《免疫检查点抑制剂相关感染诊治建议》（2019）要点
1??概述
程序化细胞死亡蛋白（PD-1）/程序化细胞死亡配体-1（PD-L1）抑制剂近年来开始用于非小细胞肺癌（NSCLC）的免疫治疗。单独应用免疫治疗，或联合化疗进行治疗，目前已被列入进展期/晚期无表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）或ROS1突变NSCLC的初始治疗中。PD-1/PD-L1抑制剂通常被认为具有较小的副作用。由于其促进T细胞效应体的功能，目前认为PD-1/PD-L1抑制剂的使用并不会增加感染的风险。然而，PD-1/PD-L1抑制剂治疗过程中，也出现了因免疫治疗相关不良事件（irAEs）使用糖皮质激素等药物而产生暂时性免疫抑制所致机会性感染的病例报道。同时，目前也有报道PD-1/PD-L1抑制剂使用过程中未出现irAEs的情况下发生潜伏/慢性感染重新激活的病例。
2?PD-1/PD-L1靶向药物的作用机制、适应证
PD-L1可在肿瘤细胞表面和肿瘤微环境中存在的各种细胞表面表达。浸润肿瘤组织的T细胞分泌干扰素（IFN）-γ，触发了包括PD-L1表达在内的调节性免疫抑制循环，从而反馈性地使PD-1表达上调。阻断PD-1/PD-L1可以切断这种负循环，恢复抗肿瘤免疫。
过去几年中，PD-1抑制剂如pembrolizumab（帕博利珠单抗）和nivolumab（纳武利尤单抗）及PD-L1抑制剂atezolizumab（阿特珠单抗）已获批用于多种适应症，如黑色素瘤、NSCLC等。
3??现有临床数据及可能感染机制
目前使用PD-1/PD-L1抑制剂继发感染的类型及特点如表1所示。
4??诊断
4.1??治疗前监测?
由于治疗期间可能需要免疫抑制治疗，开启PD-1/PD-L1抑制剂治疗前建议常规筛查潜伏/慢性感染。
4.1.1??细菌感染???治疗期间应严密监测细菌感染，对于已出现严重感染或机会性感染的患者在开启PD-1/PD-L1抑制剂治疗前应审慎考虑。
4.1.2??结核感染??对潜在需要PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者完善结核菌素试验、T-SPOT试验、γ干扰素释放试验（IGRA）及胸部X线或计算机断层扫描（CT）检查。
4.1.3?HBV/HCV感染???考虑到发生irAEs应用生物制剂时可能导致HBV/HCV感染重新激活，以及PD-1/PD-L1抑制剂重新激活潜伏/慢性感染的潜在风险，建议在治疗前进行HBV/HCV感染的筛查。
4.1.4?HIV感染???考虑到PD-1/PD-L1抑制剂重新激活潜伏/慢性感染的潜在风险，建议在治疗前进行HIV感染的筛查。
4.1.5??其他???胸部CT检查可对慢性肺曲霉菌病进行检出。
4.2??治疗中及治疗后监测?
治疗期间出现irAEs，需使用糖皮质激素或英夫利昔单抗进行免疫抑制治疗的患者，需进行密切监测，以早期发现感染迹象。高度建议包括肿瘤科及感染科医师参与的多学科诊治。
5??治疗
5.1??针对性治疗irAEs后继发感染
5.1.1??抗感染治疗??肺炎是irAEs患者最易出现的感染类型。对于出现感染征象的患者，建议立即开始经验性抗感染治疗。同时完善血清学及病原学检查，明确感染病原。PCP感染推荐使用复方磺胺甲恶唑，磺胺过敏的患者则可使用喷他脒等进行治疗。
5.1.2??一般支持治疗???治疗时注意血糖控制。
5.1.3??预防性治疗
5.2??潜伏感染的重新激活
5.2.1??一般治疗???注意血糖控制，密切监测感染灶变化。
5.2.2??抗感染治疗??对于使用PD-1/PD-L1抑制剂期间出现潜伏结核重新激活的病人，建议进行抗结核治疗。
5.2.3?是否需停用PD-1/PD-L1抑制剂？??大体上，在出现活动性结核感染时，建议在抗结核治疗的同时暂时停用PD-1/PD-L1抑制剂，然而对于重新开始免疫治疗的时机目前尚未明确。
5.2.4??预防性治疗??对于PD-1/PD-L1抑制剂使用前存在活动性肺结核的患者，建议进行抗结核治疗。
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