一、心电图对高血压患者诊疗的作用一般而言，早期高血压患者心电图异常的改变不会出现左心室肥大或伴劳损，如果有则说明该患者可能为中、晚期。这种现象说明患者不经常检查或早期高血压未引起足够重视，等到出现高血压相关症状时才就诊，这时心脏已经发生损害，早期高血压病已发展到中晚期。 一般而言，Ⅰ期高血压患者心电图正常者居多。如果患者心电图仅有左心房肥大一条表现，就可推断患者高血压病史为1~3年；如若患者心电图有左心房肥大、左心室高电压两条表现，就可推断患者高血压病史为3~5年；如若心电图三条表现都有，患者也未经降压治疗，就可以此推断患者有10~15年的高血压病史。此外，心电图检查不仅可以发现高血压引起的心脏损害，还可了解高血压患者的治疗效果。 二、心电图对高血压性心脏病的评估由于高血压患者血压升高，早期会引起心脏电学改变，中晚期会引起心脏形态学改变，因此通过心电图检查，了解心脏损害的几种心电图表现：房室肥大、传导阻滞、心肌缺血、不仅如此还会有心电轴、及QRS间期改变。 1. 心电轴改变： 约65%的高血压患者有电轴左偏，原因是肥厚的心肌纤维化损伤了左侧束支的前分支及心脏转位。 2. QRS间期： 可出现延长。正常者为0.06-0.08秒，高血压者可达0.10-0.11秒。 3. 左心室肥大伴劳损/左心室高电压： 约1/3的患者出现左心室肥大伴劳损，出现心肌顺应性降低，心脏收缩与舒张功能减退，冠状动脉储备下降及多种心律失常，严重时发生心力衰竭，此是高血压最常见的心电图改变。目前我国临床上多使用黄苑教授提出的诊断标准： 肢体导联电压标准：R1＞1.5mV、RⅢ ＞1.5mV、RⅡ＞2.5mV、R1＋SⅢ＞2.5mV、RⅢ＋ RⅡ＞4.0mV、Ravl＞1.2mV、Ravf＞2.0mV 胸导联电压标准：Rv5(V6)＞2.5mV、Sv1＞2.5mV、Sv2＞2.9mV、Rv5（V6）＋Sv1＞4.0mV（男）/3.5mV（女） 注意：成年人与儿童少年左心室肥大的标准不同。 ＜3岁：Rv5＞3.0mV、Sv1＞1.5mV、 Rv5（V6）＋Sv1＞4.5mV 3-16岁：R1＋SⅢ＞3.0mV、RⅢ＋ RⅡ＞4.5mV、Ravl＞2.0mV、Ravf＞2.5mV、Rv6＞3.5mV、Sv1＞2.0mV、Rv5（V6）＋Sv1＞5.0mV。 1）ST-T改变：左胸导联ST-T向量方向与QRS波群的主波方向相反，所以ST段呈斜下型压低≥0.05mV和T波倒置或双向，QRS/T角＞100°；右胸导联则表现ST段抬高和T波高耸；V2导联T波直立和V6负向T波的深度＞0.10mV；ST段压低程度与左心室肥大的程度呈正相关。 2） QRS时限：QRS时限＞0.11秒，且增宽的程度与肥大的程度成正相关。室壁激动时间（VAT）：VATv5＞0.05秒。 3）QRS电轴：常出现QRS电轴左偏，一般均＜0°，明显时可＜-30° 依据QRS电压和ST-T改变分为下列三种类型： A左心室肥大/左室高电压：为舒张期负荷过重表现，心电图只有QRS电压增高，而无ST-T改变，QRS电轴不偏或左偏，QRS时限增宽不明显。胸导联与肢体导联电压增高可分别或合并出现，胸导联与肢体导联电压均增高诊断左室肥大意义最大；单独肢体导联电压增高意义次之；单独胸导联电压增高意义最小，只能诊断为左心室高电压。左心室肥大多见于中度高血压患者，临床心功能多数正常，无合并心律失常。 B左心室肥大伴劳损：为收缩期负荷过重表现，心电图上既有QRS电压增高，又伴有明显ST-T改变，QRS电轴不偏或左偏，QRS时限增高/增宽，临床有右心功能不全表现，常合并室性心律失常，见于中重度高血压患者。 C左心室劳损：为收缩期负荷过重表现。心电图只有ST-T改变，而无明显QRS电压增高，QRS电轴不偏或左偏，QRS时限增宽，多导联常可见Q波明显加深，但Q波时限多＜0.04秒，与冠心病陈旧性心肌梗死的心电图改变类似，极易误诊，此型临床上少见。 当然，左室肥大心电图表现受性别、年龄、体型、体重及心脏自身等各种生理因素影响。男性QRS电压比女性高；儿童少年QRS电压比成年人和老年人高；体重轻、胸壁薄者QRS电压常较血压正常时高。肺气肿、肺水肿、胸腔积液、心包积液可降低QRS电压；左乳切除术后可使QRS电压增高。因此具有左心室高电压心电图表现的人群未必一定患有高血压，而早期高血压患者左室亦未必出现肥大，故对40岁以下的高血压患者诊断左心室肥大慎重，需前后对照分析同一患者多次心电图并结合超声心动图/核磁才能正确诊断。 4、左心房增大/左心房异常： 心房正常厚度为1-2mm，每侧心房各重约20g，房间隔约重10-20g，随心房容量和压力的增加，心房病理改变主要为扩张，很少伴有心房壁增厚。高血压患者较早出现左心房增大，心电图主要表现为P波时限增宽，而P波电压常不增高。 具体表现为：广泛导联P波增宽、出现双峰，P波时限≥0.12秒，峰距＞0.04秒，也称“二尖瓣型P波”；同时Ptfv1≤0.04mm·S。二项同时具备则可诊断为左心房增大，如分别出现可诊断为左心房异常或Ptfv1异常，前者常为房间传导延缓或阻滞导致，后者与高血压导致的左心房容积增大有关。 5、右心室肥大伴劳损/右心室高电压： 高血压晚期，左心室充盈增高引起肺动脉压增高，引起右心室压力负荷过重，继而发生右心室肥大。随着高血压的进展，左右心室可先后或同时出现肥大，但高血压患者单纯出现右心室肥大极少见，多为其他因素导致。诊断标准如下： （1）电压标准与分型 A、收缩期负荷过重型表现：V1导联呈qR型或R型，可明确诊断右心室肥大的标准；另还有：aVR导联R/Q＞1，V1导联R/S＞1、V5导联的R/S＜1。 B、舒张期负荷过重型表现：V1导联呈rSR，型，R，v1＞1.5mv（CRBBB），R’v1＞1.0mv（ICRBBB） C、经典电压标准。即：RavR＞0.5mv、Rv1＞1.0mv、Sv5＞0.7mv、Rv1+Sv6＞1.2mv（国外用1.05mv）诊断右心室肥大的准确性相对较低。 （2）QRS时限：增宽不如左心室肥大伴劳损明显，室壁激动时间（VAT）＞0.03秒 （3）QRS电轴：QRS电轴右偏，如＞110°为诊断右心室肥大的重要条件之一。 （4）ST—T改变：V1、V2导联QRS电压增高合并ST段轻度低伴T波双向或倒置，为右心室肥大伴劳损表现。 需说明的是，对于中期高血压患者出现右心室肥大多为合并其他累及右心室心肺疾病；而晚期高血压患者出现全心功能不全时，可同时具有左、右心室肥大劳损表现，则预后较差。 6、双侧心室肥大： 双心室肥大时心电图的表现与左、右心室的肥大程度有关，也与左、右心室相反的除极向量大小和方向有关，心电图可出现多种表现。 ①左心室肥大：出现典型左心室肥大心电图表现，右心室肥大被左心室肥大掩盖，因为左心室壁比右心室壁厚，这种类型临床多见。心电图上如伴有明显右心房肥大表现时须排除是否合并有右心室肥大，常见于合并有成人风湿性瓣膜性心脏病、中度肺心病无明显肺气肿和胸腔积液及扩张型心肌病的高血压患者。 ②左、右心室均肥大：左、右胸导联均可出现高大的R波，并在中胸导联（V3、V4）出现高大双向QRS波群（Katz-Wachtel征），常见于室间隔缺损和动脉导管未闭患者出现肺动脉高压之后（艾森门格综合征），此型少见。  ③左心室肥大伴右心室可疑肥大：额面QRS电轴显著右偏（＞90°）、明显顺钟向转位、aVR导联R/Q＞1、V1导联R/S＞1、VATv1＞0.03S、V5导联R/S＜1、右胸导联不相称小S波（Sv1＜1mV）或右胸导联T波倒置时可怀疑右心室肥大，见于成人风湿性瓣膜性心脏病。 ④无心室肥大：因左右室相反除极向量可部分抵消，故无明显QRS电压增高，心电图仅有ST—T改变，QRS电轴不偏或右偏，QRS时限明显增宽，可见于重度高血压合并重度肺心病患者，明显肺气肿和胸腔积液可使QRS电压降低，也见于合并贫血性心脏病、成人风湿性瓣膜性心脏病及肥厚型心肌病的高血压患者。 需要说明的是，心电图对诊断双室肥大的敏感性低，特异性也十分有限。左心疾病所致的继发性右室肥大常被明显心室肥大所掩盖，慢阻肺常因胸导联电压降低而掩盖高血压导致的左心室肥大。如果高血压病患者心电图上有双侧心室肥大的表现，需考虑是否合并肺源性瓣膜性、先天性心脏病或心肌病，要结合超声心动图等以明确诊断。 7、右心房增大/右心房异常： 高血压合并有其他累及右心的疾病，可导致右心房负荷和压力增大，心电图主要表现为P波电压增高，而P波时限常不增宽。具体表现为肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的P波电压≥0.25mV或大于同导联R波的1/2，也称“肺型P波”；同时伴有胸导联P波电压增高：Pv1（v2）≥0.15mv。二项同时具备则诊断右心房增大，如分别出现可诊断为右心房异常。体重轻、胸壁薄的人肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的P波电压常≥0.25mV，此外交感神经兴奋与动脉血氧饱和度降低也可使P波一过性高尖。 8、左束支传导阻滞：高血压后期常因左心室肥大导致心力衰竭，预后差心电图上出现左束支传导阻滞，依QRS时限的不同，分为完全性右束支传导阻滞（QRS时限≥0.12秒），与不完全性左束支传导阻滞（QRS时限＜0.12秒）。前者容易诊断，而后者常与左心室劳损的图形相似而不容易鉴别，临床上较难确诊。心电图特点： （1）通常由于心室从左到右除极顺序缺失，在左胸导联（I，aVL,V5,V6）中无Q波； （2）左心室开始除极，左侧导联记录正向R波；左心室除极延迟产生左胸导联（I，V5，V6）大R波，V6导联可有S波； （3）QRS波时限≥0.12S，ST段及T波方向与QRS波群主波方向相反 9、T波非对称性倒置：在电压增高前，高血压早期可出现左室面导联T波非对称性倒置和低平、Tv1＞Tv5、V6等指标异常，T波异常与高血压导致心肌微动脉管壁增厚、管腔变窄造成心肌缺血/纤维化导致的心肌复极顺序改变有关。有学者研究发现单纯电压指标异常不是高血压患者的独立危险因素，有左心室劳损、不对称T波倒置、正向超射T波、Ptvfv1异常、Qv5≥2mm、U波倒置及同时有多项心电图指标异常者发生心脏损害和心脏疾病的危险性较高，有预测价值。 10、U波倒置：U波是由心脏电-机械偶联引起的后电位形成的，心室肌在舒张早的伸展可以激活心肌细胞机械敏感的离子通道，引起内向电流，从而延长单侧心室肌纤维终末复极。早期高血压导致的心肌轻度缺血可造成U波倒置，其诊断左心室肥厚的可能性达100%。 小结：心电图检测是最常用、诊断价值最高的无创检查方法，建议每个高血压患者常规检测。 心电图可提供心肌缺血的客观证据，对于鉴别各种心律失常，提示心室肥厚，帮助确定心肌病变，指导临床用药，都有十分重要的意义。 |
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