耳鸣程度主观评估表
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请在下列问题中选择与自身情况相应的答案并打“(”（共100分，每题4分）
1、耳鸣使您心烦意乱吗？
A.几乎不B.很少时候C.有时D.经常
2、因耳鸣入睡困难吗？
A.入睡正常B.很少难入睡C.有时D.经常
3、耳鸣使您过于早醒或在夜间醒后再难入睡吗？
A.睡觉很安稳B.很少夜间醒，且很快能再入睡C.有时被耳鸣吵醒，且较难入睡D.经常过于早醒或经常夜间被耳鸣吵醒，且醒后无法入睡
4、耳鸣影响休息而常感疲劳吗？
A.精力很好B.很少休息不好，无疲劳感C.有时休息不好，且感疲劳D.常常感觉休息不好，疲劳，且自我感觉体虚
5、因耳鸣导致注意力难以集中或感到记忆力下降吗？
A.不影响注意力和记忆力B.偶尔注意力难集中C.经常性注意力不能集中D.注意力难以集中和记忆力很差
6、因耳鸣而感到生活不愉快吗？
A.几乎没有B.很少因耳鸣不愉快C.有时因耳鸣感到不愉快D.经常因耳鸣感到不愉快
7、耳鸣影响你的社会交往活动吗？
A.几乎没有B.很少受影响C.因耳鸣不想交朋友及参加公共场所活动
D.因耳鸣有时不愿和亲戚朋友等交往（想躲避或自我孤立）
8、因耳鸣影响工作或学习吗？
A.几乎没有B.影响工作热情或学习积极性C.影响工作能力或学习成绩
D.无法正常工作和学习
9、因耳鸣影响日常生活吗？
A.几乎不B.影响生活规律C.生活有时自理有困难D.生活难以自理，需人照顾
10、你经常跟家人或朋友抱怨耳鸣所带来的系列问题吗？
A.几乎不抱怨B.偶尔抱怨C.有时会抱怨D.经常抱怨，以获他人谅解
11、耳鸣令你烦躁而引起情绪波动吗？
A.不烦躁，情绪稳定B.偶感烦躁C.有时很烦躁并波及情绪D.经常烦躁不安，情绪波动大，易怒和发脾气
12、耳鸣使您很抑郁吗？
A.几乎不B.偶然有抑郁感C.有时引发心情沉重、悲观D.常常很伤感，极度悲观
13、耳鸣使你感到自卑、缺乏信心吗？
A.几乎没有B.很少感到C.感到自卑和生活无乐趣D.缺乏信心，对一切都感心灰意冷，认为前景暗淡
14、耳鸣使你感到精神紧张、有恐慌感吗？
A.很放松B.干重要的事情时感到过于紧张C.时常感到紧张D.常常感到紧张，有时伴有恐慌感
15、耳鸣使你学会更多的容忍吗？
A.对家人能容忍B.对亲朋好友容忍，对家人有时不能容忍C..对领导同事能容忍，对亲朋好友和家人时常不能容忍D.很多情况下，难以容忍
16、因耳鸣感到心理压力很大吗？
A.没有太多心理压力B.偶感有些心理压力C.有时感到很有心理压力
D.经常感到心理压力很大
17、你认为耳鸣已改变了你的个性吗？
A.没有B.可能改变了C.改变了个性，如易怒等D.性格改变较大，孤僻或有时脾气难以琢磨
18、耳鸣使你有被逼疯的感觉吗？
A.没有B.偶尔像感到要发疯了，但很快能平静下来C.时常有这种感觉，且较难平静下来D.常有这种感觉，尽努力还难以平静下来
19、耳鸣使你多疑，感觉不安全吗？
A.没有B.偶有猜疑C.常感担心，猜疑，并有不安全感D.对人多疑，且常感觉不安全
20、你对耳鸣治疗信心如何？
A.经过治疗可治愈B.试试看C.担心耳鸣加重D.不抱任何希望
21、你是否觉得无法忍受耳鸣的存在？
A.无所谓B.能忍受C.有时不能忍受D.简直难以忍受
22、你担心耳鸣会逐渐变重和/或引起其他疾病?
A.不担心B.有点担心C.担心耳鸣加重D.担心耳鸣加重并引发其他疾病
23、耳鸣使你很压抑吗？
A.几乎没有B.休闲时偶感C.通常情况下有压抑感D.工作、学习或紧张时压抑感较强
24、因耳鸣引起家庭问题吗？
A.几乎没有B.偶尔埋怨家人C.有时和家人相处不愉快D.难以和朋友、家人很好相处
25、耳鸣影响理解他人谈话的能力吗？
A.几乎没有B.嘈杂环境下受影响C.对人谈话或看电视理解有困难D.二人安静谈话时都有影响
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