《中国艰难梭菌医院感染预防与控制指南》
艰难梭菌（CD）作为医院感染重要的病原体，近年来已引起欧美等发达国家医院感染管理者的广泛重视，2011年美国医院感染现患率调查显示，艰难梭菌已成为医院感染第一位病原体。迄今为止，我国尚未有针对艰难梭菌感染（CDI）监测、预防和控制的指南、行业标准或专家共识出台，也无系统的CDI流行病学数据。
1??艰难梭菌医院感染的流行病学
近年来，艰难梭菌已成为医疗机构内感染性腹泻最常见的病原体之一。在我国，2017年发表的荟萃分析显示，腹泻患者中艰难梭菌合并感染率为19％（95％CI为16～22），抗菌药物相关腹泻患者的艰难梭菌感染率为19％（95％CI为13～24），上海某医院的研究发现，其住院患者中CDI的发病率为17.1/万住院患者。
与其他医院感染病原体相同，艰难梭菌感染显著增加患者的经济负担和病死率，报道显示在CDI流行期间，其病死率高达6.9％～16.7％，即使是地方性流行时，其病死率也高达4.5％～5.7％。
2??医院层面的预防策略
2.1??哪些患者处于危险之中
大量研究结果显示，具备以下特征的患者存在较高发生CDI的风险，包括：（1）老年患者。（2）住院时间长。（3）患严重基础疾病。（4）长期使用广谱抗菌药物（如广谱的二、三代头孢菌素、广谱青霉素、克林霉素、氟喹诺酮类）。（5）使用质子泵抑制剂或其他抑酸剂的患者。（6）机体存在免疫抑制（包括恶性肿瘤和器官移植等因素）等。
2.2??抗菌药物管理
优化抗菌药物合理使用是预防控制CDI的最有效措施之一。
（1）减少与艰难梭菌感染相关的高危抗菌药物（如：广谱二、三代头孢菌素、氟喹诺酮、克林霉素等）的使用数量、频率和持续时间。
（2）在医院内持续改进、落实抗菌药物管理项目。
（3）应基于本地的艰难梭菌感染的流行病学资料确定需要重点管理的抗菌药物，氟喹诺酮类、克林霉素、广谱的头孢菌素（围术期预防使用除外）等均应纳入考虑之中。
2.3??质子泵抑制剂PPIs有部分研究表明，质子泵抑制剂（PPI）的使用与艰难梭菌感染存在流行病学关联，而相比使用PPI，H2受体阻滞剂能降低艰难梭菌感染的风险。虽然这些研究结果表现出了临床上的关联性，但真实的因果关系并不明确，而且证据质量不高，缺乏设计良好的RCT或类实验来评估PPI与CDI的关系。鉴于此，2017年IDSA和SHEA联合更新的艰难梭菌防控指南中不推荐将终止使用PPI作为预防CDI的措施。
2.4??培训教育
2.4.1??医院工作人员
需要针对所有人群开展CDI的预防培训教育活动，应当包括以下内容：
（1）艰难梭菌感染的致病机理、危险因素、当地和（或）本院艰难梭菌感染的流行病学特征。
（2）艰难梭菌可能污染的环境、常规的传播途径、预防发生交叉感染的措施，包括适宜的手卫生方法、个人防护用品的使用、接触隔离、环境清洁与消毒等。
（3）作为临床一线人员，还需掌握诊治艰难梭菌感染的能力及了解CDI感染率的计算。
（4）医院感染管理专业人员还必须掌握如何确定是否HA-CDI以及如何开展监测和计算CDI的感染率。
（5）环境清洁人员应重点强调手卫生、环境清洁与消毒措施。
2.4.2??患者及其家属
一般来说宣教内容可包括以下方面：（1）艰难梭菌的基础知识。（2）接触隔离的要素和理由、手卫生作为CDI预防措施的意义与必要性。（3）在院内及出院后对家庭成员和探视者造成艰难梭菌传播的风险。（4）处于急性腹泻阶段的人员不宜探视院内患者。可以采用口头的语言培训，也可利用宣传彩页、视频等。
2.5??关注无症状定植患者的传播作用
3??监测
3.1病例定义
3.1.1?CDI定义???开展监测前必须有明确的监测定义，一般来说，要诊断CDI必须满足以下标准中的一条：（1）腹泻样粪便或者发生中毒性巨结肠，并且粪便中艰难梭菌毒素A和（或）B检测阳性。（2）通过培养或其他方法（如PCR）从粪便中检测出产毒性艰难梭菌。
（3）消化道内镜检查发现下消化道伪膜性肠炎。
（4）从内镜检查、手术或尸检获取的结肠病理标本中发现有艰难梭菌感染（伴或不伴腹泻）的组织病理学证据。
3.1.2??新发CDI的定义???新发的CDI定义为：（1）初次出现CDI感染的症状并且实验室检测阳性的患者。（2）在上一次CDI感染的八周后，出现新的CDI的临床症状并且实验室检测阳性的患者。
3.1.3??复发CDI的定义复发的CDI定义为在上一次CDI感染的２周后至８周内，出现新的CDI的临床症状并且实验室检测阳性的患者，不管上一次CDI发生在什么地方。
3.2??阳性病例纳入和排除标准
3.2.1??纳入标准???符合CDI定义的所有在院患者均应纳入监测范围，并且符合以下中的一条：
（1）有CDI症状出现，且不管患者入院时是否已经开展了CDI的监测。（2）患者在入院时已出现CDI症状和体征，即使入院前已经诊断了CDI（例如门诊已经诊断）。（3）CDI的复发病例（定义见下文）。（4）由于许多儿童是CD的无症状定植者，因此对于２岁以下的儿童，仅纳入有临床症状、体征的患者。
3.2.2??排除标准???日间病例，包括日间手术患者、入住急诊的患者、门诊透析患者等。
3.3??如何区分医院感染病例和社区病例
HA-CDI定义为：?
（1）在入院48h后及以后发生的CDI。
（2）住院患者出院后４周内发生的CDI。
?CA-CDI定义为：（1）在社区发生并且过去12周内没有住院史。（2）在入院的48h内发生的CDI，并且在过去的12周内没有住院史。
3.4??开展监测的方式及建议
医疗机构应根据本地区和本医疗机构内CDI的流行情况开展CDI感染的监测，开展监测时要使用统一的、标准的监测定义。
4??实验室检测/诊断
4.1??开展检测的目标人群
临床怀疑抗生素相关腹泻（例如长期使用广谱抗菌药物而出现的水样腹泻）时应及时送艰难梭菌检测。
4.2??标本采集
对于疑似感染者，使用无菌方法采集的稀便、水样便或半成形便均可进行检测，不建议检测成型大便。
4.3??诊断CDI的最佳检测方法
目前艰难梭菌感染的实验室检测方法较多，尚没有一个敏感性和特异性都最好的方法或策略组合。
4.4??选择分子分型的时机
进行医院感染监测和怀疑医院感染暴发的时候需要做产毒艰难梭菌的分子分型。
5??感染/定植患者的管理
5.1??接触隔离与个人防护
接触隔离主要包括以下内容：
（1）如果条件允许，将CDI患者放入单间病房。（2）进入患者房间时穿上隔离衣和手套，有可见污染、接触被粪便污染的表面或物品后、从污染到清洁的操作时手套应该立即更换。
（3）患者的医护设备（如听诊器）应做到专人专用。如果仪器设备必须共用，则尽量不要将设备带入病房（如血糖仪）；仪器设备使用后立即清洁消毒，必须明确谁负责清洁消毒以及如何清洁消毒每个部件。
（4）离开病房前，脱掉隔离衣和手套。
（5）离开病房后，按照规范标准进行手卫生，执行到位。
（6）如果无法保证单个病房，将CDI患者集中安置。单个病房优先考虑大便失禁的患者。不要将CDI患者与其他多重耐药菌感染患者（如VRE、MRSA）混合队列管理。两个患者之间更换隔离服和手套。
（7）在门口、床头等醒目位置设置接触隔离警示牌，提示医务人员做好个人防护。
（8）限制人员进出，谢绝访客。
5.2??手卫生
艰难梭菌与其他革兰阳性耐药菌如MRSA、VRE有许多共同的流行病学特征。当患者的皮肤和环境都受到污染时，医护人员的手也可能因触摸环境或患者而受到污染。
根据世界卫生组织（WHO）手卫生指南中的手卫生指征严格执行手卫生，并且在进入CDI患者房间前、后使用洗手液和水或含醇手消毒剂进行认真的手卫生。在暴发或高度流行区域处理CDI患者后，优先使用洗手液和水做手卫生，而不是使用含醇手消毒剂。用肥皂和水洗手时确保手卫生步骤正确、执行到位。处理CDI患者或在该患者房间内戴手套可有效预防艰难梭菌的传播。
5.3??环境清洁与消毒
入住CDI患者房间是感染CDI的危险因素，但90％的CDI患者并不存在这个危险因素。
当需要便盆时，建议使用一次性便盆或专用便盆。
医用纺织物不需要特殊处理，按照常规处理流程即可。
医院要制定环境清洁消毒工作方案，并定期评估清洁消毒工作执行的依从性。
6??暴发时的应急处置
出现CDI的医院感染暴发时，应及时采取应对措施，包括流行病学调查和控制措施，这需要我们做到以下几点：
（1）医护人员与感控人员之间要保持及时、通畅的沟通，感染防控专职人员应保证及时获取到HA-CDI病例增加或病情加重的信息（通过建立上报机制，以及监测系统运行顺畅）。
（2）当发生艰难梭菌相关性腹泻暴发时，所有的卫生措施都应加强。①增加清洁消毒次数；②加强要求手卫生使用皂液及流动水以去除艰难梭菌芽孢；③必要时可在落实其他预防措施的基础上，使用杀灭芽孢的消毒剂进行日常清洁消毒或杀芽孢的自动消毒机如过氧化氢自动消毒机。
（3）回顾环境清洁消毒的执行标准以确保高质量及高频率的环境去污效果。若有可能，为艰难梭菌相关性腹泻患者居住的房间安排良好培训的人员进行保洁。
（4）推行抗菌药物管理（AMS）。抗菌药物（频率、用药持续时间、类型）应该及时审查，强调除非诊疗需要，否则对于处于艰难梭菌感染风险中的患者避免使用高危抗菌药物（如头孢菌素、氟喹诺酮类以及克林霉素等）。
（5）艰难梭菌相关性腹泻病人的粪便标本应该妥善保存，确保后续在本院或其他实验室中的培养和分型工作可以顺利完成。
（6）为阐明艰难梭菌的流行病学特征，来源于感染病人的菌株需使用分子生物学方法进行分析，确定暴发是否与高毒力菌株有关。
（7）为预防艰难梭菌的交叉感染，制定患者入院、安置（如单间隔离）和人员配备的政策支持。
（8）艰难梭菌相关感染患者是病原菌传播的源头，宜单间隔离；若做不到单间隔离，则应考虑将同样是艰难梭菌感染患者一起收治；若仍条件有限，则需使用指定病区收治艰难梭菌感染患者。
（9）艰难梭菌相关感染患者应专人专用厕所或便盆。
（10）宜安排专人负责艰难梭菌感染病例患者的分组护理，以最小化艰难梭菌交叉传播的风险。
（11）CDI患者症状缓解且粪便性状恢复正常48h后，可考虑解除隔离。若所有预防措施均按照标准执行后，CDI发生率仍较高，则可延长接触隔离措施直至患者出院。
（12）若包括安排专人护理在内的所有预防措施均不能控制艰难梭菌感染继续蔓延暴发，则应考虑关闭病区甚至医院，停止收治新病人，甚至清空病房，加强环境清洁消毒以消除所有潜在的环境中艰难梭菌的污染。
（13）设置较低的阈值和早期诊断方法要优先考虑。早诊断，早采取干预措施。隔离与环境清洁消毒也需要尽快跟上以将艰难梭菌传播的风险最小化。
|
|
