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用量秘法:临床处方用量精解!(三大篇)

2020-10-15  好美的

 导读 

中医不传之秘在于量。


第一篇

古人云:中医不传之秘在于量。这说明量的重要性。我不赞同医家传方不传量,学方用方不明量。由于古今度量衡不同的原因,以及历代医家的不同看法,造成用量上的思维混乱却是事实。根据1985年版高等医药院校《方剂学》教材所附:“古方药量考证”认为东汉一两相当于现代的13.92g,以及柯雪帆等根据国家计量总局《中国古代度量衡图集》中的有关资料进行了核算,认为东汉一两相当于今之15.625g。

因此我在使用张仲景《伤寒论》、《金匮要略》方剂的时候,剂量上在13.92g与15.625g之间取舍,参考病情的轻重缓急、患者的体质、年龄以及环境、气候、药材质量、剂型、煎服法等诸多因素确定中医临床处方用量。

宋代之后的方剂按1两相当于今之37.3g计算。其它计量单位,如大枣十二枚,杏仁十六个,桃仁五十个等,既可参考有关文献,也可以实际测量得知。下面,就从不同侧面初步探索一下中医临床处方用量问题。

一、剂量是方剂极为重要的一部分,不单是张仲景对药物处方剂量十分重视,历代医家也无不如此,从他们创制和使用的处方中就可得知。

1、金代刘完素之六一散:其方中滑石与甘草的分量之比为6:1,汪昂《医方集解》释“其数六一者,取天一生水,地六成之之义也。”

2、王洪绪《外科证治全生集》中的阳和汤:熟地一两、肉桂一钱、麻黄五分、鹿角胶三钱、白芥子二钱、姜炭五分、生甘草一钱。

3、傅山《傅青主女科》中的完带汤:白术一两,土炒、山药一两,炒、人参二钱、白芍五钱,酒炒、车前子三钱,酒炒、苍术三钱、甘草一钱、陈皮五分、黑芥穗五分、柴胡六分。

4、王清任《医林改错》中的补阳还五汤:黄芪四两(生)、归尾二钱、赤芍一钱半、地龙一钱、川芎一钱、桃仁一钱、红花一钱。

5、张锡纯《医学衷中参西录》中的定心汤: 龙眼肉一两、酸枣仁(炒)五钱、萸肉五钱、柏子仁四钱、生龙骨四钱、生牡蛎四钱、生明乳香一钱、生明没药一钱。

6、陈慎吾老大夫治一腹胀患者,该患者曾因服用年轻教师开的厚朴生姜半夏甘草人参汤无效,而转请陈老诊治。陈老检查患者之后,认为年轻教师认证准确,选方得当,只是用量不对,于是将厚朴由三钱改为六钱,党参、炙甘草由三钱减至一钱。患者服药后,腹胀满迅速消失。

刘渡舟教授说:陈老增厚朴之量,在于消除胀满;减少参、草之量,是恐其助满碍中。所以本方行气散结药的用量不宜太轻,补虚益气的药用量又不宜过大,要七消三补。

7、王辉武早年用茵陈蒿汤治疗重症肝炎茵陈蒿用量30-40g不等,但反复数诊,未收其功,后在《长沙方歌括》“茵陈六两早煎宜”的启示下,按原剂量4.5:1.5:1的比例,用茵陈90g,熟大黄30g,栀子20g的剂量,嘱先将茵陈另用容器冷水浸泡,另煎,剂量调整后,退黄疗效大增。

8、于仲经尝治一患者,女,47岁。诉患头痛2年,西医检查无器质性病变,诊断为神经性头痛,然多药久治无良效。细询之,言痛甚伴干呕吐沫,少腹胀。脉弦迟,苔薄白。诊为厥阴头痛。处方:吴茱萸6克、党参9克、生姜2片、红枣15克。服3剂,未效。复细诊之,脉证无误,汤亦对证,思及乃方用吴茱萸汤而未以此汤药量的原因——一失比例,二不足量。《伤寒论》吴茱萸汤各药的量为:吴茱萸1升,人参3两,生姜6两,大枣12枚。折合今量分别为82克、41.76克、83.52克、43克。其煎服法为:“以水七升,煮取二升,去渣,温服七合,日三服。”而今法取二煎,折其量处之:吴茱萸40克、党参20克、生姜40克、红枣20克,分别以水750毫升、650毫升各煎取200毫升(头煎用冷水先浸一小时)混合,日三次分服。试一剂,疼痛若失;再进二剂,二年顽疾竟得获愈。

二、中医临床处方用量的一般规律及特殊性

1、古代名医制方,在君臣佐使的配伍上都讲究用量如李杲云:“君药分量最多,臣药次之,使药又次之,不可令臣过于君,君臣有序相与宣摄,则可以御邪除病矣。”

如炙甘草汤,此汤既以炙甘草命名,且分量为四两之重,当然以炙甘草为君药,大枣30枚,在《伤寒论》《金匮要略》诸方中用量最重,而方中药味用量堪与比肩者,惟生地黄一斤。故大枣、地黄为辅助炙甘草的臣药。人参、阿胶、麦门冬、麻仁辅助君臣药补心气、益心血,姜桂辛散温通,共为佐,使以清酒温通血脉,共同治疗“伤寒,脉结代,心动悸”。

2、药量的变化导致处方主治、功效、适应证的变化。如小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤三方的药物组成相同,但剂量不同,故分别用于治疗阳明病、腹满病和支饮病。再如桂枝加桂汤,由桂枝汤加重桂枝剂量到五两,就从调和营卫,解肌发表的桂枝汤转而变为治疗寒性奔豚的方剂。

3、一般情况下滋补药重用,而行气、活血、温通血脉、升提中气、引经等诸药宜轻用。如阳和汤,重用熟地,麻黄、肉桂、姜炭均小量,大量熟地得小量麻黄,则补血而不滋腻,小量麻黄得大量熟地,则通络而不发表。

再如完带汤,重用白术、山药双补脾之阴阳,而陈皮疏脾经之滞,黑芥穗以收湿止带,柴胡升提肝木之气却小量。量大的取其补养,量小的用以消散,寓补于散之中,寄消于升之内。

特殊情况下例外,如蒲辅周老先生经过临床验证,玉屏风散在对证使用时以15-20克入煎剂为宜,量大反有胸闷不适之弊,因黄芪、白术乃补益之品,用之过量,有中满腻膈之嫌;如桂枝甘草汤治疗“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”,桂枝重其制,用以四两之重,且顿服。

4、一般情况下,矿物类药重用,花叶类药轻用;鲜药重用,干品轻用。但也有特殊情况。如旋覆代赭汤,代赭石虽为矿物类药,用量却只有生姜的五分之一,旋覆花的三分之一。

刘渡舟教授有一次带毕业生实习,某学生治一妇人,病心下痞而嗳气频作,断为痰气上逆,予旋覆代赭汤,服药不见效,因而请刘老为之诊治。刘老全面地检查了患者,断定该生诊断无误,用方也对,但为何不效?细审其方,发现代赭石用了30克,生姜却只用了3片。刘老对这个学生说,问题就出在这里。方药虽对证,但药用剂量不相称,所以无效。遂改生姜为15克,代赭石为6克,再服果然见效。

5、“治外感如将,治内伤如相”,故外感病用量宜重,内伤病用量宜轻。治疗急性病用量宜重,治疗慢性病用量宜轻。名贵药轻用,替代药重用。如运用犀角地黄汤治疗时,用水牛角代替犀角,宜重用30克以上;如用乌梢蛇代替蕲蛇治疗皮肤瘙痒病,宜重用20克左右。有毒的药品宜从小剂量开始服用,逐渐加大药量。

6、同一药物选择其发挥不同作用时用量不同。如柴胡用于退热,宜重用20克以上,用于疏肝,宜用中等量6-10克,用于升提中气,宜用少量3--5克;根据呕吐程度轻重的不同,选用不同剂量的半夏降逆止呕,半夏止呕效果与剂量成正比,大剂量还可安神催眠;红花小剂量活血,大剂量破血;黄连小剂量健胃,大剂量则清热;大黄小剂量活血,大剂量泻下;白术小剂量止泻,大剂量通便;附子小剂量温通阳气,大剂量回阳救逆;黄芪小剂量升血压,大剂量降血压等等。

7、辨证无误的情况下要考虑用量的问题,病轻药重、病重药轻都无法取效。如《伤寒论》中“初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”就属于病重药轻,张仲景不是选择加重剂量,而是先针后药,针药并用。

蒲辅周曾治一患者黄某,胸闷、脘胀半月余,砂、蔻、楂、曲等消导,参、术等温补迭进无效,连夜派人至成都接蒲老回梓救治。到后方知郭先生已先蒲老一日而到,并处小承气汤。富贵之家畏硝黄如虎狼,迟疑不敢服药,要蒲老决断。蒲老见其舌苔黄厚,脉虽沉但有力,知系平日营养过丰,膏粱厚味蕴郁化热,积于肠胃所致,理应涤荡。力主照郭先生方服用,黄某犹豫之下,勉进半茶杯,半日后腹中转动矢气,又进半杯,解下黑色稠粪少许,味极臭,胸脘顿觉豁然,纳谷知香。

事后黄某问:“何以消导不效,非用攻不可?”蒲老答:“病重药轻如隔靴搔痒,只能养患尔。”郝万山教授曾治一韩国患者,处方用药后疗效不显,细思量,辨证准确,选方得当,为何疗效不显?后经查看药材,发现韩国使用的中药材质量优于国内,故前方药量过重,减半使用后获得佳效,这就属于病轻药重的情况。

8、量变引起质变。如岳美中次女于他地患肾炎,水肿、蛋白尿,来函详叙诸证,岳老令服济生肾气丸(作汤剂),连进44剂未效,其女来函相告,求改方,岳老重审其证,嘱其原方继服,又进三剂,效验大显,积量变至质变,可见守方之重要。从该案得到启示,我每治胆结石、肾结石、子宫肌瘤、卵巢囊肿等治疗病程长、容易复发的疾病,均告知患者需要坚持服药,能坚持者才予以收治。

9、由于现在的医疗环境和医患关系的紧张,《中华人民共和国药典》规范的药量与病情所需的剂量之间有时又存在着差距,因此,根据病情确实需要使用大剂量药物进行治疗时,一定要胆大心细,确保医疗安全。

三、纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行

医案1:曾治疗一高热、咳嗽、痰黄的老妇,首诊我用麻杏甘石汤,生石膏用60克,后患者请他医转方,医将处方改动,去生石膏加黄芩、蒲公英等,结果三诊时该患者热势又起,我便将生石膏用量加大至80克,服药数剂后痊愈。

我用生石膏量大,源于《伤寒论》,验证于自身。我不常感冒,几年才偶发一两次,但每次发病都是恶寒、高热、无汗、咽痛、痰浓且黄,每用麻杏甘石汤并重用生石膏取效。所以,曾治一同事亲戚,产后8天,也是类似症状,我也才敢重用生石膏,同样取得满意的疗效。

医案2:曾治一朋友,诊断其为心阳不足引起的心悸,每用桂枝甘草汤,桂枝用量为30克,顿服,取效。如果没效,我一定会加大桂枝的用量。国医大师朱良春教授有一治疗肾及膀胱结石引起的绞痛方,只有两味药:金钱草90克,台乌药30克。

朱老认为乌药常用量为10克左右,但治肾绞痛需用至30克始佳,轻则无效。我在临床上遇见过几个病例,都用该方取效,平均缓解疼痛时间在服药后30分钟左右,朱老诚不欺我尔。

医案3:重用柴胡20克退热,炒酸枣仁30克安眠,白术50克通便,厚朴20克消胀除满,葛根30克治项背强几几(shū),芍药40克治疗踝扭伤等都经过自己的临床验证。

如2017年11月4日,患者张某,男,13岁,以踝扭伤就诊。四诊:痛苦表情,右足内踝后侧压痛,纳呆,大便硬,小便白,舌淡苔薄根略腻,脉沉偏细。诊断:右踝扭伤(脾虚不运,筋失所养,经气不利),治法:柔肝养血,行气健脾,温经通络,活血止痛,处方:芍药甘草汤加减。以白芍30克、赤芍10克、炙甘草10克为君,柔肝养血,缓急止痛,以白术30克,健脾益气为臣,以炮附子5克、大黄5克,温经活血通络,鸡内金10克、陈皮5克和胃,台乌药10克行气止痛共为佐使。
2017年11月11日复诊:患者述前方服后疼痛已消失,因担心再次扭伤而就诊,故以调补气血之方善后。

以上认识,乃从医20多年来阅读大量中医古籍,参阅近现代名中医的著作和文献资料,结合自己亲身体会,对中医临床处方用量做了初步的探索。疏漏之处不可避免,仅供临床参考。

本文来自:傅春
 
第二篇
中药的用量,主要根据患者的体质、症状、居住地域、气候和选用的方剂、药物等进行考虑。由于使用目的不同,用量也就有所不同。同一药物,因用量不同,就会出现不同的效果或产生新的功能,从而发挥更大的作用。特别是超大剂量,用之得当,往往出现意想不到之奇效。所以中药用量与作用的关系值得我们注意,正如日人渡边熙氏所说:“汉药之秘不告人者,即在药量。”这是很有见地的话。兹就近人及个人实践所及举例说明。

一、益母草90g利水消肿

本品辛苦微寒,主要作用是活血调经,因此一般多用于月经不调、产后血胀及打仆内损瘀血等症。虽然《神农本草经》曾提及“除水气”的效用,但后世应用者甚少,或认为“消水之功,并不显著”,这是没有掌握其用量的缘故。

本品用作“调经活血”时,其用量一般为9~15g。倘作“利水消肿”之用,则需量大,始能奏效。益母草之利尿作用,我在临床观察,每日用30~45g尚不见效,嗣加至60~90g,始奏明显之效。尝用治急性肾炎之尿少、浮肿之候,恒一剂知,二剂已。

处方:益母草60g,泽兰叶20g,木槿花12g,甘草3g。

【随证加味】风水型者加麻黄3~5g;实热型者加大黄5~8g,生槐角15g;气血虚弱者加当归10g,黄芪皮20g。此外,对于单腹胀(肝硬化腹水)或其他水肿,均可用本品90g加入辨证论治方中,以增强“利水消肿”之作用。

二、荠菜250g治尿潴留

这是一味药食两用的野菜,茎叶多作蔬食,子、花入药,其实全草都有医疗作用。甘温无毒,诸家本草均谓其能利肝明目,益胃和中,调补五脏。其主要作用有二:一为止血,用于咯血、崩漏;二为止痢。江西医学院药理教研组曾对其药理作用作了实验研究,认为荠菜煎剂与流浸膏均有直接兴奋子宫等平滑肌及缩短动物凝血时间,降低血压等作用。子、花入药,其用量一般均在10~15g。但民间单方用大剂量治尿潴留有著效,也是加大剂量而发挥更大作用的结果。

尿潴留是热性病,特别是肠炎、灰髓炎初步好转后常常出现的一种后遗症,导尿仅能一时缓和症情,不一定解决问题。但本品服后却能于6~24小时内恢复自动排尿,迅速痊愈。其治疗根据,在文献中也可找到一些线索,如唐《药性本草》:“补五脏不足……治腹胀。”《大明诸家本草》:“利五脏”。因此对病后排尿障碍有调整恢复的作用。现代药理研究证明它有直接兴奋子宫等平滑肌的作用,当然属于平滑肌组织的膀胱,必然也同时会得到兴奋、收缩而排尿的效果。每日约取新鲜荠菜250g,轻者减半,煎汤,每3~4小时服1次,连续服之,直至奏效为度,孕妇忌服。

三、半夏9~18g治妊娠恶阻

因生半夏辛温而燥有毒,所以一般多以姜制,并减小其用量。在临床上用于和胃降逆、燥湿化痰,虽有一定效果,但对半夏的全面医疗作用来说,则是大大受到削弱的。关于生半夏的有毒、无毒问题,我同意姜春华学兄的意见,生者固然有毒,但一经煎煮,则生者已熟,毒性大减,何害之有?余迭用生半夏9~18g治疗妊娠恶阻,恒一剂即平,历试不爽,从未见中毒及堕胎之事例。如片面畏其辛燥而不用,不克尽,是令人惋惜其全功,是令人惋惜的。

妊娠恶阻在治疗上是比较顽固的一种现象,半夏对此却有殊功。汉代张仲景《金匮要略》里就用干姜人参半夏丸治疗妊娠恶阻,并不碍胎。但后人因《名医别录》载有“堕胎”之说,遂畏而不用,致使良药之功,湮没不彰。余用半夏为主药治疗恶阻,无一例失败。从前均径用生半夏,嗣以部分患者有所疑惧,乃改用制半夏,效亦差强人意,但顽固者则非生者不愈。

处方:半夏9~18g(先用小量,不效再加;制者无效,则改用生者,并伍以生姜3片),决明子12g(炒打)15g,生赭石15g,旋覆花9g(包),陈皮3g。水煎取1碗,缓缓服下;如系生半夏,则每次仅饮一口,缓缓咽下,每隔15分钟,再服一口,约半日服完,不宜一饮而尽。恒一剂即平,剧者续服之,无有不瘥。

四、槟榔75g破滞杀虫

本品是破滞杀虫的名药,一般多配合其他杀虫或消积之品同用,如单味作为驱除钩虫或绦虫用者,必须用生者大量始效。曾观察其治钩虫病之剂量,每次30g,固属无效,45g也是无效,直增至75~90g,大便中虫卵始阴转。嗣径用大量,一次即瘥。这反映了用量与效用的关系是非常密切的。但一次服用75g以上时,在半至1小时左右时,有头眩怔忡、中气下陷、面色㿠白、脉细弱等心力衰竭的反应,约经2小时许始解,也证明了“药不瞑眩,厥疾不瘳”的道理。

处方及其制作:槟榔(生者效佳,打碎,其饮片因水浸关系,效力大减)75~90g,水浸一宿,翌晨煎汤,空腹温服。如贫血严重,体质虚弱者,需先服培补气血之品调理,然后再服此方,不可孟浪。

五、夏枯草30g治肝炎

本品性味辛苦而寒,善清肝火、散郁结。临床配合养阴柔肝药,治阴虚肝旺之高血压,配软坚消瘿之品治瘰疬,效果令人满意。但以大剂量治疗肝炎,则是在前人实践基础上有所发展了。

以夏枯草煎或流浸膏(可酌加糖),每次服约含生药30g,每日3次,开水冲服。对于肝炎而转氨酶升高者,有顿挫调整之效;一般服5~7日,即能见效。因为转氨酶升高时,象征肝炎病有所活动,而在中医辨证上,则多属肝热郁结、湿热壅滞之咎。夏枯草苦辛而性寒无毒,专入肝胆二经,能补厥阴肝家之血,又辛能散结,苦寒则能下泄以除湿热,所以能收到满意之效果。

六、枸杞子60g可止血

本品性味甘平,功专润肺养肝,滋肾益气,对于肝肾阴亏、虚劳不足最为适合,一般用量为9~15g,但用量增至每日60g,则有止血之作用,凡齿宣、鼻衄及皮下出血(如血小板减少性紫癜等)之久治不愈,症情顽缠者,服之均验;每日用本品60g,水煎分服,连服3~5日可以获效。如用量小于45g,效即不显,这也反映了用量与作用的关系。

七、苍耳草120g治麻风

本品性味苦辛而温,能祛风化湿,一般多用于头风鼻渊、风湿痹痛及疮肿癣疥。常用量为9~15g,但增大其剂量,则能治疗麻风及结核性脓胸,其治麻风的剂量,曾有分为每日120g一次煎服、每日360g二次分服、每日960g三次分服等三种,而其疗效亦随剂量之加大而提高。至于治疗结核性脓胸,亦需每日用210g左右,奏效始著,服后能使脓液减少、变稀,血沉率降低,连服3个月,疮口即逐步愈合。如果只用常用量,是不会收效的。

八、黄连120g治糖尿病

本品性寒,味大苦,善于泻火解毒,清热燥湿,一般常用量为3~5g左右,由于其性寒味苦,大量或久服,易于损胃,故常与温药并用,如配木香之香连丸,配干姜之姜连散,配吴茱萸、白芍之戊己丸,配肉桂之交泰丸等。正如李时珍所言:“一冷一热,阴阳相济,最得制方之妙,而无偏胜之害。”所以其用量一般均在常用量上下。

近年来忘年交仝小林教授,常用黄连治疗糖尿病,取得突破性进展,值得参用。他说:“黄连最苦,然治疗糖尿病这一甜病特效。我用黄连,通常剂量为每日30g,而治疗糖尿病酮症,一日最多达120g,降糖迅速。”通过回顾性分析显示,有35%患者减少降糖西药的用量,30%仅用中药来维持稳定而理想的血糖水平,许多曾经胰岛素用量很大的患者,甚至完全停用胰岛素,这就为糖尿病患者带来了福音,兹附仝教授医案供参考:

病例:陈某,男,36岁。2010年7月9日入诊。因血糖升高1个月就诊。患者1个月前因口渴明显而查FBG20mmol/L,诊断为糖尿病,注射几日胰岛素后,因工作较忙未再继续治疗。刻下症见:口干口苦甚,饮水多,乏力明显,汗出多,小溲频数,舌红、苔黄,脉滑数。查:FBG22.1mmol/L,2hPG34.99mmol/L。

西医诊断:糖尿病。
中医诊断消渴。
中医辨证:火毒炽盛,耗伤气阴。
治法:清火益气滋阴。
处方:干姜黄连黄芩人参汤加减:黄连90g,干姜20g,黄芩30g,西洋参9g,知母60g,桑叶30g,怀山药30g,山茱萸30g。

2010年7月13日二诊:患者服药4剂,口渴、乏力等症状明显减轻,查FBG15mmol/L,2hPG21mmol/L,调整处方为:黄连90g,生石膏60g,知母60g,天花粉60g,西洋参9g,山茱萸30g,葛根30g,怀山药30g,桑叶30g,大黄3g,生姜5片。患者服药10剂,口渴、口苦、乏力、汗多等症状缓解约80%,查FBG6~7mmol/L,2hPG9~11mmol/L,故调整处方为:黄连30g,黄芩30g,知母30g,天花粉30g,葛根30g,生姜5片,继续调治血糖。

【按】患者初诊表现一派火毒炽热、耗伤气阴之象,并有愈演愈烈之势,故亟需迅速控制火势,打破火毒为病的恶性循环。此时常规用药恐杯水车薪,必以大剂量苦寒清火之品直折火毒,方能控制火势,故主以90g黄连泻火解毒,直压火势,并以20g干姜顾护中阳,防止苦寒伤冒;同时配合知母、桑叶、怀山药等大量滋阴清热益气之药,以迅速补救耗伤气阴,防止其因火势张而枯竭,配合黄连为标本兼治。二诊已明显收效,火势得到控制,因而一鼓作气,继续以90g黄连,清除毒火余氛,至三诊时火毒已完全控制,故中病即减,改黄连为30g调治。

【讨论】以上仅是举例而已,类似者不胜枚举。如用大剂量的防风解砒毒,桂枝治慢性肝炎与肝硬化,木鳖子治癌,青木香治高血压,鱼腥草治大叶性肺炎,合欢皮治肺脓肿,大蓟根治经闭,枳壳治脱肛,等等。但就本文所列述者而言,已充分说明中药用量与作用的关系是非常密切重要的。

中药用量的决定,是要从多方面来考虑,但要它发挥新的作用或起到特定的疗效时,就必须突破常用剂量,打破顾虑。正如孙台石在《简明医彀》所说:“凡治法用药有奇险骇俗者,要见得病真,便可施用,不必顾忌。”剂量是方剂的核心、灵魂,处方是否有效,除了辨证明确,论治得当,剂量就是提高疗效的关键。近贤冉雪峰说得好:“凡大病需用大药(大剂量),药用得当,力愈大功愈伟。”因此,中药用量与作用的关系是非常密切的,这也是使用中药值得注意的一个重要方面。

为什么增大剂量能加强或产生新的作用呢?这原因当然很多、很复杂。但总的一个方面,是否可以说是符合“量变质变”的法则呢?从这一法则的推演,可能会发现更多的药理机制,发挥药物的更大作用。不过,加大剂量必须在一定条件下,在一定限度内确定,才能由合理的数量变化,引起良性的质量变化,否则缺少一定的条件,超过一定的限度,这种量变转化的质变,就会由好事变为坏事。产生不良的作用或严重的后果。例如槟榔用75~90g是起驱虫作用的,但如再增大剂量,患者的机体适应能力将不堪忍受,而出现休克或严重的后果。明·张景岳在其《景岳全书》中曾说:“治病用药,本贵精专,尤宜勇敢……但用一味为君,二三味为佐使,大剂进之,多多益善。夫用多之道何在?在乎必赖其力,而料无害者,即放胆用之。”是可以作为我们参考的。

增大剂量,不是盲目的、胡乱肯定的,而是根据古今文献资料线索的引申,或是民间实践经验的事实,通过临床实践、系统观察才提出的。例如用大量荠菜之治尿滞留,一方面民间流传有此经验,一方面现代药理分析,证实它有直接兴奋子宫、膀胱等平滑肌的作用,所以使用它治疗尿滞留是合理可靠的。又如夏枯草之治肝炎转氨酶升高,是从它善于清泄肝胆湿热、散郁结、补肝血之功能而推演,并经临床实践,才提出应用的。所以加大用量,不是凭空臆测,而是有线索依据,引申演绎,经过实践观察,方始确定和推广的。

中药加重用量,产生新的功能,发挥它更大的作用,是值得我们重视的,但在具体应用时,还必须辨证论治,因证选方,随证加味,不能简单草率。例如用益母草之治肾炎水肿,随证加味,奏效始佳。这是使用中药的一个关键,如果忽视了这一点,将是最大的、原则性的错误。

最后还要说明一下的,就是增大药物用量,使之发挥更大作用,要有选择性、目的性地进行,不是所有药物加大了剂量,都会加强和产生新的作用;同时,也不能因为增大剂量可以加强药效,就忽视了小剂量的作用,形成滥用大剂量的偏向,既浪费药材,增加患者的负担,更对机体有损,这是必须防止的一个方面。因为疗效的高低与否,决定于药证是否切合,所谓“药贵中病”,合则奏效,小剂量亦能愈病。“轻可去实” “四两拨千斤”,就是这个意思。所以戴复庵说:“二者之论(指太过、不及),唯中而已;过与不及,皆为偏废”,是辨证的持平之论,值得深思。

本文来自:朱良春

第三篇
一个疗效显著的方剂,不仅选药精确,结构严谨,而且方中每味药的用量也是非常合理的。在临床上,药量的大小往往起者举足轻重的作用。先贤以实践经验创制了许多疗效卓越的方剂,其中有药量独重者,有药量独轻者,或药量重轻并见者,或药量之间遵循一定比例者,真是奥妙无穷。今不揣浅陋,试从以下四个方面论述之。

1 、药量独重者

方有主次,方中君药是针对主证病因起主要治疗作用的药物,用量宜大,尤其在一些方剂中,为取得更好疗效,君药用量须特别加重。

李东垣在《脾胃论》中说:“君药分量最多,臣药次之,佐药又次之。不可令臣过于君,君臣有序,相与宣摄,则可以御邪除病矣。”君药的主导地位可窥见一斑。

是故,桂枝汤加大量饴糖(一升),并倍用芍药后,不再以桂枝解肌为中心,而是以饴糖甘温健脾为主,取“脾欲缓,急食甘以缓之”之义,解表之剂的桂枝汤一跃而变为温中补虚的小建中汤。

内中风证乃阴亏阳亢、气血逆乱并走于上所致,《素问·调经论》谓:“血之与气,并走于上,则为大厥。”是故镇肝熄风汤重用性善下行的牛膝(30克)引血下行,折其亢阳,并滋养肝肾。而补阳还五汤方中,重用生黄芪(125克),使黄芪的用量五倍于全部活血化瘀药的总量,使之力专而性走,周行全身,大补元气,则气旺而血行。

主治瘟疫的清瘟败毒饮,重用生石膏为君(最大至250克),直清胃热。盖阳明胃为水谷之海,气血生化之源,十二经脉之气皆来源于胃,阳明又为多气多血之经,阳明胃热得清,则十二经之火自消,淫热自退。

此外,一些药物虽不是方中的君药,但根据病情需要而加重使用的,亦应引起注意。如逐痰峻剂滚痰丸,虽以礞石镇坠为君,但大黄、黄芩用量较大,旨在荡涤实热,以开痰火下行之路,使痰积从肠道排出,则癫狂惊悸诸证可瘥。

2、药量独轻者

一种情况是作为方剂中的佐药,针对的是次要证候,或“因主药之偏而为监制之用”,药量宜小。尤其是反佐药,为大剂热药或寒药中反佐性味相反的药,用量一定要小,方不致喧宾夺主。

如芍药汤主治湿热痢,证属热证,何以方中再用辛热之肉桂?盖于行血调气、清热解毒药中反佐少量肉桂,一则取其辛温行血,二则防大量苦寒药伤胃之弊,且少量肉桂得大量苦寒之品,则无辛热助火之虑。

一贯煎主治肝肾阴虚、肝气不舒之证,为滋养肝肾药少加疏肝理气之川楝子(5克)而成。张山雷说:“独加一味川楝子,以调肝木之横逆,能顺其条达之性,是为涵养肝阴无上良药。”

可见用少量佐药能纠正主药之偏,消除主药的副作用,从而增强整个方剂的功效。

另一种药量独轻者,不仅因为该药是佐药,更因为该药在药物配伍中有着特殊意义,不可不知。如人参败毒散方中,人参用量须小,目的不在于单纯补虚,而在于通过扶持正气而驱邪外出。

正如清代喻嘉言所论:“用人参三五七分入表药中,少助元气以为驱邪之主。使邪气得药一涌而出,全非补养虚弱之意也。”

更妙的是《金匮》肾气丸,主治肾阳不足诸证,却不以补阳药为主,反以众多补阴药纳入不及补阴药量的十分之一的桂枝和附子,旨在阴中求阳,取“少火生气”之义,即以微微之火以生肾气。

3、轻重并用者

在某些方剂中,不仅有药量独重者,同时亦见药量独轻者。

如主治肺痿的麦门冬汤,重用麦冬(七升)养阴润燥,以清虚热,佐以少量半夏(一升)降逆下气,化其涎沫,半夏虽属辛温之性,但与大量麦冬配伍,则不嫌其燥,且麦冬得半夏则滋而不腻,相反相成。

又有主治阴疽的阳和汤,须重用熟地(30克)和鹿角胶(9克)滋养精血,在精血充足的基础上,用少量麻黄(1.5克)发越阳气,开其腠理,则能使寒凝之毒从外而解。

完带汤重用白术(30克)、山药(30克)健脾除湿,尤妙在用小量柴胡(1.8克)、黑芥穗(1.5克)、陈皮(1.5克)升提肝气,理气健脾,收湿止带。

岳美中教授评论说:“方中山药、白术用量可谓大矣,陈皮、柴胡、黑芥穗用量可谓小矣。大者补养,小者消散,寓补于散,寄消于升,用量奇而可法,不失古人君臣佐使制方之义。”

4、药量成比例者

一个方剂中的药物除了有主次之外,各药之间又相互影响,或相须,或相使,或相畏,或相杀等等,错综复杂,一些药物之间遵循着一定比例关系才能发挥较好疗效,因此,先贤对一些药物之间固定的比例是严格要求的。

众所周知的消暑利湿的六一散,就是以药物用量比例命名的,《增补内经拾遗方论》有道是:“六一者,方用滑石六两,甘草一两,因数而名之也。”

治卫虚自汗的玉屏风散,方中黄芪用量必大于防风,反之,则可能更加自汗不已。
恰如《续名医类案》记载有黄履素医言:“予临场虑不耐风寒,合玉屏风散服之,反自汗津津不止,盖防风与黄芪各等分之谬也。本草云:黄芪得防风其功愈大,用黄芪七分,配防风三分,斯得之矣。”

枳术丸与枳术汤在组成上完全一样,但前者是白术量倍于枳实,以补为主,健脾消痞;后者相反,枳实量倍于白术,以消为主,主治气滞水停,张璐谓:“二方各有深意,不可移易。”

可见用量比例是不能随意改动,更不能颠倒了的。

又如五苓散,方中泽泻与猪苓、茯苓、白术及与桂枝的比例是5:3:2,淡渗健脾,偏重于降,小量桂枝,以温化膀胱之气。有实验报道,把五苓散注射到造成人工尿闭的动物模型身上,观察利尿作用,结果用仲景五苓散原量利尿作用很强,用药均以等量则利尿作用减低,颠倒药量,则利尿作用更低,证实了原方用量最为合理。

由上可见,一些方剂中的特殊药量或药量之间的特殊比例,是不容忽视的。正如前人恽铁憔所言:“中医不传之秘在量上。”

陈皮即橘皮,陶弘景谓“橘皮以陈久者良,故又叫陈皮”,性味辛、苦、温,主归脾、肺,有理气健脾,燥湿化痰的功效。名方补中益气汤中即含有陈皮。

补中益气汤是李东垣根据“劳者温之”、“损者温之”的经旨而订出以甘温为主的补剂,功用为调补脾胃,升阳益气。主治食不知味,倦怠懒言,不耐作劳,动则气喘,身热有汗,渴喜热饮,及一切清阳下陷之证。本方黄芪为君;参、草为臣;白术健脾,当归补血,陈皮理气,均为佐药;又用升麻、柴胡为使,引黄芪、甘草甘温之气味上升,补卫气而实表,诸药相伍用以调补脾胃,升阳益气,后世所谓“甘温除大热”。

医案:忆20世纪50年代初学补中益气汤时,遇一老人,头昏、纳食不馨,腹不胀、少气懒言,舌苔薄白,脉浮象按之无力,辨证为脾阳不足,脾肺气虚证。

处方:黄芪15g,党参12g,当归6g,陈皮12g,白术12g,蜜柴胡6g,蜜升麻6g,炙甘草9g,生姜两片,大枣9g。每日一剂,嘱服3剂。

二诊:老人食欲大增,周身力气也添,但述头昏不减。我想气虚补气已收到效果,如果再服,头昏必止,效不更方,继服三剂。

三诊:老人仍述头昏,遂请教方鸣谦师,师曰:将陈皮改为4.5g,再服三剂。
四诊:头昏已去,老人十分高兴。师令给补中益气丸9g,每天3次续服一周,以固疗效。

自此方知,陈皮理气健脾,然而与补气药同用,主要目的为补气升清,陈皮要轻用,这里有一个量效关系。如上方重用陈皮则有破气之嫌了,气虚头昏又补气又破气行气,如何能达到补气而治疗因气虚证的头昏呢?

补中益气汤中之所以用陈皮,是因为补益药多塞滞,易致中满,如陈皮取理气健脾、燥湿和中之功;陈皮入补剂能顾护脾胃,促进运化,使滋补药补而不滞,滋而不腻,更好地发挥补益作用。《本草备要》说陈皮“辛能散,苦能燥能泻,温能补能和,同补药则补,同泻药则泻,同升药则升,同降药则降,为脾肺气分之药,调中快膈,导滞消痰,利水破癥,宣通五脏”。所以,陈皮的配伍不同作用亦异,陈皮的剂量不同也影响方药的功用。

此后在用黄芪时,要达到补气作用,为防其壅滞,我每喜加少量陈皮以运脾行滞而升清。

后观治疗怔忡健忘、肠风崩漏的补气血益心脾的归脾汤(党参、白术、黄芪、当归、炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、广木香、龙眼肉、生姜、大枣),用广木香一味以舒理脾气,增强该方的补气生血功能,也是这个意思,同样广木香的用量亦宜轻投。

注:本文选摘自《戴裕光医案医话集》,学苑出版社出版,2006年1月。

各个药物因为剂量不同,相互间会形成不同的配伍,从而产生不同的功效,这是中医人都需要明确的规则。

组方中药量大小的变化可改变其功效,这是人所共知的,因此临证遣药组方时对药量应严格要求,不得违其规律而施。

常见的规律归纳如下:

1、药量大者为君,把持主体功效

在一首方剂中药物用量大者为君早有古训,君药是针对主要病因及主症而设,突出其药量以确保主治方向。

如麻黄汤中麻桂药量之比为3:2,是保证峻汗的最佳比例,不可轻易变动。

麻杏石甘汤中石八麻四,越婢汤中石八麻六,都有深奥含义。

同为温法,方中君药不同,则功效有异。

温散之剂重在散,如四逆汤中用附子量大为君,借干姜之辛热,有回阳破阴救逆之效,故有“附子无姜不热”之说;

吴茱萸汤主厥阴寒邪逆上,吴茱萸暖肝胃,逐寒降逆,借生姜温降之助,而收散寒平逆之功;

真武汤主寒水逆上,重用附子散寒温阳以制水为君。

而温补之剂重在补,如理中汤主中焦虚寒,寒因虚而生,故以人参补气健脾为君,干姜散寒扶阳为臣,共成温补中阳之效。

温散法、温补法中使用温热药量有别,君臣地位各异,不得混淆。

2、用药剂量大小,依据理法制定

药量大者为君是以药性、功能、针对的病因而言,属于正治法则。但有时方中药量大者是因医理或治法的需要而设。

如当归补血汤主血亏气弱、血虚发热之证,方中黄芪与当归的药量比例为5:1,重用黄芪为君,虽名为当归补血汤,实际借助黄芪补气培元达到生血的目的。

气血源于水谷,药力只能提高人体化水谷、生气血的能力,因而增强饮食的营养则是必备的条件,否则生血无望,此符合“有形之血生于无形之气”的道理。

又如肾气丸重用地黄先滋精血,少佐桂附而从“少火生气”之理,因而产生“阴中求阳”的配伍规律。

亦有因于医理的需求,药量大者并非为君药。

如炙甘草汤中生地黄一斤,虽为君药甘草药量的四倍,但仅是臣辅之用,是根据心之生理特点而定,在现代的临床报道中得到广泛的证实。

再如导赤散主心火上炎,清火导赤不用苦寒泻热,而重用生地黄壮水制火为君,亦属因心之生理、病理而制定。

又如痛泻要方主肝乘脾之痛泻,因属脾虚肝实,故方中重用白术,从“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”上工治未病的法则。

3、药量灵活变动,随证加减运用

一首方所制定的药物与药量是为常规,运用时随证加减,则会出现新的规律。

以桂枝汤为例,方中桂枝芍药量之比为1:1(各三两),散与收相互制约,是调和营卫(阴阳)最佳配伍量,常规不可轻易更动。若表证较重时,可加葛根助其解肌之力;若单一加强桂枝量,则将改变调和营卫的功效,反失解表之力,因为桂枝加桂汤为主治误汗心阳暴损之奔豚证,变发表解肌为降逆救阳之剂。若倍芍药则从缓急,更有小建中汤之衍生;去芍药则治湿温,若再加白术,因有苓桂术甘汤的演变。

又如柴胡,在小柴胡汤中起清疏少阳郁热而解表的作用,用量宜大(原方用八两),现代常用量为12~30克;在柴胡疏肝散中疏肝行气,用量一般在10g左右;但在补中益气汤中升提阳气,其量宜小,多在6g以下。

注:本文选摘自《高忠英验案精选》

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