|
2.早泄的中医研究进展 2.1历史沿革 中医很早对早泄就有所认识，早泄作为病名提出在明清，以前归"遗精滑泄"论述。隋代巢元方的《诸病源候论》卷四中说"肾气虚弱，故精溢也。见闻感触则动肾气，肾藏精，今虚弱不能制于精，故因见闻而精溢出也"。认为病因是肾气虚弱，封藏失固而泄，这里指的是仅通过视听的性刺激就会情不自禁的射精。陈士铎《辨证录·种嗣门》∶"男子有精滑之极，一到妇女之门，即便泄精，欲勉强图欢不得，且泄精甚薄"。《何氏虚劳心传》记载有"闻妇人声即泄，瘠甚欲死"。沈金鳌《沈氏尊生书》将本病描述为"未交即泄，或乍交即泄"。《石室秘录》记载"如人见色而思战，入门而倒戈者"就是对射精快的描述。陈士铎在《辨证录》中首次用到"早泄"，叶天士在《秘本种子金丹》，以鸡的交媾形容患者时间短，取"鸡精"之名。 2.2早泄的病因病机 《医贯》记载"有因用心积热而泄者，…·有久泄玉门不闭而泄者。"肾藏精，主阴器之功能，早泄其本在肾∶肝主疏泄、司阴器之活动，早泄其制在肝;心为情欲之府，早泄其源在心，肾肝心三脏共同维护。如过度纵欲，下元亏虚，肾虚则精关不固;如惊恐伤神，神伤则精无所归∶如肝阳强，疏泄太过，则精关开。朱丹溪在《格致余论》中谓∶"主闭藏者，肾也。司疏泄者，肝也。二脏皆有相火，而其系上属于心。心，君火也，为物所感而易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。"因此，本病的发生与心、肝、肾关系最为密切，其制在心，是因"心为情欲之府";其藏在肾，是因肾藏精，司做强，出技巧，主阴器之功能;其动在肝，是因肝主疏泄，司阴器之活动。说明肾主藏精，肝主疏泄，心主神明，三脏共司精关之开合，与精液的闭藏和施泄密切相关。《证治要诀》云∶"有用心过度，心不摄肾，以致失精…有色欲太过，滑泄不禁者"，是从心肝肾对遗精滑泄的认识。  -21- 中国中医科学院 2012级临床医学硕士专业学位论文 2.2.1肝失疏泄 厥阴主筋，阴器是宗筋所系，是泄精之窍，故诸筋统系于肝也，肾为阴，主藏精，肝为阳，主疏泄，故肾之阴虚，则精不藏，肝之阳强，则气不固。《读医随笔》"凡肝经郁勃之人，于欲事每迫不遇，必待一泄，始得舒快"，情志内伤导致肝气郁滞，失于疏泄，发为早泄。《格致余论》中提出∶"主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。"肝之疏泄功能除了表现为调畅情志之外，还主精液的疏泄。2.2.2精关不固 禀赋不足，或久病伤正，或劳倦太过损伤脾胃，气血生化之源不足，"内伤脾胃，百病由生"，气失固摄出现早泄。《杂病源流犀烛·遗泄病源》认为"遗泄，肾虚有火病也……以致精每滑脱"，提出了肾虚早泄的病机。五脏六腑各有精，肾受而藏之，故精的疏泄与其他各脏关系密切。《石室秘录》记载了虚极下脱，关门不闭而出现"脱精"的现象。2.2.3心肾不交 肾属水，心属水，如果水亏火旺，心火不能下降交于肾水，肾水不能上济交于心火，心肾不交则精无定居，出现早泄。《周慎斋遗书》记载"心藏神，肾藏精;心、肾者，精神之根蒂也。凡男子思虑过度，则水火不交，快欲恣情，盖心包络脉贯于心，贼火一动，则盗汗浊精，所以心动者神疲，神游者精散，而精元失守"等论述，强调心肾不交常为其病机。精不仅藏于肾，更受心的控制。心神安则气定，气定则肾水安，精自安守。 2.3中医治疗 中医对早泄的治疗不同时期各有侧重，明清之前，侧重在转移注意力、行为疗法上，如《素女经》"精大动欲出者，急以左手中央两指却抑阴事后大孔，前壮事抑之，长吐气，并啄齿数十过。勿闭气也"。 明清以后，早泄的药物治疗才逐渐丰富，《杂病源流犀烛·卷十八》提出了早泄的症状及方药∶"或其心火旺，肾水衰欤，宜大凤髓丹，金锁思仙丹。…或其阳虚精脱，未交先泄，或乍交即泄，滑流不禁软，宜芡实丸、锁阳丹"。正如《虚损启微》所述∶"虚损而兼遗泄者，如实漏卮，最难调治也。或缘君火之摇，或缘相火之盛，或缘玉门，或缘心肾之不交，又或气不摄精，而滑脱不禁，或元阳 -22 衰惫，而关开乱流，急须反观内养，而以药饵调剂，必使痛断根株，然后本病可得瘳也"。 早泄治疗遵循"虚则补之，实则泻之"的治疗原则，从而使机体达到阴平阳秘。虚证以补肾为主，偏阴虚有热者，滋阴清热;偏肾阳不足者，温肾壮阳;肾气不固者，补肾固涩。实证以清热、降火、理气为主，使热邪去则病安。肝经湿热属实证、热证，以清泻肝经湿热为主，用药重在清利，慎用补涩，中病即止，勿伤正气;肝气郁滞者，以疏肝理气解郁为主，达到气机调畅;阴虚火旺以滋阴降火为主要治法，禁用补肾壮阳之品，以防伤阴加重病情。2.3.1 古代方剂治疗 《周慎斋遗书》指出∶初起时有所思想而致，当以清心为主，清肝火为辅，补肾水为佐，涩药可无用也。既久之后，肾水必亏必燥，以补肾补肝为主，清肝火次之，清心火又次之，而兼用涩药，仍不必以涩药为君也。若大泄不禁，玉门不闭，或当暂以涩药为君，而兼用重补肝肾之味，稍佐清火之品，亦理之所宜然，又必兼用升提之药。其有因湿热痰等因致此者，则又不得概以肾燥施。这是对遗泄类疾病治疗的高度概括。 古代医家将早泄分脏腑治疗，治心∶有用心过度，心不摄肾而致者，虽是肾水之虚，而实本于君火之弱，今补其心君，则玉关不必闭而自闭矣。如清心莲子饮、珍珠粉丸。治肾∶滑泄不禁因于肾者，如金锁固精丸、龟鹿二仙膏、菟丝子丸、六味地黄丸、茯菟丸、水陆二仙丹、三才封髓丹等。心肾同治∶《石室秘录》云"欲安心者当治肾，欲治肾者当治心"。阴阳不相抱负者，则调和之。肝肾同治∶肝所寄之相火强，然必传于肾肝而后精方走也，若由肾肝二脏自得者，独治肾肝。 心肾不交，治疗当交通心肾。《景岳全书》云∶"盖精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心，故精之蓄泄无非听命于心。"肾藏精，心主神，心肾在性事活动中有主宰之功;若性情急躁，郁虑化火，心火过盛，日久不宁，则心肾水火失其平衡，心神动摇于上，精液走泄于下，其本在心，其标在肾，正若《辨证录》云∶"心喜宁静，不喜过劳，过劳则心动，心动则火起而上火，火上炎则水火相隔，心之气不能下交于肾，肾之关大开矣，盖肾之气必得心气相通，而始能藏精而不泄。今心不能摄肾而精焉得而不走乎。"可选黄连清心饮合黄连阿胶汤加减。 -23 药用黄连、阿胶、白芍、栀子、酸枣仁、黄苓、茯神、莲子心、天门冬、麦冬、连翘等。 若素体肝旺，相火旺盛，或纵欲房劳，肾精亏虚，肝肾二脏阴液亏损，相火扰动精室，精窍开合失常，阳事易举而走泄，或念动即泄。治疗应该滋肝肾之阴，降虚浮之火。可用知柏地黄丸合三才封髓丹加减，药如知母、关黄柏、生地、山茱萸、泽泻、茯苓、党参、砂仁、牡丹皮、山药、当归、杜仲、龟版等。肾精、肾气亏损者，治疗益肾填精，若素体羸弱，迷恋色情，房劳过度，阴精匮乏，肾气虚衰，精室封藏固摄无力，则阳物难举或举而易泄。方选菟丝子丸或金锁固精丸加减。药用菟丝子、枸杞子、茯苓、远志、山药、石莒蒲、龙骨、牡蛎、当归、沙苑子、桑嫖峭、芡实等。2.3.2辨证分型论治 早泄治疗，不同医家根据临床经验分成常见的几种证型。李曰庆对早泄治疗如下∶肝经湿热、阴虚阳亢、肾气不固、心脾虚损分别采用龙胆泻肝汤、知柏地黄丸、金匮肾气丸、人参归脾汤加减。郭军将早泄分6型，肾气不固用金匮肾气丸，阴虚火旺用知柏止泄汤加减（西苑医院男科经验方），心脾两虚用归脾汤加减，肝气郁滞用柴胡疏肝散加减，心肾不交用黄连清心饮加减，肝胆湿热用龙胆泻肝汤加减5】。 汪明德58将118例早泄病人分为君相火炽、精窍易泄，湿热瘀结、下扰精室，肾虚阳衰、精关不固三种分型，分别采用封髓定志汤、加味虎杖散、兴阳固精汤辨证加减治疗，并配合行为疗法及外治法，总有效率分别为90.91%、91.07%、90.68%。许氏5将早泄分为6型辨治∶心肾失交、阴虚火旺型，以滋阴补肾、调心安神为主，用龙骨桂枝牡蛎汤或黄连清心饮，佐五味子、覆盆子、杜仲、益智仁、枸杞子、酸枣仁、芡实等;精虚肾亏、精关不固型，治宜交通心肾、补肾固精，应用知柏地黄汤、六味地黄丸等，佐滋阴降火、固涩敛精中药，如熟地、龙骨、牡蛎、旱莲草等;脾胃虚弱、气虚不摄型，治宜补气健脾，用补中益气汤，佐以龙骨、牡蛎、五味子等;肝郁气滞、湿热下注型，治宜清热泻火，用龙胆泻肝汤，佐以五味子、莲须、益智仁、锁阳等;气虚血瘀、郁而化热型，治宜活血化瘀、清热泻火为主，可选用抵当汤，佐以知母、黄柏、蒲公英、延胡索等;肾气亏虚、阴阳俱损型，治当补肾益精、滋阴潜阳，可用金匮肾气丸，佐以龟板、 紫河车、附子等。2.3.3自拟方剂 各临床医生根据经验，采用自拟方治疗早泄，如宾彬等应用固精煎联合盐酸坦洛新治疗早泄68 例，发现固精煎能延长气阴两虚型早泄的射精潜伏期，性生活的满意度从 2.9%提高到82.3%6。卢氏6采用疏肝解郁、滋阴潜阳法，运用酸枣仁汤加减治疗早泄63例，其中显效32例，有效21例，无效10例，总有效率84%，并主张疏肝勿太过，以免气行速疾如风，冲逆精关而加重早泄。何氏采取调和营卫、宁神定志法，运用桂枝龙骨牡贩汤治疗心理性早泄46例，经治疗总有效率89.1%，优于1%利多卡因合并行为治疗对照组。2.3.4经方治早泄 谢作钢63】介绍冯世纶教授运用经方治疗早泄经验，先辨六经再辨方证，以求方证对应。如早泄伴有汗出、头晕耳鸣、腰酸腿软、龟头冰冷、脉弦细者，辨六经属少阴阳明合病，辨方证为二加龙骨汤证;伴有腰痛沉坠、夜尿频多、肢冷、大便干、口干、无汗者，辨六经属太阳太阴阳明合病，辨方证为肾着汤合五苓散加狗脊汤证;伴有舌糜、面痤、睾丸及阴囊冷痛、大便漉者，辨六经属厥阴太阴合病，辨方证为甘草泻心汤合赤小豆当归散加苍术薏苡仁汤证。，经方治疗的特点是非辨病论治，也非专方论治，而是方证对应论治，即根据症状反应进行辨证，用八纲分析症状，先辨六经，继辨方证，求得方证对应治愈疾病。2.3.5针灸推拿治疗 针灸通过刺激机体的经络俞穴，调节脏腑功能，来治疗早泄。王福等观察针灸与帕罗西汀治疗早泄的比较，针刺太冲、三阴交、太溪、关元、百会，针刺手法为捻转平补平泻，强度以穴位感酸麻胀为宜，得气后留针20min，每周治疗3次，结果发现针灸可以明显改善患者的PEDT、延长患者的IELT64。推拿治疗早泄采用固肾培元，主要以督脉、任脉为主，肾气虚则补益肾气，固涩精关;肾阴不足则滋阴补肾。薛明新采用脊柱推拿结合行为疗法治疗早泄57例，结果推拿结合行为疗法较单纯的行为疗法在提高IELT方面，差异有显著性⑧】。针灸推拿治疗早泄，可以作为早泄治疗的一个辅助方法。2.3.6外用中药 外用中药一般将中药加工成酊剂，每次性生活前喷涂于龟头系带部位，降低龟头系带敏感度，达到延缓射精的目的。张利民等根据中医辨证，用中药蛇床子20g、花椒15 g、五倍子20g、菟丝子20g，煎水熏洗阴茎龟头，发现中药组比对照组氟西汀疗效好0。但中药煎汤外用不容易把握剂量，在熏洗的时候水温太高容易烫伤龟头，使用不方便等因素限制了临床的应用，如果改变剂型可能会更人性化。2.3.7中西医结合 罗会治167运用中医辨证为肝经湿热，肝气郁结，阴虚火旺，肾气不固，分别予龙胆泻肝汤加减，柴胡疏肝散加减，知柏地黄丸加减，右归丸（去附子）加减，配合盐酸帕罗西汀，治疗早泄取得较为满意的疗效，68例患者通过中西医结合治疗，治疗后1、2、4周以及停药后随访至第8周，患者平均射精潜伏期、性生活满意度、配偶性生活满意度评分较治疗前明显改善。李建新⑧将120例继发性早泄患者随机分为3组。中药组40例给予单纯中药辨证论治;西药组40例给予盐酸舍曲林片治疗;治疗组40例给予辨证论治联合盐酸舍曲林片治疗。3组均4周为1个疗程。观察3组治疗前后及随访1个月射精潜伏期变化，发现辨证论治联合盐酸舍曲林片治疗继发性早泄疗效确切。2.3.8民族医药 赵连明6采用多中心、开放性、剂量固定、前后自身对照的临床研究方法，收集300 例早泄患者，经历12周的观察，其中包括洗脱期4周，口服伊木萨克片每晚1次，治疗8周。观察患者治疗前后阴道内射精潜伏期（IELT）变化，对于患者满意度问卷调查及服药安全性研究。结果发现患者基线期性生活记录显示IELT 平均值为62.5s，经过伊木萨克片治疗4周IELT平均值为168.9s，经过伊木萨克片治疗8 周IELT平均值为222.2s。对患者满意度调查结果明显增加。对于合并轻、中度勃起功能障碍的早泄患者，经过伊木萨克片治疗后，部分患者IIEF-5 评分有不同程度增加，平均增加3.8分。表明伊木萨克片治疗早泄安全、有效。 2.4讨论 早泄的治疗，首辨虚实。虚实之要，责之性欲、射精力度及阴茎勃起功能状态。次辨脏腑，肾、心、肝三脏在早泄中具有重要的作用，以往医家对心肾不交导致的早泄论述及研究较多，而肝郁肾虚导致的早泄研究甚少。现代男性生活压力大，肝郁之人多见，肝郁容易导致肝疏泄失常而早泄，同时早泄日久，抑郁伤肝，就诊时肝郁患者比例较大，即"郁久生病，病久生郁";今人房劳纵欲，不知持满，肾精亏虚，精气不固。这是现代临床出现的新的特征，与古代稍有不同，因此从肝肾论治早泄是中医研究的重要方向。 -27- -26 -1．6．2研究药物 (1)翘芍方 药物来源：翘芍方为西苑医院男科经验方，由西苑医院颗粒药房统一提供。 主要成分：贯叶连翘20g、白芍15g、柴胡15g、黄芪l0g、巴戟天15g、山药15g、 菖蒲5g。规格：8g／袋。用法用量：开水冲服，每次1袋，每日2次。 (2)盐酸达泊西汀片 生产厂家；美纳里尼(中国)投资有限公司，批准文号：H20130184，主要成分： 盐酸达泊西汀。功能主治：阴茎在插入阴道之前、过程当中或者插入后不久，由 于极小的性刺激即发生射精；因早泄而导致的显著性个人苦恼或人际交往障碍： 和射精控制能力不佳。规格：30rag／片。用法用量：性生活之前3小时服用，口 服30mg。 本试验为随机、对照临床试验。随机数字表由SPSSl3．0产生。患者随机分 入2组。观察医生对应患者就诊的先后顺序和药物编号发药，医生和患者均不得 选择药品，该编号在整个过程中不能变。准确填写药品发放登记表，判断患者的 依从性。 |
|
|
