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良性中心气道狭窄经支气管镜介入诊治专家共识 中心气道狭窄：气管、左右主支气管及右中间段支气管的狭窄。叶支气管不属于中心气道，但对已行肺切除等基础肺功能显著减退的患者，可能也需治疗。 良性中心气道狭窄的病因 先天性：常见于儿童。 获得性：创伤性（例如气管切开术和气管插管）、感染性（例如结核）、炎症性（例如复发性多软骨炎和肉芽肿性多血管炎）、良性肿瘤及特发性等。 狭窄的定位 ３代表隆突部位的狭窄，无论气管还是支气管病变，只要侵及隆突部位，即归入此类，处理难度大、预后相对不佳。 狭窄的类型 狭窄的程度：狭窄横断面积占正常气管横断面积的比例（恶性气道狭窄专家共识则采用直径来判断）。对于动力性狭窄，应该考虑用力呼气时的状态。通过操作者的判断，定出最合适、最接近的狭窄程度。具体怎么判断，没有写。 狭窄的长度：长度 ＜１ ｃｍ 的气道狭窄一般多为瘢痕狭窄类型中的蹼状网眼（ｗｅｂ-ｌｉｋｅ）狭窄，相对容易处理、预后好；长度＞５ ｃｍ 的气道狭窄则难于靠手术切除解决。 诊断 如果狭窄缓慢进展，即使较严重的狭窄，患者的呼吸困难症状，尤其是静息时的症状也可不明显。 对儿童和老人要特别关注有无异物吸入的病史。 颈胸部ＣＴ 是目前评价气道状况的最准确的无创性检查方法。 在测量气道狭窄程度与长度时，建议采用脂肪窗（特殊窗：窗宽500ＨＵ，窗位-100ＨＵ）进行测量并加用ＣＴ三维重建评估，直径的测量应垂直于气道长轴，狭窄近端及远端测量数据应分别处理，综合考虑。 与吸气时比较，呼气时气管的横断面面积减少＞50％，定义为动力性气道狭窄。 ＣＴ对于发现细微气道狭窄的能力有限，与支气管镜检查相比常会低估气道狭窄的长度。 支气管镜检查：因支气管镜本身可能加重已狭窄管腔的阻塞，严重气管狭窄时进行支气管镜检查存在潜在风险。操作中及操作后，如果狭窄局部分泌物增多、水肿或出血，可导致狭窄的管腔进一步阻塞，应做好气道介入治疗和紧急救治的准备。 肺功能：由于肺活量测定可能诱发呼吸衰竭，对于病情严重的患者可不进行肺活量测定。 血气分析：即使血气分析正常，也不能除外有严重的气道狭窄。 经支气管镜介入治疗 适应症：无外科手术指征的良性气道狭窄。但对于狭窄段短的蹼状网眼瘢痕气道狭窄，内镜处理简单、快捷、费用低，这一部分患者虽然有外科手术指征，但仍建议采用经支气管镜介入治疗的方法，患者获益更大。 良性中心气道狭窄治疗的目标或终点应着眼于缓解患者的症状，维持患者的生存及提高患者的生活质量，而非追求气道狭窄结构的完全恢复，以免治疗过度导致更严重的并发症和不必要的花费。 介入治疗技术 1.热消融技术：电烧蚀和氩等离子凝固术（APC），用于治疗增生性气道腔内病变（如良性肿瘤和单纯肉芽）。一般不能用于疤痕狭窄，因为热消融技术会引起更为严重的肉芽组织增生和瘢痕形成，随着治疗次数的增加可导致狭窄的病变范围增大并最终破坏软骨，导致气道塌陷，使患者彻底失去治愈的机会。 电凝和APC仅适合管腔内生长的 1型良性中心气道狭窄，并不适合其他类型良性中心气道狭窄的治疗。即便如此，基底部的处理也应该避免使用这类治疗方法。 针形电刀与气道黏膜接触面极小，不会造成损伤面扩大，瘢痕性气道狭窄的治疗宜选用针形电刀进行切割、松解。因激光也有切割的作用，因此也可选用激光治疗，钬激光、铥激光控制烧灼深度最浅可达0.4mm，因此更适合良性瘢痕增生性气道狭窄的治疗。 2. 冷冻技术：冷冻治疗分为冷冻切除（简称冻切，ｃｒｙｏｅｘｔｒａｃｔｉｏｎ ） 及 冷 冻 消 融 （ 简 称 冻 融，ｃｒｙｏａｂｌａｔｉｏｎ）。 对于腔内生长的病变可采用冻切治疗，由于容易出血，其安全性不如热消融治疗技术。 对于瘢痕病变，冻切技术无法实施，则采用冻融治疗，冻融治疗不促进肉芽组织增生。 通常在热消融治疗接近气道壁时或球囊扩张后采用冻融治疗处理剩余病变，有利于减轻瘢痕再狭窄发生的速度与程度。 冷冻不易导致软骨的损伤，因此冷冻治疗很少发生气道软化、塌陷的并发症。 注意：严重气道狭窄在开通气道之前不要使用冻融，因其可引起气道水肿，加重气道狭窄从而导致窒息。 3.机械扩张技术：球囊扩张和硬质支气管镜扩张。 球囊扩张：是治疗瘢痕性气道狭窄的最主要技术，优势是其治疗后无明显的狭窄段延长，狭窄复发时再狭窄的程度比热消融治疗后轻得多，有利于维持气道复张的疗效。 球囊强力扩张时会导致气道膜部的撕裂伤，严重者可导致气管-食管瘘，所以，对于瘢痕挛缩、韧性较强的瘢痕，可先用针形电刀进行切割以松解瘢痕，然后再行球囊扩张治疗。 硬质支气管镜扩张：硬质气管镜前端斜面对狭窄气道有直接扩张作用。瘢痕坚韧时亦应事先用针形电刀或激光进行切割以松解瘢痕，然后再行扩张。 4. 介入治疗后气道再狭窄药物治疗的选择 可采用气道狭窄部位局部应用药物的方法抑制瘢痕肉芽组织增生，目前可选用的药物包括糖皮质激素、丝裂霉素C、曲尼司特及紫杉醇等。尚无哪种药物被认为有确切疗效，此外各种药物的应用方法与剂量也需要进一步的研究。 5.气道内近距离放射治疗：目前国内有关此方面的治疗经验很少，有待进一步探索。 6. 气道支架置入：最后选择的技术。气道内支架有移位、分泌物阻塞、肉芽肿增生等并发症，更少见的还有支架穿透气道壁，甚至刺入血管。至今仍没有规范的治疗方案，因为没有哪一种方案是零并发症或有长期优越性的。 气道支架治疗的指征： （１）应用前述各种治疗方法疗效不佳，气道不能维持稳定的通畅； （２）在确定外科手术前临时放置； （３）外压性气道狭窄； （４）气道软化、塌陷且无法或不准备行外科手术治疗。 良性狭窄的支架治疗首选Ｄｕｍｏｎ硅酮支架（是一种塑料）。 硅酮支架最大的优势是不论放置多长时间均可以移除，继发瘢痕肉芽组织增生导致的再狭窄发生率低于裸金属支架，且可处理，缺点是移位率高。假如气道狭窄不能恢复，则硅酮支架需要长期放置。 当无法放置硅酮支架时，放置覆膜金属支架是另一选择，疗效类似，但移位率甚至高于硅酮支架，并且不能长期放置，如果有明显肉芽增生同金属裸支架一样难于取出，建议３～６ 个月定期取出更换，直至气道狭窄好转。假如气道狭窄不能恢复，则改换硅酮支架长期放置。 不推荐在良性气道狭窄放置金属裸支架，除非别无他选，因其可造成更为严重、处理更为困难、治疗风险更高的再狭窄。 对于声门下狭窄，T管是一个较好的选择。Ｔ管直径的选择可以略小于气道的直径，从而减少了边缘管壁两端刺激气道壁产生肉芽组织的机会。 各种类型良性中心气道狭窄的个体化治疗 管腔内生长（1 型）： 对于肉芽增生性气道狭窄来说，电刀、ＡＰＣ或激光均具有满意的疗效，诸如气道再狭窄、气道软化及气道穿孔等并发症相对少见。顾虑到治疗引发新的肉芽增生，在处理小的病变或接近基底时，不建议使用烧蚀范围或深度不容易控制的ＡＰＣ、ＮｄＹＡＧ 激光。 基底部较浅及较窄的良性肿瘤，内镜下直接切除，很少复发，比较容易达到根治效果。 基底部较深及较宽大的良性肿瘤，内镜下无法切除干净，常复发，应采取外科手术切除以达到根治的效果。 弥漫性腔内生长型是一种良性肿瘤恶性生长的方式，外科手术亦难于切除干净，复发率极高。虽然内镜下手术亦无法切除干净达到根治的效果，但内镜下治疗创伤小，可反复进行，对于这种在气道内弥漫分布的良性肿瘤，内镜下反复的姑息性切内镜下反复的姑息性切除是维持这类患者生存与生活质量的较好方式。 肉芽 肿 性 多血 管 炎 （ Ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓ ｗｉｔｈＰｏｌｙａｎｇｉｉｔｉｓ， ＧＰＡ）。孤立性声门下狭窄缺乏其他表现的韦格纳肉芽肿可通过气管内激光治疗而不需要全身系统性治疗。Ｎｄ：ＹＡＧ激光穿透能力强，可致水肿和瘢痕影响发音功能，因此当狭窄距离声门较近时宜采用钬激光，距离声门较远时倾向于选择Ｎｄ：ＹＡＧ 激光。 外源性压迫（２型） 如危及生命，治疗原则是先置入临时可取出的气道支架解决通气问题，待压迫因素解除后再将临时放置的气道支架取出。 无法解除的压迫，则只能放置永久的气道支架维持患者的生存。 值得注意的是，对于发病缓慢的压迫气管的纵隔病变，例如良性甲状腺肿大，初期的症状往往不明显，而一旦出现呼吸困难则表明气管狭窄已经相当严重，此时放置气道支架因外压力量过高，支架难以张开，应放置支撑力强的支架。即便如此，也可能无法打开气道，此种情况非常棘手，宜寻求气管切开、外科手术切除、内照射治疗等其他方案。 瘢痕挛缩（３型）：瘢痕挛缩性气道狭窄是最常见的获得性良性气道狭窄。 瘢痕挛缩性气道狭窄的标准治疗流程： （１）针形电刀或激光切开松解瘢痕组织； （２）球囊或硬质支气管镜扩张狭窄气道； （３）冷冻处理狭窄气道表面； （４）气道狭窄部位局部应用药物（如细胞毒药物、糖皮质激素及免疫抑制剂等）抑制瘢痕肉芽组织增生。 扭曲变形（４型）：不好治疗。 此型气道狭窄较难处理，即使气道狭窄程度＜５０％，但患者无明显呼吸系统症状时，建议不予治疗。 有症状者需要处理时，首选外科手术治疗，如果无法进行外科手术，则可选用经支气管镜介入治疗，尽量不要放置气道支架。但此型狭窄球囊扩张多效果不佳，最终可能不得不选择气道支架治疗。 气道膜部向内膨出（５型）：症状不明显者无需治疗。
症状严重有呼吸困难的患者应给予治疗。 姑息的方法：无创正压通气治疗，ＰＥＥＰ可在一定程度上减轻气道塌陷的程度。 外科气管膜部成形术：国内经验不足。 经支气管镜激光气管支气管成形术（ｌａｓｅｒｔｒａｃｈｅｏ-ｂｒｏｎｃｈｏｐｌａｓｔｙ）国外有少数医生开展，疗效尚不十分明确。 当患者气道塌陷导致无法生存时，可选择气道支架治疗，但疗效有限。 气道软化（6型）：治疗困难。
各种气管镜下热治疗会引起气管软化。注意：一些慢性管腔外源性压迫狭窄（如良性甲状腺肿的长期压迫）外压解除后常发生气道软化。 无症状的动力性气道塌陷患者不建议给予任何干预措施（包括内镜下的气道介入治疗），以观察为主。 如果保守治疗无效或患者病情紧急，可以短期应用ＣＰＡＰ，通过增加肺潮气量和PEEP减轻气道塌陷。 上述治疗无效时，应选择外科切除软化的气道或进行气管支气管成形术，如无外科手术指征，放置气道支架则是维持患者生命的唯一有效方法。
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