既然表邪不解,那就应当再以汗解,即使有里证也不应该攻下。否则,误下必伤正气,引起表邪内陷,变生他病。现在是表邪不解而复下之,脉仍见浮,说明病邪仍在太阳之表,没有内传。.浮为在外,而反下之,故令不愈.是自注句,指出病不解的原因是当汗未汗,而反用下法。由于现在这个病发生在汗下之后,虽然应当再汗,也不可用麻黄汤峻汗,而应当选用桂枝汤。
太阳病,有一汗不解可以再汗之法;阳明病,有下后余热复聚;可以再下之法。临证以辩证为准,有是证则用是法,千万不能动摇不前(按:说来容易,做起来难啊,人非仲圣,岂能百分百了然于心中)。
(19)、胡希恕《伤寒论通俗讲话》:中医有这么一个说法:汗下,发汗不好了,完了吃泻药,这是一个陋习呀,这是不对的,庸俗陋习。那么这一段就说明这个,“太阳病,先发汗”,应该先发汗,就是用麻黄汤发汗,这个病没好,这不是错误啊,真正的重感冒也是一样,你像我们遇到流感,你给他吃发汗药,由于这个病重啊,他不是一下子就能好的。没好了,这个大夫应该看之所以没好的原因,到底根据现在证应该用什么药。这个大夫粗心,他一看发汗不好,“而复下之”,那发汗不好,我再给吃泻药吧,这是有这么一种大夫,但是不是人人都这样子了。“脉浮者不愈”,你吃泻药的时候看看脉呀,脉还浮,外不解,那应该吃桂枝汤就对了,所以先发汗不解,那就是外不解,应该吃桂枝汤。这个大夫没这么来,他(给)吃泻药了,吃泻药的时候,脉浮者不愈,根本就脉浮,外不解,吃泻药是误治,这个病是不会好的。什么道理呢?底下他解释了,“浮为在外,而反下之,故令不愈”,根本这个病还在外嘛,到里边治去了,吃泻药不是治里吗,所以这个病它不好。那么现在发汗了,又泻了,这阵儿再看看这个脉呢,还浮,所以这个病仍然在外。那么在外,你就“当须解外”就好了嘛,给他吃桂枝汤就行了。这里头你们看出来了没有,桂枝汤证与麻黄汤证用药有个定法,发汗后,下之后,这个表不解,太阳病不解,不能再用麻黄汤,都要用桂枝汤。
桂枝汤可见是最平稳不过的药了。就是用了桂枝汤,表还没解,还要用桂枝汤,不能用麻黄汤,这是定法,这个在临床上挺重要。就是我们给人家发过汗了,用麻黄汤,然后你再用银翘散也不行,这个薄荷还是发汗的,所以必须用桂枝汤。这是外不解,不是表不解了(后不:胡师言“外不解”与“表不解”为两层病理,甚是特殊!),已经发汗了,透表出汗了,所以这个地方挺重要。这我们就看出来中医对这个外表呀,外表就是咱们普通得了感冒,这里头不是随便,现在咱们讲立个法吧,就是辛温发汗吧,我们讲这些都是辛温发汗,应该用哪个方剂呀?他提出桂枝汤证、桂枝证,就是要辨方证,原则上应该用辛温发汗,它是太阳表证嘛,所以是各个不同。我们还没讲完,这太阳篇还早呢,因发汗就是这么样子复杂。应该用葛根汤的,你要用了桂枝汤是绝对不行的,用麻黄汤也绝对不行,不但无效,而反有害。所以这个方剂搞不清楚,不能治病,我们看这个书也看出来了。这个书上方子本来不多,非要记熟不可,不但要记他的药味、分量,而且还要知道这个方剂适应的一切,你这样才能治病。究其实这个很好明白,又好学,不是难学,你记住这个就能治病啊,记不住不行,你光谈论这些理论不行(后学按:胡师理论核心,临床高效之原因,后学如何学习,皆于此提出,后学眼睛一亮。),我们看到这就看出来了,你看这个解表方剂,你看这几个都不一样。你看大青龙汤那个,很像麻黄汤证,那个证候你要用麻黄汤是绝对不行的,不但后面说这个“伤寒,脉浮缓,身重,乍有轻时”,那个根本就是个水气病了,那用麻黄汤就更不行了。就是他说那个中风,他特意搁个中风,怕你用麻黄,他那一段那个语句很好啊,所以后世注家,他越好越给人走邪路,说又治风又治寒,他给这么看了,风伤卫,寒伤营,大青龙汤就治营卫两伤,哪有这些事呀,不是的,他这个文章都有用意的,他在这特殊加重,引起你注意,这个不是麻黄汤证,可是有麻黄汤证(后学按:母集与子集的关系。真经验矣!),同时有越婢汤证,他就是这个,你要分析这个方剂,就能明白这个,你要不分析方剂,你就不清楚

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