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哀乐响起，二泉映月。 2004年，河南新密市人张海超被多家医院诊断 “尘肺”，但由于这些医院不是法定职业病诊断机构，所以诊断“无用”。但是，原单位拒开证明，他无法拿到法定诊断机构的诊断结果，最终只能以“开胸验肺”的方式进行验肺，为自己证明。 2016年，人社部门收到举报，贵州航天医院尘肺病诊断医生与劳动人民存在利益关系，为了帮病人取得社保资金，医生将“非尘肺病”劳动者诊断为“尘肺病”。之后，相关医生被遵义市公安局以涉嫌诈骗罪，刑事拘留7个多月。 公安机关侦查了一年多，在未找到医生“涉嫌社保资金诈骗案”的证据后，piu的一下，将罪名变更为“涉嫌国有事业单位人员失职罪”。 2018年，尘肺终于有了专家共识。 1. 我国《职业病分类和目录》，主要包括矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺十二种。 2. 我国每例尘肺患者年均医疗费用1.905万元，其他和间接费用4.579万元。尘肺病例诊断后平均32年生存期，不考虑通货膨胀因素，平均每例患者患病后将造成的经济负担为207.5万元。 3. 尘肺病发生多需要10~20年甚至更长的接尘工龄，且脱离粉尘接触后仍可以发病。患者即使脱离粉尘接触环境，病情仍会进展和加重，是需要终生进行康复治疗的慢性病。 诊断 4. 二氧化硅粉尘（矽尘）致肺纤维化的能力最强，其所致矽肺也是尘肺病中病情最严重的。矽肺一般在接尘后20~45年间均可能发病，本文所指的矽肺主要是这类患者。接触粉尘浓度高的发病较快，可在5~15年发病。其次是石棉纤维粉尘，它不仅有很强的致肺纤维化的作用，而且可引起肺癌和间皮瘤。 5. 我国尘肺病的诊断依据《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70）标准。鉴别诊断的要点包括：（1）职业史，尘肺病必须有明确的矿物性粉尘接尘史；（2）尘肺病典型的X线胸片特征改变是胸片出现圆形或不规则小阴影，随着病变的进展，小阴影可逐渐由少到多，密集度逐渐增高，继而可出现小阴影聚集或形成大阴影，小阴影聚集或大阴影一般发生在肺野的上部，典型者双侧可呈对称性改变；（3）尘肺病早期多无明确的临床表现。 6. 尘肺病的并发症与合并症：呼吸系统感染、气胸、肺结核、COPD和肺心病等。 治疗 7. 抗纤维化治疗：到目前为止，国内外均没有针对尘肺病肺纤维化有效的治疗药物和措施。 下面的药物可能有效： 汉防己甲素（粉防己碱），口服，每次60~100 mg，1日3次，服用6 d，停药1 d，疗程3月。或每次40~60 mg，1日3次，疗程3月。根据病情需要，可以多疗程服药，建议一疗程治疗后休息1月。严重肠道疾病及肝功能不全者慎用。 吡非尼酮、盐酸替洛肟：此两种药物都已获批准进行治疗矽肺Ⅱ期临床试验，目前正在启动或开展中。 8. 尘肺病一经诊断，患者即应脱离原粉尘作业岗位，并不得再重新从事其他接触粉尘的作业。煤仍在其使用和燃烧过程中所产生的煤尘和粉煤灰，均会促进肺纤维化的进展，有条件者应进行生活能源改造，使用清洁能源。 9.对症治疗 平喘：β2受体激动剂、茶碱类药物、抗胆碱能药物。 化痰：蛋白分解酶制剂，例如舍雷肽酶；多糖纤维分解剂，此类药物使酸性糖蛋白纤维断裂，同时有一定镇咳作用，例如溴己新，氨溴索（溴己新衍生物，作用较溴己新更强）；二硫键裂解剂，例如N-乙酰半胱氨酸，羧甲司坦；新型黏痰溶解剂；中药。 止咳：可待因、右美沙芬、那可丁、中药。 10. 长期家庭氧疗指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO2在55～60mmHg，并有充血性心力衰竭或继发性红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。 11. 尘肺合并肺真菌感染的危险因素有：外周血中性粒细胞缺乏且持续10 d以上；发热或体温过低，同时伴有中性粒细胞减少10 d以上，或持续应用类固醇激素3周以上，或长时间机械通气，或体内留置导管，或侵袭性检查，或长期使用广谱抗生素等。 12. 合并气胸 肺脏压缩面积20%以下的闭合性气胸，不伴有呼吸困难的患者，单纯卧床休息，每天胸膜腔气体吸收率为1.25%，一般1~2周内可自行痊愈。增加氧疗（氧流量3 L/min，面罩呼吸），氧疗可将吸收率提高到4.2%。 肺压缩超过30%，明显呼吸困难的患者可行胸腔穿刺术，或考虑行胸腔闭式引流术或外科干预。 13.合并结核 叁期矽肺合并肺结核的比例高达40%，结核死亡占矽肺死因的34.25%。 2015年WHO在《隐匿性结核感染管理指南》中，将矽肺患者列为高危人群，并建议进行预防性治疗。推荐预防方案：异烟肼单药5 mg（/kg·d），最大剂量300 mg/d，6~9个月；异烟肼5 mg（/kg·d），最大剂量300 mg/d，联用利福平10 mg（/kg·d），最大剂量600mg/d，3~4个月。 14. 全肺灌洗 1966年RAMIREZ首先将全肺灌洗术用于治疗重症进行性肺泡蛋白沉积症后，1982年MASON对1例尘肺患者进行肺灌洗治疗后，症状立即得到改善，但肺功能未见明显好转。 没有证据表明全肺灌洗对改善肺功能，特别是对肺纤维化有明确的治疗效果。 全肺灌洗仍是创伤性和风险性较高的治疗方法，且对肺组织生理平衡机制是否会有长期的不利影响仍缺乏循证医学的证据。因此，仅对有大量痰液淤积不易咳出并堵塞呼吸道的病例，在严格掌握全肺灌洗的适应证和禁忌证，并权衡利弊的情况下可以考虑外，全肺灌洗不应作为尘肺病的常规治疗方法。 15.外科干预 肺移植已经被证实可提高COPD患者健康状况和功能，但并不能延长患者生存期。（BLACKMC，TRIVEDIJ，SCHUMEREM，etal. Double lung transplants have significantly improved survivalcompared with single lung transplants in high lung allocation scorepatients ［J］.Ann Thorac Surg，2014，98（5）：1737-1741.） 肺移植可以改善IPF患者的生活质量，提高生存率，但文献报道5年生存率仅50%~56%。（KEATINGD，LEVVEYB，KOTSIMBOST，etal. Lung transplantation in pulmonary fibrosis：challengingearly outcomes counterbalanced by surprisingly good outcomes beyond15 years［J］.Transplant Proc，2009，41（1）：289-291.） 尘肺病是一种慢性病，在没有严重并发症的情况下，对生存寿命影响不大。 除个别特殊病例在认真评价，严格掌握适应证，特别要重视手术对患者生存获益的评价情况下可以考虑外，不建议推荐肺移植作为治疗尘肺病的选择。 |
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