《重症患者谵妄管理专家共识》（2019）要点
??谵妄是ICU中常见的一种急性临床综合征，可导致患者病死率增加，机械通气时间和住院时间延长，引起长期的认知功能障碍，增加医疗费用，严重影响患者的预后。随着对其认识的不断深入，早发现、早诊断、早治疗可有效缩短谵妄持续时间，减少谵妄的不良影响。虽然近几年临床医护人员对谵妄的重视程度不断增加，但在实践过程中仍暴露出许多认识上的偏差和防治的疏漏。
????共识形成
????谵妄概论
谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态，主要特征为意识障碍和认知功能改变。虽然谵妄的表现以精神症状为主，但其产生和发展是全身疾病与脑功能共同作用的结果。
1.?谵妄不仅是精神改变，还是一种多伴有病理生理改变过程的临床综合征［推荐强度：（7.63±0.94）分］
2.?谵妄是意识障碍的一种亚型，是脑功能异常的表现［推荐强度：（7.59±0.88）分］
加强谵妄管理，缩短谵妄持续时间，是保护脑功能的重要手段。
谵妄的原因与相关危险因素
临床中促发或影响谵妄的因素多种多样，对谵妄的影响程度也各不相同（表1）。一类是易患因素，与患者基础状况直接相关，由患者的既往健康背景所决定，如老年痴呆、高龄、酗酒、高血压等。这些因素是患者固有的，有些无法干预，有些即使能干预，也无法在短期内彻底解除其影响。另一类是躯体、心理的急性疾病损伤及治疗干预措施造成的脑功能异常，如严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、体外循环（CBP）等，对这类情况，原发病的治疗对于谵妄至关重要。第三类是促发因素，在患者原发病的基础上，并存促发谵妄的因素，如疼痛、焦虑、抑郁、药物等。在ICU中若未重视这些因素的干预，谵妄的发生率会大大提高。
3.?疼痛是重症患者发生谵妄的常见原因，抑制疼痛可延缓谵妄的发生发展［推荐强度：（7.56±1.01）分］
4.?焦虑或抑郁是重症患者发生谵妄的重要因素［推荐强度：（7.19±1.18）分］
5.?镇痛镇静药物与谵妄发生的相关性不确定［推荐强度：（6.66±1.64）分］
6.?应重视谵妄与撤药反应的关系［推荐强度：（7.75±0.88）分］
7.?应重视谵妄与依赖/戒断反应的关系［推荐强度：（7.47±0.92）分］
8.?睡眠剥夺可诱发谵妄［推荐强度：（8.06±0.62）分］
9.?对持续存在或反复发作的谵妄，需警惕尚未发现的潜在危险因素［推荐强度：（7.63±1.16）分］
10.?重症相关的谵妄可影响原发病的诊治，也可随原发病的好转而缓解［推荐强度：（7.62±1.10）分］
谵妄的诊断
目前临床常用的谵妄诊断工具均存在各自的优势和弊端，而日益增长的诊治需求已不满足于简单的诊断“是”或“否”，而希望能划分出不同的严重程度，甚至在临床诊断前，更早地预测筛查出谵妄人群，达到治未病的目的。
11.?急性意识改变和注意力受损是诊断谵妄的必要条件［推荐强度：（7.84±0.99）分］
12.CAM?ICU和ICDSC联合评估有利于提高谵妄，尤其是亚临床谵妄诊断的敏感性［推荐强度：（7.53±1.48）分］
13.?早期识别和干预亚临床谵妄，可降低其进展为临床谵妄的风险［推荐强度：（7.59±1.41）分］
14.?每日评估有助于早期发现谵妄［推荐强度：（7.63±1.04）分］
15.?抑制型谵妄和混合型谵妄并不少见，应给予重视［推荐强度：（7.91±0.78）分］
16.?谵妄可伴有脑电的改变，有条件的ICU可使用床旁脑电监测［推荐强度：（6.88±1.43）分］
17.?重视谵妄与痴呆、抑郁症的鉴别［推荐强度：（7.16±1.17）分］
18.?重视谵妄的快速筛查方案在谵妄管理中的作用［推荐强度：（7.84±0.92）分］
19.?谵妄严重程度的评估是诊断谵妄必不可少的组成部分［推荐强度：（7.31±1.51）分］
谵妄的防治
谵妄对重症患者预后的影响深远，因此谵妄的预防和治疗成为了重症患者谵妄管理的核心。所有的镇痛镇静治疗策略均应围绕着控制应激反应、降低谵妄发生率、减少谵妄危害来制定。谵妄的防治是一个多项目、多目标、多手段组成的系统诊疗方案，既涵盖了ICU固有环境的改进，又包含了重症康复的理念，甚至突出强调了以往易被重症医生忽略的人文关怀和精神慰藉，是对重症治疗整体化的完美诠释。
20.?对因治疗是谵妄管理的关键［推荐强度：（7.78±1.16）分］
21.?改善ICU环境因素、提高患者舒适度有助于减少谵妄的发生［推荐强度：（7.91±0.89）分］
22.?早期活动既可降低谵妄的发生率，又可缩短谵妄的持续时间［推荐强度：（8.09±0.73）分］
23.?重视和强化与患者的沟通和交流，家庭成员的参与有助于减少患者谵妄的发生，促进谵妄的恢复［推荐强度：（7.83±1.01）分］
24.?应强调睡眠管理在谵妄防治中的作用［推荐强度：（8.22±0.75）分］
25.?右美托咪啶可缩短谵妄持续时间，或可预防谵妄发生［推荐强度：（7.13±1.74）分］
26.?应用抗精神病药物治疗谵妄时，应警惕其对心律的影响［推荐强度：（7.34±0.97）分］
27.?谵妄管理应关注脑功能锻炼［推荐强度：（7.13±1.19）分］
28.?与非重症相关谵妄比，重症相关谵妄的缓解不会一蹴而就［推荐强度：（7.06±1.11）分］
29.ABCDEF、eCASH、ESCAPE等综合管理策略有助于谵妄的防治，并改善重症患者的预后［推荐强度：（7.84±0.92）分］
30.?缩短谵妄持续时间可减少远期认知功能障碍的发生［推荐强度：（7.50±0.98）分］
31.?多专业合作、持续管理质量改进可提高谵妄管理水平［推荐强度：（7.58±1.24）分］
谵妄的管理涉及评估、监测、干预和预防等多方面内容。每一部分均需要有严格的质量控制体系以保证其实施到位，结果可靠。因此持续的管理质量改进是提高谵妄管理水平的重要保证。由于谵妄的管理涉及神经、精神、麻醉、重症、药理等多系统、多专业理论，因此多学科合作展现出了越来越广阔的发展前景。
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