《中国防治恶性高热专家共识》要点
恶性高热(MH)是一种具有家族遗传性的肌肉病，是主要由挥发性吸入麻醉药和去极化肌松药-琥珀酰胆碱所触发的骨骼肌异常高代谢状态。MH易感者一旦发病，病情进展迅速，表现为全身肌肉痉挛、体温急剧持续升高、耗氧量急速增加、CO2大量生成，产生呼吸性和代谢性酸中毒，在没有特异性治疗药物的情况下，一般的临床降温及治疗措施难以控制病情进展，最终患者可因多器官功能衰竭而死亡。
一、流行病学
MH的流行病学资料很难确定。
<推荐意见1>?儿童MH发病率高于成人，我国MH有散在报道，病死率高。
二、发病机制
MH是骨骼肌细胞的钙离子调节障碍导致的细胞内钙离子水平异常升高进而引起的一系列功能障碍。MH易感者的骨骼肌神经肌肉接头功能正常，肌细胞的结构正常，未发作时肌浆中钙离子浓度也正常。但因肌浆网膜上的Ryanodine受体(蓝尼定受体)存在异常，在触发因素(主要是挥发性吸人麻醉药和琥珀酰胆碱)的作用下，发生钙离子释放的异常增加而不能有效重摄取，导致肌浆内钙离子浓度异常增高，骨骼肌细胞发生强直收缩，产热增加，氧耗和CO2生成急剧增加，进而出现一系列高代谢症候群。
<推荐意见2>?MH易感者骨骼肌细胞存在异常，钙离子调节障碍，在触发因素(主要是挥发性吸人麻醉药和琥珀酰胆碱)的作用下，发生钙离子释放的异常增加而不能有效重摄取，导致细胞内钙离子水平异常升高进而引起一系列高代谢症候群。
三、遗传学特点
MH的遗传方式主要是常染色体显性遗传。
<推荐意见3>?MH的遗传方式主要是常染色体显性遗传。RYRl基因异常是大部分MH发生的分子生物学基础。
四、临床表现
MH可分成以下几种类型，其中爆发型MH具有典型的临床表现，是临床通常所指的MH，但其他类型也存在，且可因为诱发药物的作用时间延长而转变为爆发型MH，也应引起足够重视。
1.爆发型：??突然发生的高碳酸血症(呼气末二氧化碳持续升高)、高钾血症、心动过速、严重缺氧和酸中毒(呼吸性和代谢性)、体温急剧升高(可能是早期，也可能是晚期体征，每15分钟可升高0.5℃，最高可达40℃以上)和肌肉僵硬，多数患者在数小时内死于顽固性心律失常和循环衰竭。即使早期抢救成功，患者也往往死于严重的DIC和继发性肌红蛋白尿引起的肾功能衰竭。在发病的24—36h内，上述症状可能再次发作。爆发型MH至少包括以下症状体征中的3种：心脏症状、酸中毒、高碳酸血症、发热、肌肉强直。
2.咬肌痉挛型：???使用琥珀酰胆碱后出现咬肌僵硬，可能是MH的早期症状。肌酸磷酸激酶(CPK)可发生变化。
3.晚发作型：??不常见。可能在全身麻醉结束不久才出现，通常在术后1h之内开始。
4.单一型横纹肌溶解：???术后24h内出现，肌肉的坏死程度超过预期的伴随疾病的严重程度。
MH的典型临床表现源于骨骼肌高代谢与损伤。
<推荐意见4>??MH包括几种类型，其中爆发型MH具有典型的临床表现，骨骼肌高代谢与损伤导致多脏器、系统的受损，直至衰竭。
五、诊断??1.临床诊断：??可通过临床表现和血生化检查进行MH的诊断评估，评估指标、相应评分及发生MH可能性见表1。??2.确诊方法：??目前，国际上公认咖啡因-氟烷骨骼肌收缩试验为确诊MH易感者的金标准。该试验一般在8岁以上、体重超过20kg的患者中实施。具体操作程序：取患者股四头肌或其他长肌近肌腱部位的肌纤维2～3cm，固定于37℃恒温Krebs液内并持续通入含5％CO2的氧气，连接张力传感器和电刺激仪，给予一定电刺激，测定不同浓度氟烷和(或)咖啡因作用下肌肉张力的改变。根据欧洲MH研究组和北美MH研究组不同的实验条件和相应结果作出诊断。
欧洲MH诊断标准要求氟烷及咖啡因试验均为阳性才诊断为MH易感者，均为阴性时诊断为非MH易感者，如果仅咖啡因试验阳性则诊断为咖啡因型可疑MH(MHEc)；如果仅氟烷试验阳性则诊断为氟烷型可疑MH(MHEh)。北美MH诊断标准则强调氟烷及咖啡因试验中任一试验阳性就诊断为MH易感者，均阴性才诊断为非MH易感者。
3.基因检测：??人类MH基因学改变较复杂，在基因突变分析时可能出现假阴性结果，因此目前尚不能直接通过基因检测的方法确诊MH。
<推荐意见5>??通过临床表现和血生化检查，进行MH的诊断评估，可以进行临床诊断；目前国际上公认的诊断MH的金标准是咖啡因-氟烷骨骼肌收缩试验；人类MH基因学改变较复杂，在基因突变分析时可能出现假阴性，但基因检测可以作为诊断MH的补充方法。
六、鉴别诊断
1．抗精神病药恶性综合征(NMS)：
2．肌营养不良：
3．中央核肌病(CCD)：
4．横纹肌溶解症：
<推荐意见6>??临床麻醉中，需注意MH与其他一些临床综合征的鉴别诊断，包括NMS、CCD、其他神经肌肉性疾病和横纹肌溶解，以及手术中出现的嗜铬细胞瘤危急状态、甲亢危象等，发病机制不同，预防和处理也有区别。
七、预防
对于MH易感者，关键是避免MH发作，应做到以下几点。
1．仔细询问家族麻醉史：??对所有拟行全身麻醉的患者，特别是计划使用挥发性吸入麻醉药和琥珀酰胆碱者，应常规仔细询问家族麻醉史。
2．评估患者对MH的易感性：???如前所述，有异常高代谢性的麻醉不良反应病史的患者、MH易感者一级亲属和患有先天性骨骼肌肉疾病的患者，是术中发生MH的高危患者。如果术前有不明原因的乳酸脱氢酶(LDH)或CPK显著升高，也应提高警惕，具体处理流程见图3。
3．充足、适合的人员和设备：??确保MH高危患者的围手术期安全。
4．避免使用诱发MH的麻醉药物：??对于可疑或确诊的MH易感者，区域麻醉是较好的选择。
5．如果麻醉过程无异常，术后观察患者至少3h。
6．建议MH患者及家属进行实验室诊断及基因检测。
7．告知患者及其家属MH相关信息并进行随访。
<推荐意见7>??对于MH，重在预防，对可疑易感者，避免使用能触发MH的麻醉药，选择安全的麻醉药物和麻醉方式。加强体温、呼气末CO2等术中监测和术后的随访。建议患者进行实验室诊断及基因检测。
八、治疗
（一）治疗MH的有效药物——丹曲林钠
目前国际上治疗MH的有效药物是丹曲林钠。其机制是通过抑制肌浆网内钙离子释放，在骨骼肌兴奋-收缩耦联水平上发挥作用，使骨骼肌松弛。该药不良反应包括肌无力、高血钾、消化道紊乱及血栓性静脉炎等，其与维拉帕米合用可产生显著的心肌抑制作用。首次剂量为2.5mg/kg，每5分钟可追加1次，直至症状消失，最大剂量可达10～20mg/kg。一般不超过40mg/kg。丹曲林钠新剂型——Ryanodex，每瓶含有250mg丹曲林钠，用时5ml注射用水溶解稀释，不可以用5％葡萄糖水或0.9％生理盐水代替，充分混匀成橘色不透明混悬液。目前尚无国产注射用丹曲林钠。
<推荐意见8>?目前国际上治疗MH有效药物是丹曲林钠。其治疗MH的可能机制是通过抑制肌质网内钙离子释放，在骨骼肌兴奋-收缩耦联水平上发挥作用，使骨骼肌松弛。丹曲林钠只是抢救MH的治疗措施之一，无论是否应用丹曲林钠，均应根据患者的具体情况及现有条件，积极进行物理降温，纠正内环境紊乱，保护重要脏器功能等对症处理措施。
(二)MH的抢救处理(图4)
1．有丹曲林钠的情况：
如出现MH的临床表现，应尽快求助人员帮助并通知外科医师，尽快获取丹曲林钠。应立即终止吸人麻醉药和琥珀酰胆碱等，更换钠石灰和呼吸管路，呼吸环路吸人和呼出两侧加用活性炭过滤器(至少每1小时更换)，并用高流量氧进行过度通气洗脱挥发性麻醉药物并降低呼气末CO2，尽快结束手术，如不能短时间内结束手术，应更换为使用不诱发MH的药物维持麻醉。大孔径通路静脉注射丹曲林钠，首次剂量2.5mg/kg，必要时，丹曲林应用可能超过10mg/kg，一般不超过40mg/kg。重复应用，直至MH体征消退。
2．对症处理：
MH发作急性期迅速开始下列治疗措施：??核心体温>39℃时立即降温(包括戴冰帽及酒精擦浴、静脉输注冷生理盐水、体腔内冰盐水灌洗、甚至体外循环降温等)，体温降到38℃时停止降温，防止体温过低；纠正酸中毒(过度通气，pH<7.2时静滴碳酸氢钠)；纠正电解质紊乱，主要治疗高钾血症(过度通气、碳酸氢钠、葡萄糖、胰岛素和钙剂等，难以纠正时及早考虑血液净化治疗)并监测血糖；纠正心律失常(纠正酸中毒和高钾血症通常有效)；适当应用血管活性药等，以稳定血流动力学；持续监测呼气末二氧化碳分压(ETCO2)、分钟通气量、电解质、血气分析、CPK、核心体温、尿量和颜色、凝血功能等，监测尿量，如果CPK和(或)钾离子短时间迅速升高或者尿量降至0.5ml·kg-1·h-1以下，应用利尿药物以维持尿量>1ml·kg-1·h-1，并用碳酸氢钠碱化尿液，防止肌红蛋白尿导致肾功能衰竭。
3．没有丹曲林钠的情况：
除了以上处理，如条件允许，通过相关专科评估积极进行血液净化治疗，主要考虑解决酸碱失衡和电解质紊乱、肌红蛋白尿、高体温等问题。
(三)恢复期的监护及处理
加强监测和治疗以确保患者安全度过围手术期。体征消失后24h持续监测，发病24～48h内25％的MH可能复发，未行监测和积极处理可能致命。如出现无寒颤时肌肉僵硬逐渐增强、异常高碳酸血症伴呼吸性酸中毒、无其他原因导致代谢性酸中毒、体温异常升高等则提示MH复发，应尽早启动治疗。给予丹曲林钠1mg/kg静注，每4～6小时一次，或0.25mg·kg-1·h-1静脉输注，持续至少24h，根据临床情况，有时需要更长时间。如果患者24h内代谢稳定、核心体温低于38℃、CPK下降、没有肌红蛋白尿表现且无肌肉僵硬，丹曲林钠可以停用或给药间期延长到每8～12小时一次。持续监测，复查血气，6h一次CPK检测，如果结果下降可以适当降低检测次数。CPK高于10000U/L是横纹肌溶解症和肌红蛋白尿的可疑表现，此时应采用标准治疗措施：补液水化和利尿治疗(碱化尿液维持尿量>2ml·kg-1·h-1，密切监测尿液和血pH值)。
<推荐意见9>??MH抢救的关键是早期发现，早期应用丹曲林钠治疗，积极对症处理，包括积极降温、维持内环境稳定和防治肾功能衰竭等。在没有丹曲林钠的情况下，建议尽早实施血液净化治疗，加强恢复期的监测，防治MH的再次发作。
九、结语
MH是致命的麻醉并发症之一，近年在国内屡有发生。尽管国内麻醉界对其严重性已有较充分的认识，但因目前尚缺乏特效治疗药物，一旦发生往往不能及时采取有效的抢救措施，现阶段强化普及提高对MH的预防至关重要。鉴于我国国情，特别强调对MH患者应尽早实施物理降温、纠正内环境紊乱、尽早实施血液透析、滤过等肾脏替代措施。现阶段，有条件的医疗中心在备用丹曲林钠，尤其是接受国外捐赠用药时，应遵守国家的有关规定，事先经上级主管部门的审批，医院医务处及药剂科备案。在抢救用药时，须征得患者家属知情同意。
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