2020儿童免疫相关性疾病临床实用热点问题专家建议系列之六——环磷酰胺在中国儿童免疫相关疾病中的应用建议（完整版）
关键词
环磷酰胺；儿童；免疫性疾病
环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）是一种氮芥类烷化剂，1958年首次由人工合成。CYC属于细胞周期非特异性细胞毒药物，在肝脏经细胞色素P450氧化为4-羟基环磷酰胺，再开环分解成活性很强的磷酰胺氮芥和丙烯醛［1］，能抑制DNA合成及RNA转录、翻译，对各期细胞均具有杀伤作用，对DNA合成后期（G2期）更强。CYC发挥免疫抑制作用机制为：（1）使T及B淋巴细胞绝对数减少；（2）抑制B淋巴细胞功能，降低免疫球蛋白水平；（3）抑制淋巴细胞对特异性抗原刺激后的母细胞转化［2］。由于CYC具有较强的免疫抑制作用，在儿童风湿免疫性疾病中得到了广泛应用。但国内目前尚无CYC治疗儿童风湿免疫性疾病的指南或建议，亚太医学生物免疫学会儿童过敏免疫风湿病分会暨《中国实用儿科杂志》编辑委员会儿童免疫相关性疾病临床实用热点问题专家组启动了CYC在儿童免疫相关性疾病中的应用建议制定工作，在参阅了美国风湿病学会（ACR）、欧洲风湿病联盟（EULAR）、EULAR/欧洲肾脏病学会-透析移植学会（EULAR/ERA-EDTA）、改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）、欧洲儿科风湿病单中心访问单位（SHARE）等制定的临床指南、建议以及相关文献和综述的基础上，同时结合国内外临床研究结果，撰写了本建议，以规范CYC在治疗儿童免疫相关性疾病中的应用。
1CYC在儿童风湿免疫性疾病中的应用
1.1CYC在系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）中的应用SLE是一种累及全身多脏器、存在大量自身抗体的系统免疫性疾病。CYC是治疗重症SLE的有效药物之一，对狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN）、神经精神性狼疮（neuropsychiatricsystemiclupuserythematosus，NPSLE）及血管炎效果好，能迅速诱导活动期SLE缓解，阻止并逆转病变发展，改善预后［3］。
LN的治疗理念是通过诱导治疗达到肾脏病变迅速缓解，维持治疗则可避免肾脏的慢性损害，并且最大限度地减少治疗相关毒副反应［4］。儿童增殖性LN（Ⅲ或者Ⅳ型）最常见，而且Ⅲ+Ⅴ型或Ⅳ+Ⅴ型较成人多见，部分治疗困难，预后欠佳［5］。近几十年，CYC的应用大大提高了LN的缓解率和长期肾存活率。Flanc等［6］的Meta分析认为，CYC联合激素治疗弥漫增殖性LN，在维持肾功能方面疗效最好。2018年cochrane系统回顾提示在Ⅲ或Ⅳ型LN中吗替麦考酚酯（MMF）与CYC的缓解率相似［7］。2016年中华医学会儿科学分会LN诊治指南、2019年EULAR/ERA-EDTA的LN诊疗推荐、2020年中国SLE诊疗指南［8-10］等均推荐CYC或MMF作为Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅲ+Ⅴ型和Ⅳ+Ⅴ型LN诱导缓解的首选免疫抑制剂。治疗目标为6个月后尿蛋白降低≥50%，且非肾病范围，血肌酐不超过基线的10%～25%；治疗12个月后24h尿蛋白定量＜500mg［8，11］。未达到上述目标或治疗3个月后尿蛋白持续增多、血肌酐持续上升时，可考虑更换治疗方案，以下方案可供选择：（1）初始选择MMF或CYC的方案互换；（2）单用钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）或采用多靶点治疗（MMF+CNIs，优选他克莫司）；（3）利妥昔单抗（RTX）治疗［12-16］。对于单纯Ⅴ型LN，目前尚缺乏高质量的研究证据。表现为大量蛋白尿的单纯Ⅴ型LN，首选糖皮质激素联合MMF，无效可选用CYC、CNIs、多靶点或RTX治疗［17-21］。非肾病性蛋白尿的单纯Ⅴ型LN，预后相对良好，除采用激素联合血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）控制病情外，免疫抑制剂可结合肾外表现选择［22］。NPSLE治疗取决于发病机制是炎症还是栓塞或缺血性改变。前者主要使用激素或联合免疫抑制剂，后者主要需要抗凝或抗血栓治疗，尤其是当抗磷脂抗体高滴度阳性时［23］。大剂量甲泼尼龙冲击治疗联合静脉CYC可改善重度NPSLE患者的精神症状，疗效优于单用甲泼尼龙冲击治疗，总改善率分别为94.7%和46.2%［10］。根据2010EULAR关于NPSLE的治疗推荐，因免疫或炎症（如抗磷脂抗体阳性、无菌性脑膜炎、横贯性脊髓炎、周围神经病变、难治性癫痫发作、急性意识障碍）所致的神经精神症状，建议使用CYC或硫唑嘌呤（AZA），无效者可选择RTX，但需要注意排除非免疫因素［24-25］。本建议推荐CYC可作为重症NPSLE尤其在其危及生命时的一线免疫抑制剂。激素治疗SLE合并严重自身免疫性溶血性贫血（autoimmunehemolyticanemia，AIHA）的初始缓解率可达96%，治疗SLE相关免疫性血小板减少症的有效率可达80%，若激素治疗无效或病情反复，可联合使用免疫抑制剂治疗［26-28］。CYC治疗SLE患者中难治性AIHA的缓解率达到65%，在难治性血小板减少症也取得较高的缓解率［29-31］，但缺乏高质量的研究报道。上述治疗均无效者，或出现危及生命的血液系统受累者，可考虑使用RTX治疗［32-34］。本建议推荐：适应证：（1）中重度LN：Ⅲ型、Ⅳ型和非单纯Ⅴ型（Ⅲ+Ⅴ或Ⅳ+Ⅴ型）LN患者：诱导缓解期可选择美国国立卫生研究院（NationalInstitutesofHealth，NIH）方案或国内方案［35］，维持阶段采用MMF或AZA的序贯治疗，维持时间不少于3年；（2）重症NPSLE：甲泼尼龙冲击联合CYC静脉治疗；（3）SLE伴免疫性血小板减少症或自身免疫性溶血性贫血：建议使用激素或静脉免疫球蛋白治疗，效果不佳者可加用免疫抑制剂（CYC或CNIs）治疗［10］；（4）其他治疗失败的抢救治疗。注意事项：（1）急性肾衰竭者，当肾小球滤过率＜20mL/（min·1.73m2）时，可在甲泼尼龙冲击病情好转后，再行CYC冲击治疗。（2）近2周内有过严重感染，或白细胞＜4×109/L，或中性粒细胞绝对值＜1.0×109g/L，或淋巴细胞绝对值＜1.0×109g/L，或CD4+T细胞绝对值＜500/mm3，或对CYC过敏，或2周内用过其他细胞毒药物等免疫抑制剂应慎用CYC。（3）对完全缓解或部分缓解后复发的SLE患儿，建议使用原来治疗有效的诱导缓解及维持治疗方案。CYC的累积剂量建议≤150～250mg/kg，如果重复使用原CYC冲击方案将导致过量，推荐使用不含CYC的治疗方案替代，如MMF。（4）为减少出血性膀胱炎等不良反应，冲击时应注意水化、碱化。
1.2CYC在IgA血管炎中的应用IgA血管炎又称为过敏性紫癜，是最常见的儿童系统性血管炎。紫癜性肾炎（henoch-schonleinpurpuranephritis，HSPN）是其常见的严重并发症，是循环免疫复合物在肾小球沉积导致的肾脏损害。儿童HSPN的治疗方案主要根据蛋白尿轻重程度、肾功能状态及肾脏病理改变而制定。2012年KDIGO指南中推荐对新月体性HSPN使用激素联合CYC或RTX治疗［36］，国内两项Meta分析均显示，激素联合CYC冲击治疗儿童HSPN疗效肯定［37-38］，不仅能明显降低尿蛋白，而且能够改善肾脏病理变化。2016年中华医学会儿科学分会《紫癜性肾炎诊治循证指南（2016）》建议临床表现为肾病水平蛋白尿、急性肾炎综合征，或病理为Ⅲb、Ⅳ级可选择激素联合CYC冲击治疗［39-42］，其他可供选择的免疫抑制剂有CNIs、MMF、AZA，亦有明显疗效［43-51］。而对于急进性肾炎或病理Ⅴ级、Ⅵ级的患儿，常用方案为甲泼尼龙冲击治疗1～2疗程后口服泼尼松，加上CYC、肝素、双嘧达莫四联疗法。2019年SHARE共识建议，在大量蛋白尿、急性肾损伤、新月体＞50%的重度HSPN中首选CYC诱导，并采用MMF或AZA序贯维持［49，52-54］。
临床上CYC也用于治疗IgA血管炎的部分肾外表现，包括中枢神经系统受累所致的头痛、颅内出血、视力障碍、偏瘫、多发周围神经炎或吉兰-巴雷综合征等，尤其对于激素反应欠佳患儿［55］。国外有报道单次CYC冲击治疗用于IgA血管炎合并急性肾衰竭、重症胰腺炎、严重消化道出血或肺出血，提示治疗有效［56-57］。但目前缺乏证据水平较高的研究证明对IgA血管炎肾外症状治疗的有效性。有睾丸受累的IgA血管炎患儿，远期性腺损伤风险可能增加，选用CYC需慎重，若有使用指征，可考虑尽快过渡到MMF等序贯治疗。本建议推荐：适应证：（1）肾病水平蛋白尿、急性肾损伤或病理Ⅲb～Ⅳ级，可采用激素联合免疫抑制剂（CYC、MMF、CNIs、AZA均可供选择，以CYC冲击治疗为首选）；（2）急进性肾炎或病理Ⅴ～Ⅵ级：这类临床症状严重，病情进展较快，建议甲泼尼龙冲击治疗1～2疗程后口服泼尼松，联合免疫抑制剂首选CYC诱导缓解，再用MMF或AZA序贯治疗。（3）合并肾外重要脏器严重病变如颅内出血、肺泡出血等，激素治疗效果不佳时可使用CYC治疗。
1.3CYC在幼年皮肌炎（juveniledermatomyositis，JDM）中的应用JDM是儿童时期的慢性特发性炎症性肌病，临床特征为近端肌无力和典型皮疹，重症可表现为吞咽困难，呼吸困难，皮肤溃疡，全身水肿或胃肠道出血。JDM的一线治疗为糖皮质激素联合甲氨蝶呤，若疗效不佳，可考虑更换为MMF或CNIs，重症或暴发性病例可考虑应用甲泼尼龙冲击联合CYC冲击治疗［58-59］。肺间质病变是导致JDM死亡的主要原因，当JDM合并快速进展性肺间质病变（RP-ILD）时，尤其抗MDA5抗体阳性者，推荐甲泼尼龙冲击联合免疫抑制剂治疗，首选CNIs或CYC［60］。
本建议推荐：适应证：（1）表现为吞咽困难、呼吸困难、皮肤溃疡及全身水肿、胃肠道出血、中枢神经系统受累的重症JDM可一线应用甲泼尼龙冲击联合CYC冲击治疗。（2）合并有快速进展性肺间质病变的JDM患儿，尤其是抗MDA5抗体阳性时。（3）常规治疗（MTX、AZA、MMF或CNIs）失败的难治性或复发性病例。
1.4CYC在抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophilcytoplasmicantibody，ANCA）相关性血管炎（AAV）中的应用AAV是以寡或无免疫复合物沉积为主要特点的原发性小血管炎，可有皮肤关节、上下呼吸道、肾脏、神经等多系统受累，与ANCA密切相关。根据2012ChapelHill会议（CHCC）分类，分为显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性多血管炎（GPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EPGA）［61］。儿童AAV相对罕见，缺乏高水平的治疗研究证据，更多的是参考成人AAV的研究。
2016年EULAR/ERA-EDTA建议中指出，累及脏器或有生命危险的初发AAV患者，建议诱导治疗采用甲泼尼龙冲击联合CYC或RTX静脉治疗，维持阶段应用AZA或MMF［62］。RAVE和RITUXVAS这两项重要的研究通过多中心随机开放试验，将RTX的治疗方案（375mg/m2，每周1次，共4次输注）与标准CYC/硫唑嘌呤方案进行了比较［63-64］，结果显示两组均取得较好疗效，有效率差异无统计学意义，而RTX在复发性疾病中似乎更有效。在病情较轻和肾功能正常患者中，诱导治疗可应用MTX或MMF，但是当疾病累及脑膜、后眼眶、心脏、肠系膜、急性多发性神经炎或肺出血时不建议使用MTX或MMF进行诱导缓解。对于难治性AAV病例，在调整治疗方案时可选择初始CYC或RTX的方案互换。EULAR将难治性疾病定义为［65］：（1）急性AAV标准治疗4周后疾病活动评分［例如伯明翰血管炎活动评分（BVAS）］不变或增加；（2）急性AVV标准治疗6周后疾病活动评分降低≤50％；（3）慢性持续性活动状态：定义为标准治疗12周以上至少存在1个主要症状或3个次要症状。本建议推荐：适应证：（1）累及重要脏器或有生命危险的初发AAV患者，尤其是累及中枢神经系统、后眼眶、心脏、肠系膜、急性多发性神经炎、肺出血、新月体性寡免疫复合物性肾炎、急进性肾小球肾炎时，建议诱导治疗采用激素冲击治疗联合CYC或RTX静脉治疗。（2）复发性AVV患者，再次诱导缓解可采取与初发时相同的治疗方案。若初始应用CYC，尤其是顾忌药物副反应者，更推荐用RTX替代。（3）难治性AVV患者，初始选择CYC治疗的建议更换为RTX，若初始选择RTX、MMF治疗的可更换为CYC。注意事项：（1）治疗期间建议联合阿司匹林2～5mg/（kg·d）或双嘧达莫片3～5mg/（kg·d）。（2）难治性病例需重新审视原诊断是否正确，同时需积极寻找有无感染、肿瘤、并发症等情况。
2CYC的治疗方案
迄今为止，国内外已经建立了几种公认的治疗方案，包括NIH方案、欧洲低剂量方案、国内方案以及口服方案。
2.1NIH方案（传统方案）于1986年针对LN患者提出，历经几次修改，自1996年起具体方案如下：诱导缓解阶段：每次500～1000mg/m2，每月1次，共6次。后进入维持治疗阶段，每3个月1次，至少6次［66］。在后续研究中证实，甲泼尼龙联合CYC与单用甲泼尼龙相比，肾脏缓解率更高，极少进入终末期肾病［67］。但NIH研究同时发现静脉滴注CYC与较高的卵巢早衰发生率、严重的感染风险有关［68］。为了减少CYC的用量和毒性，目前越来越多的指南推荐CYC一次最大量1.2g，诱导缓解后，进入维持阶段采用MMF或AZA的序贯治疗方案，在最后一次CYC使用后2周开始加用。
2.2欧洲低剂量方案经典的低剂量方案是2002年EULAR制定，在9个国家18个医院开展的欧洲成人狼疮肾炎试验（theEuro-LupusNephritisTrial，ELNT）中，CYC每次500mg，每2周1次，共6次，累积剂量为3g，比NIH方案至少低50%。研究发现两种方案的LN肾脏病变缓解率差异无统计学意义，但低剂量方案副反应发生率明显减低［69］。与传统方案相比，低剂量方案治疗SLE效果肯定，适用于非危重症SLE及易出现不良反应的患者。但必须强调对于危及生命的重症SLE患儿仍需首选大剂量CYC冲击治疗。虽然低剂量方案可能有很好的临床应用前景，但缺乏严格的随机双盲、大样本研究。此为成人方案，儿童需根据体重调整，建议每次8～12mg/kg，每2周1次，单次剂量不超过500mg，共6次，同样维持阶段可选择MMF或AZA的序贯治疗方案。
2.3国内改良版方案（简称国内方案）该方案1991年由我国肾脏病专家叶任高教授制定。主要用于活动性LN，国内儿科领域应用最多，其他风湿性疾病也可借鉴。诱导缓解阶段CYC8～12mg/kg静脉滴注，连续2d，每2周1次，共6～8次。维持阶段每3个月连续滴注2d，直至病情稳定1～2年［23］。该方案与传统方案相比，据文献［70］报道疗效更佳，故推荐使用，特别是在：（1）使用大剂量激素不耐受或副反应明显；（2）激素减量过程中LN再度活动。该方案的依据是CTX常规口服剂量是2mg/（kg·d），将2周的剂量集中于2d给药，符合冲击疗法的原则，而其累积剂量≤150mg/d，近期和远期副反应均较小。为了减少CYC的用量，维持阶段建议选择MMF或AZA的序贯治疗方案。
2.4口服方案（短疗程方案）口服CYC剂量2～3mg/（kg·d），分2～3次，最大剂量150mg/d，2～4个月为1个疗程。静脉CYC传统方案和口服方案疗效比较结论不一。由于普遍担心药物风险，近年口服CYC方案的临床试验和实践逐渐减少。实际上，静脉与口服CYC方案的比较迄今尚未达成统一认识。有报道在治疗LN的完全缓解率方面静脉优于口服（82.4%vs.70.0%）［71-72］。而关于口服和静脉CYC治疗AAV研究显示，静脉冲击治疗组比口服治疗组的复发率低，累积剂量小，膀胱相关的并发症减少，但两组的存活率、肾功能差异无统计学意义［73］，动物实验显示静脉冲击较口服治疗对性腺副反应小［74］。
总之，不同疾病对用药方案反应不同；同一疾病的不同阶段或不同严重程度对各种方案的反应也不尽相同。CYC具体用量方案可依据疾病严重程度来选择，近年剂量有减少趋势，但重要脏器严重病变仍推荐高剂量方案。其次累积剂量、静脉用药间隔、与其他药物的相互作用等也需要充分考量。对于CYC的最合理累积剂量、给药间隔仍需循征医学支持。
3CYC的性腺损伤和保护
3.1CYC所致性腺损伤研究发现，在雄性大鼠应用CYC能损伤生殖细胞遗传物质，急性期主要诱导有丝分裂活跃阶段的精原细胞和精母细胞发生凋亡［74-75］。研究发现在原发性肾病综合征患儿中，CYC平均累积总量为549mg/kg，总疗程平均132d，14例男童中有8例出现精液异常，2例出现第二性征改变，2例睾丸测量较正常小［76］。蒋百康等［77］在20世纪70年代应用CYC口服治疗难治性肾脏免疫性疾病，90年代随访8例，男性总量181.5～272.6mg/kg，女性总量252～308.7mg/kg，除1例男性总量达到487.2mg/kg，结婚3年未育，余均生育正常。Chong等［78］观察到CYC累积剂量＜10g或300mg/kg以下的男性儿童，成年后精子数量接近健康男性水平，故认为儿童期使用CYC后精子数目和功能恢复程度由累积剂量决定。目前CYC导致卵巢功能受损的具体机制尚不完全清楚，多数认为与诱导细胞凋亡以及对生长周期细胞的抑制有关。也有研究表明，CYC可促进颗粒细胞凋亡并诱导卵泡闭锁，进而影响卵母细胞的成熟和排卵过程，最终导致卵巢功能受损［79］。综合以上研究提示青春期性腺损伤高于青春前期，女性较男性耐受量高。
3.2如何保护CYC的性腺损伤研究显示，应用CYC同时应用促性腺激素释放激素（GnRH）类似物可保护卵巢和睾丸功能。由于分裂细胞比静止细胞对烷化剂类的细胞毒性作用更敏感，所以有人认为，抑制下丘脑-垂体-性腺轴会降低精子和卵子生成的速率，从而使生发上皮不容易受到药物影响［80］。Somers等［81］在CYC冲击治疗的SLE患者中每月注射1次3.75mgGnRH-类似物（曲普瑞林），发现试验组卵巢早衰发生率明显低于对照组。类似结论在其他临床试验中也得到证实［82-83］，但GnRH类似物并不能完全避免卵巢衰竭发生，具体临床应用仍有待进一步循证医学证实。
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