《心脏重症相关高血压管理专家共识》（2019）要点
心脏重症是专科重症管理中的核心环节，是以血流动力学诊治为主的学科，需要更精准地调整心脏的前、后负荷及心肌收缩力。心脏重症相关的高血压管理有特殊之处，根据患者病情、病种、靶器官损伤与疾病的阶段不同，其管理策略有所不同。
一、心脏重症的诊治范围及其相关高血压的定义
心脏重症诊治范围包括原发心脏病严重到影响生命的心功能不全、原发心脏病同时合并其他脏器的功能障碍，以及各种心脏内、外科手术围术期的集中监护。实时监护系统、心脏支持系统和其他脏器支持手段共同构成了现代心脏重症的基础。心脏重症与综合重症的主要区别在于目标人群不同，综合重症患者以外周脏器功能不全为主，心脏重症以心血管系统不同程度受损为主，血流动力学监护过程中血压波动较大，由于心脏患者的特殊性，心脏重症患者诊治过程中易出现高血压急症。
本共识主要涉及心脏重症相关高血压的管理，囊括高血压急症同时合并心血管系统相关的靶器官损害的危重症情况，二者互为因果，包括急性冠脉综合征(ACS)、急性心力衰竭(AHF)、急性主动脉综合征，围术期高血压急症也属于高血压急症的范畴，具有群体特殊性，这些情况均需迅速降压以阻止病情进展。心脏重症高血压的管理以维持有效与最佳的血流动力学为基本原则，最重要的是心功能与心脏的前、后负荷相匹配，避免高血压并发症的同时仍要保证重要脏器的灌注。
二、心脏重症相关高血压管理目标人群及总原则
(1)ACS：??治疗原则为基础的抗血小板、介入、溶栓或搭桥治疗，血压控制以降低心脏后负荷并不增加心率、减少心肌氧耗同时不影响冠脉灌注为主。
(2)AHF：??治疗原则为改善症状、稳定血流动力学、维护重要器官功能、避免复发及改善远期预后，降压总的原则为心脏减负同时改善心脏功能。
(3)急性主动脉综合征：?主要为主动脉夹层，A型主动脉夹层应尽快手术，B型主动脉夹层根据累及位置不同行介入、外科手术或保守治疗。降压治疗原则为镇痛、尽快降压以减轻心脏后负荷、降低主动脉压力(dp/dt)，减缓主动脉夹层的扩张，防止主动脉破裂。
(4)心脏外科围术期合并高血压患者：??主动脉疾病、冠心病、瓣膜病、先天性心脏病围术期等需基于患者本身的病理生理及围手术期血流动力学需求进行综合血压评判与管理。
三、心脏重症相关高血压管理的监测
心脏重症相关高血压最好采用持续监测方式，首选有创动脉血压监测，如条件不允许，也可采用间断持续血压袖带监测，因大部分需静脉药物降压，需在特定时间内达到降压目标，最好在监护室进行监护，包括心脏重症监护病房(CCU)或内外科重症监护病房(ICU)等。
四、心脏重症相关高血压的管理目标与节奏
ACS：
推荐意见1：ACS合并高血压急症降压目标应立即将SBP降至<140mmHg，降压同时不影响冠脉灌注，DBP以>60mmHg为宜。降压药物推荐浅镇静镇痛药物、硝酸酯类、B受体阻滞剂、乌拉地尔，不推荐硝普钠。
2.AHF：
推荐意见2：??AHF合并高血压急症应立即将SBP降至<140mmHg，以减轻心脏负荷、缓解心力衰竭症状。降压药物推荐利尿剂、硝酸酯类、硝普钠、重组人脑利钠肽、乌拉地尔。
3.急性主动脉综合征：
推荐意见3：?急性主动脉综合征合并高血压急症术前患者推荐5～10min内将SBP降至<120mmHg，并将心率降至<60次/min(主动脉夹层)。推荐镇静镇痛治疗，降压药物首选β受体阻滞剂，如不达标可联用一种或多种降压药物如乌拉地尔、硝普钠或钙通道阻滞剂，避免反射性心动过速。
4.心血管外科围术期合并高血压患者：
推荐意见4：??心血管外科围术期高血压总原则为术前应积极降压治疗，术后血压建议保持在MAP20％的基线值范围。
（1）主动脉综合征围术期高血压管理：
推荐意见5：??主动脉综合征术后SBP应<140mmHg，如主动脉瓣损伤导致主动脉瓣关闭不全，SBP可维持<120～130mmHg。
（2）CABG围术期高血压管理：
推荐意见6：?CABG术前降压目标<130/80mmHg,术后<140/90mmHg，尽量保证MAP>70mmHg以保证冠脉灌注。降压药物推荐硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、乌拉地尔，不推荐硝普钠。
（3）瓣膜手术围术期的血压管理：
推荐意见7：?瓣膜手术围术期血压管理无具体数值，小而薄的左心、大而薄左心、大而厚左心应保证灌注同时尽量降低血压，小而厚左心血压可适当高值，与术前相当，降压药物推荐利尿剂、硝酸酯类、硝普钠或乌拉地尔，小而厚心脏瓣膜病患者也可选用β受体阻滞剂。
五、常见的静脉降压药物
常见的心脏重症高血压的静脉降压药物机制及推荐用量见表1。
六、总结
心脏重症中高血压的良好管理有利于患者心功能的改善及并发症的防治，心脏重症相关高血压通常需要立即进行评估和管理，以预防终末期器官损害。本共识的制定仅作为临床参考，临床上还需综合考虑患者一般情况及具体病情进行个体化治疗，也期待心脏重症相关高血压诊治更多的证据支持。
|
|
