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华医世界  图* 中国工程院院士 王琦教授 “每逢佳节胖3斤”，好像“秋膘”贴的正是时候~ “我喝水都长胖呀！”嗯，这话说的一点儿毛病都没有！ 刚刚过去的“双节”小长假，大家有没有吃好喝美呀？ 假期结束，2020剩下不到100天，该计划计划美美的过新年呀？ 所以小师妹喊你减肥啦！！  关于肥胖的流行病学数据、危害、合并症等等，这里不做过多的赘述。 关于减肥的“减”，大家是不是理解的正确呢？ 《景岳全书·杂证谟·非风》云：“肥人多湿多滞，……宜于前治痰之法随宜暂用。” 王琦教授认为，肥胖与痰湿体质最为密切，察肥胖临证之规律，将肥胖分为气虚肥胖、痰湿肥胖和血瘀肥胖三型。 今天，小师妹将王琦教授从体质论治肥胖的经验整理分享如下。  气虚肥胖，减肥用“加”法 肥胖的治疗方法甚多，诸如抑制食欲，减少摄入，加强运动，加强排泄，手术抽脂等，均是以脂肪量减少、体重下降为目的的疗法，但是这些治疗很容易引起血压升高、口干、头晕、厌食等一系列副反应，且容易反弹。  单纯地使脂肪量减少，体重下降，用“减法”减肥并没有解决引起肥胖的根本问题。  气虚型肥胖： 症状：肤白肌松，动则气喘，易感冒，疲乏，困倦，嗜睡，舌苔白腻等气虚表现，病因病机：气虚是导致津液运化失司，脾不散精，精微物质运行输布障碍与转化失调，并最终导致肥胖的根本原因。而且气虚也有可能是脾受湿困，代偿运化的结果。 治法：健脾益气。通过健脾益气，增强脾的运化功能，使痰湿得化，水谷精微得以输布，代谢障碍恢复正常，从而达到治疗气虚肥胖的根本目的。 方药：重用黄芪以补气，白术、制苍术健脾燥湿，茯苓、泽泻、薏苡仁等健脾利湿。    医案举隅 患者，男，57岁。 初诊：2010年9月20日。 自诉：心肌供血不足，嗜睡。严重睡眠呼吸暂停综合征，呼吸暂停112.5s。肥胖，身高175cm，体重120kg。甘油三酯8.28mmol/L，血压160/110mmHg。纳可，二便可。舌紫暗、苔黄腻。平素不吸烟，每天饮酒150~250ml。患者平素嗜酒无度，嗜食肥甘，湿邪困脾，脾气虚弱，脾气运化无权，代偿失司。 辨证：为痰湿之体，归属气虚肥胖。 药用：
方解：
大量健脾益气之药的运用，健脾益气之力增强，脾胃得以运化，每日1剂，服药30天，痰湿之体、肥胖诸症有所改善。 二诊：2010年11月15日。 患者体重减3kg，血压145/85mmHg，甘油三酯2.4mmol/Ｌ，腰围121cm下降到117cm。继用健脾燥湿化痰，并增强扶正祛瘀消脂之功。 上方去白术、决明子、姜黄、熟大黄、莱菔子、紫苏子、佩兰； 加补益肝肾、化瘀祛脂之制何首乌30g、茜草15g、山楂20g，增黄芪至60g，泽泻至30g，生蒲黄至20g，白薇至20g，改制苍术为苍术20g。每日1剂，继服30剂。 三诊：2010年12月20日. 体重继减3kg，未服降压药血压控制在120~130/80mmHg，腰围下降到111cm，白天困倦。 上方去茜草、山楂、白薇，加姜黄10g、熟大黄10g、昆布30g、藿香10g、佩兰10g、砂仁6g、蔻仁6g（后下），增黄芪至80g，茯苓至30g，减生蒲黄至10g，改苍术为制苍术30g。继用前泻热导滞、祛瘀消脂之法以巩固，增加醒脾芳香化湿之品。 2011年10月14日电话回访，患者诉降压药已停用1年，血压维持正常，白天困倦欲睡症状消失，血脂已降至正常。  痰湿肥胖，祛“邪”逐层分消 “肥人多痰”之说，中医书籍多有记载。 《杂病源流犀烛·痰饮源流》云：“痰之为物，流动不测，故其危害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。” 痰湿型肥胖： 症状：腹部肥满松软，面部皮肤油脂较多，多汗且黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘，舌苔腻，脉滑等。 治则：化痰祛湿。 方药：不同的痰浊部位，王琦老师用药也会有所不同。
 随着肥胖病程的进展，痰湿凝聚的程度也会有所不同。 根据病程及临床表现，选择不同的药物，使痰湿之象分层逐级化解。
♮ ♮ ♮ ♮ ♮ ♮ ♮ ♮ 医案举隅 患者，男，34岁， 初诊：2010年11月17日。 患者10年前始现肥胖，2年前检测甘油三酯3.49mmol/L，先后服用水飞蓟宾胶囊、脂必安至今，停药后血脂高多有反复；2010年11月8日查甘油三酯3.17mmol/L，血糖正常。腹部B超示：轻度脂肪肝，腹壁脐上脂肪厚度约1.93cm。 刻诊：面部油脂多，头晕，头部易出汗，周身困倦，大便黏滞不爽，腹胀，尿黄，口干不苦，口黏腻。纳眠可。舌淡红边有齿痕、舌苔薄黄，脉沉而滑。身高170cm，体重80kg。 辨证：痰湿内结。 处方：
方解：
二诊：2011年4月27日。 患者服上方30剂，甘油三酯下降至1.76mmol/L，停药4个月，甘油三酯升高至4.38mmol/L。继予前法调体巩固治疗。 上方改苍术为制苍术20g，减其燥烈之性，茯苓、泽泻减至20g，少其淡渗利湿之功， 去姜黄，加山楂20g，生蒲黄增至15g，加大消食导滞消脂作用。 诸药合用，消痰、水、湿、瘀，消脂不燥，阴精得保，从而达到改善痰湿体质、减肥的目的。 2011年9月15日回访：患者诉继服上方3个月，7月22日检测甘油三酯为2.3mmol/L，后一直未再检测，但体重减轻6～6.5kg，头晕、头痛、乏力无汗、原多发肾结石小便混浊等症状均消失，脂肪肝、打鼾、油脂分泌均有减轻，服用王琦教授食疗方荷叶、冬瓜、山楂等进行食疗巩固。 血瘀肥胖，活血降脂消瘀 《石室秘录·痰治法》中有“初起之痰”、“已病之痰”、“久病之痰”、“老痰”、“顽痰”等之说。 《诸病源候论·痰饮病诸候》云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”痰饮致病也多有阻滞气机、阻碍气血的特点。 肥胖在发病过程中有由脾虚运化失司导致的气虚之象，至湿浊内蕴的痰湿之象，最终还有浊聚生瘀的血瘀之象。 王琦老师临床上将具有皮肤色素沉着、身体某部位疼痛等表现的肥胖患者归于血瘀型肥胖。 治疗以行气活血化瘀消脂。 药用姜黄、生蒲黄、山楂、熟大黄、当归、苏木等活血降脂消瘀。 医案举隅 患者，男，21岁。 初诊：2010年9月8日。 患者自幼肥胖，近4年来尤甚，增长20kg，身高173cm，体重113kg，口苦，面部易起痤疮，项部、腋窝及腹股沟发黑，易出汗，舌苔厚腻、质紫。平素喜熬夜、喜食辛辣，饮酒，每日吸烟7～8支。 辨证：患者素蕴痰湿之体，痰浊凝聚日久，浊聚生瘀，属血瘀型肥胖。 方药：
方解：
二诊：2010年10月13日。 患者体重无变化，面部及腋下暗黑色有消退。继用前述祛瘀化痰消脂之法。 去黄柏、白芥子、紫苏子、莱菔子、山楂、肉桂，减昆布、海藻至15g，改制苍术为苍术，加用健脾补气祛湿之黄芪50g、茯苓30g、冬瓜皮30g、薏苡仁20g，加大祛痰消脂之功，再进30剂。 三诊：2010年11月10日。 体重同前，皮肤暗黑色有消退。继用祛痰消脂之法，加大黄芪用量至60g，荷叶至50g，昆布、海藻各至20g，去茯苓、泽泻、薏苡仁，加山楂20g、丹参15g、泽兰15g，共奏行瘀祛痰消脂之功，更进21剂。 四诊：2010年12月29日 体重减4kg，继用前法，改苍术为制苍术，减其燥烈之性，去昆布、海藻、泽兰，加泽泻30g、茯苓30g、肉桂10g温化痰湿，药用30剂。 2011年9月26日电话回访，患者诉药进4个月面部色泽已明显改善，未再服药，坚持运动锻炼，体重现已减至95kg。 小 结 肥胖与痰湿最为密切，临床应紧抓治痰之要义，主方以调体为基础；病程发展有轻、重及变的不同，应严格观察病机之主导，组方可视分型而变化。 王琦教授运用“健脾益气”、“祛痰分消”、“活血祛瘀”三法，体现了《景岳全书·杂证谟·非风》中“肥人多湿多滞，……宜于前治痰之法随宜暂用”；“治痰者，必当温脾强肾以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去矣”的治疗思想。 因此，肥胖分“痰湿”、“气虚”、“血瘀”三型认识，体现了体病相关学说。 |
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