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| 《影像学引导肾癌冷冻消融专家共识2019版》要点 |
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《影像学引导肾癌冷冻消融专家共识2019版》要点
???肾脏恶性肿瘤约占成人恶性肿瘤的２％～３％，在泌尿系统肿瘤中发病率仅次于膀胱肿瘤，以肾细胞癌最为常见。起源于肾脏实质泌尿小管上皮的恶性肿瘤占肾脏原发恶性肿瘤的85％，男女比例约3.5∶1.0，常于40岁以后发生，偶见30岁以下患者。肾癌典型临床表现为无痛性血尿、腰痛和腹部肿块症状，多见于晚期患者；其中以血尿最为常见，分为肉眼血尿和/或镜下血尿。肿瘤生长引起肾包膜张力增高或周围组织侵犯可引起腰痛。约10％肾癌患者可触及腹部肿块。部分肾癌患者临床可无任何症状，但肿瘤已持续进展，甚至出现肺、骨等处转移。此外，肾癌患者还可出现非泌尿系统表现，如高热、肝功能异常、贫血、高血压、红细胞增多症和高钙血症等。
外科治疗肾癌一般采取肾脏全切术，保留肾单元肾脏切除术难度大，局部复发率高，损伤大、患者术后恢复慢，且费用较高。近年来，随着肿瘤局部消融技术和影像学引导技术的迅猛发展，射频消融术、微波凝固术、氩氦刀冷冻术及无水乙醇注射术等已广泛应用于临床治疗肿瘤，其优点包括损伤小、定位精准、疗效确切、术后恢复快等，尤其是冷冻消融，治疗肾脏肿瘤复发率低、并发症少，已在微创治疗肾癌中得到广泛应用。但肾脏及肾脏肿瘤具有其独特的解剖学和组织学特点，微创治疗同样存在较大风险。
1??肾癌冷冻消融技术特点
1.1??基本原理
目前临床可采用的冷冻消融设备较多，主要包括以液体或气体作为媒介的设备。以气体作为媒介的冷冻消融设备效率高，具有代表性者为氩氦刀系统，其工作原理基于气体节流效应，高压氦气流经小孔迅速进入低压空间后急剧膨胀，吸收周围的热量，使周围组织迅速产生低温，冷冻探针局部温度迅速降至-140℃，温度急剧降低可引起肿瘤细胞内外冰晶形成、细胞膜破裂、消融区内微血管闭塞，导致肿瘤细胞缺血、坏死；同时高压氦气可在20s内使探针温度从-140℃上升至20℃～40℃，迅速复温进一步加重肿瘤细胞损伤。通过氩氦刀冷冻治疗系统多次冻融可增加冷冻范围、提高消融效果，高效灭活靶区肿瘤组织。氩氦刀冷冻消融术的主要治疗机制包括：①冷冻对靶组织细胞的物理性杀伤灭活；②冷冻引起微血管收缩，血栓形成导致微血管栓塞；③肿瘤组织反复冻融导致细胞破裂，同时可诱发特异性和非特异性免疫抗肿瘤反应。
1.2??引导方式
在肾脏肿瘤冷冻治疗过程中，常规影像学引导方式（超声、CT、MR）均可清晰显示冰球和肾脏正常组织结构。
1.3??氩氦刀冷冻消融设备
目前临床应用最广的氩氦刀冷冻消融设备为以色列和美国生产的氩氦刀冷冻消融系统，均配备有多种型号冷冻探针；国产新型氩氦刀冷冻消融系统也已应用于临床。
1.4??冷冻探针
氩氦刀冷冻探针具有多种型号，常用直径1.47mm、1.70mm、2.00mm和3.00mm。
1.5??冷冻温度
肿瘤细胞的致死温度为-40℃以下，氩氦刀冷冻消融系统所形成的冰球表面温度一般为0℃，因此需扩大冷冻范围以彻底消融肿瘤，一般情况下冰球应超过肿瘤边界1cm范围。
1.6??冷冻参数
由于冷冻探针设计的固有特性，在氩气标准压力下（≥21.37MPa）冷冻10～12min可达到冰球最大状态，冷冻功率越高，形成冰球的速率越快。
1.7??多针适形组合
一般采用17G超细探针，按照肿瘤形态、位置进行适形布针，通过调整冷冻功率和采用“差时”冷冻策略，使形成冰球在保证安全的前提下更贴合病灶形态。
2??适应证与禁忌证
2.1??适应证
主要包括：??①肿瘤位于肾脏皮质内，最大径＜5cm；②患者全身状况及肝、肾功能较差，无法耐受外科手术；③癌灶侵及双侧肾脏或先天性单肾，无法手术切除；④不愿接受外科手术患者，或术后复发者；⑤肾癌病灶多发；⑥肿瘤体积巨大，累及肾门结构或毗邻结构，需通过“减瘤”配合其他治疗；⑦经其他治疗经后病灶稳定或缩小，需通过消融治疗巩固疗效。
2.2??禁忌证
主要包括：???①全身状况差、多器官衰竭、恶病质、严重贫血及营养代谢紊乱；②严重凝血功能异常；③术前评估无安全穿刺路径；④病灶靠近肾门，预计冷冻消融后出现肾盂、输尿管损伤；⑤病灶已侵及周围脏器，预计冷冻消融疗效欠佳，或无法安全消融。
3??术前准备
3.1??临床及影像学检查
3.2??病理学诊断
3.3??设备及器械
3.4??患者准备
4??手术操作步骤及方法
4.1??合理选择患者体位
4.2??心电监护
4.3??保持患者体温
4.4??术前定位
4.5??消毒麻醉
4.6??冷冻探针及冷冻模式选择
4.7??冷冻探针穿刺
4.8??冷冻消融与影像学监测
5??术后处理
主要包括：???①术后严密监测血压、血氧饱和度、心率等生命体征12h以上；②制动，持续低流量吸氧，常规禁食6h；③肾功能保护，碱化尿液，监测尿量；④观察病情变化，术后24h复查影像学检查，观察有无出血；⑤常规使用止血剂1～3天，必要时给予抗生素预防感染。
6??并发症处理
6.1??术后出血
6.2??发热
6.3??尿液外渗
6.4?????疼痛
6.5??皮肤损伤
6.6??冷休克
7??疗效评价
主要根据WHO实体瘤疗效评价标准（RECIST）或改良RECIST（mRECIST）进行评价疗效。
7.1??近期和远期疗效
7.1.1??近期疗效
7.1.2??远期疗效
7.2??临床评价
7.3??影像学评价
7.3.1??不同影像学监测方式
7.3.2??彻底消融征象
7.3.3??不完全消融或复发征象
8??影响疗效的因素
8.1??肿瘤本身因素
8.2??“热池效应”
8.3??技术因素
9??冷冻消融后的综合个体化治疗
作为介入治疗的重要手段之一，冷冻消融可在短时间内高效、微创灭活肿瘤组织，对早期肾癌可通过局部治疗获得较好疗效，但对中晚期患者，特别是出现局部侵犯或远隔转移者，需在控制局部病灶的基础上，根据肿瘤病理学类型制定治疗方案，合理选择化疗、靶向、生物免疫等方法进行全身综合性治疗，以控制肿瘤进展，提高患者生存质量，延长总体生存期。
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