注意了！骗保、贿赂等五类行为将直接列入严重失信(黑)名单，或取消挂网/采购资格

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编辑：安诺影

近日，浙江医保局印发了《浙江省医疗保障信用管理办法（试行）》，明确具备骗保、医药购销中给予回扣等五类情形将直接列入医疗保障严重失信（黑）名单，可给予限制或中止相关药品或医用耗材挂网、采购等多种惩罚。

此外，将采用评分制，将信用主体划分为优秀（A≥850）、良好（800≤A<850）、中等（750≤A<800）、较差（700≤A<750）、差（A<700）五个等级，对信用等级为较差、差的信用主体，可采取警示约谈，要求限期整改等多项惩罚措施。

《管理办法》共7章35条，包括总则、信用信息采集、信用评价与发布、信用信息应用、信用修复、监督管理和附则。具体内容如下：

信用主体：主要分为机构和个人两类

机构类信用主体包括：

• 基本医疗保险定点医疗机构；

• 基本医疗保险定点零售药店；

• 基本医疗保险参保单位；

• 承办医疗保障经办业务的第三方机构；

• 参与药械集中采购的医药生产和流通企业；

• 其他参与医疗保障活动的机构。

个人类信用主体包括：

• 提供医疗保障服务的医师、护士（师）、药师等专业从业人员；

• 参保人员；

• 其他参与医疗保障活动的个人。

信用主体的不良信息分为一般失信信息和严重失信信息

一般失信信息包括：

• 信用主体违反医疗保障领域有关法律、法规、规章或服务协议，受到县级以上医疗保障部门处理的相关信息（不含严重失信信息）；

• 信用主体违反价格、招标和挂网规则，违背守信承诺和购销合同，扰乱药品和医用耗材集中采购秩序等情形的； 

• 经有关部门认定的其他失信信息。

严重失信信息包括：

• 因欺诈骗保被解除医保协议的； 

• 未在法定期限内申请行政复议或起诉，或复议诉讼后维持原决定，拒不履行医疗保障行政处罚或行政决定的； 

• 欺诈骗取医疗保障基金涉嫌犯罪，移交司法部门处理的；

• 在医药购销中给予回扣或其他不正当利益的； 

• 法律、法规规定的其他应当列入的严重失信信息。

信用主体有以上所列情形的，直接列入医疗保障严重失信（黑）名单。

采用“千分制”评分，根据评分情况，将信用主体划分为以上五个等级

奖惩机制：

对信用等级为优秀、良好的信用主体，可给予以下激励：

• 在各级医疗保障部门官方网站进行公示宣传；

• 对机构类信用主体，在日常监督检查或抽查中减少检查频次，提高医疗保障基金预拨付额度等措施；

• 对个人类信用主体，提供信用就医、容缺受理服务等措施；

• 法律、法规、规章等规定的其他激励措施。

对信用等级为较差、差的信用主体，可给予以下惩戒：

• 警示约谈，要求限期整改；

• 在医疗保障部门官方网站向社会公开机构类信用主体失信信息，有效期为1年；

• 将机构类失信信用主体列为重点监控和监督检查对象,作为日常监督检查或抽查的重点，增加检查频次；

• 依托集中采购平台向采购方提示风险信息； 

• 个人类信用主体中的医务人员暂停医保服务资格，参保人员改变医保结算方式等方面给予惩戒；

• 法律、法规、规章等规定的其他惩戒措施。

信用等级保持优秀3年以上的信用主体确定为“医疗保障守信（红）名单”，推送至同级公共信用平台联合激励；对列入严重失信（黑）名单的信用主体，可给予以下惩戒：

• 在医疗保障部门官方网站向社会公开失信信息，有效期为3年，法律法规另有规定的除外;

• 解除定点医药机构的医保服务协议，3 年内不得再申请医保定点；

• 将严重失信（黑）名单推送至同级公共信用信息平台实施联合惩戒；通报行业主管部门及纪检监察、组织人事等部门，实现诚信记录与考核、职务职称晋升挂钩；

• 禁止机构类信用主体法定代表人、主要负责人、实际控制人、直接责任人或个人在有效期内从事涉及医疗保障基金相关活动；

• 限制或中止相关药品或医用耗材挂网、限制或中止采购相关药品或医用耗材；

• 法律、法规、规章等规定的其他惩戒措施。

失信的信用主体有下列情形之一的，不予以信用修复：

• 被认定为一般失信行为之日起，未满6个月的；

• 失信主体信用修复限期内，再发生同类失信行为的； 

• 依法依规暂不适宜实施信用修复的其他失信行为。

此外，浙江医保局也给出了此次《管理办法》出台背景，具体如下：