【原】支气管镜指南2019：最新版，亮点多

小小医生孙丹雄 2020-10-16

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支气管镜指南2019：最新版，亮点多

时隔十几年，支气管镜指南终于更新了，并且有亮点。2019-9-2，成年人诊断性可弯曲支气管镜检查术运用指南发布。

适应症

简单的说，肺部疾病诊断不明确，或者只明确一部分，都可以考虑行支气管镜检查。

比如肺癌诊断明确，但是不明确病理类型，或者不明确支气管有无侵犯，也可以行支气管镜检查。或者都明确了，但是不知道基因突变情况，也可以行支气管镜检查，指导靶向治疗。

纵隔淋巴结肿大，肺部未见病灶，也可以行支气管镜检查。

禁忌症

没有绝对禁忌症。有相对禁忌症的患者，行支气管镜检查，要慎重。简单的说，心肺功能差不能耐受检查，或者估计行支气管镜检查容易大咯血的患者，都需要三思而后行。

必要时请相关科室会诊。
我觉得这个会诊，不好说，很可能是：

1.请心内科会诊，评估支气管镜检查发生心脏病的风险。
心内科一脸茫然：to be or not to be?（做否？不做乎？）
呼吸科：to be or not to be?

2.请产科会诊，评估孕妇行支气管镜检查的风险。
产科一脸茫然：to be or not to be?（做否？不做乎？）
呼吸科：to be or not to be?

指南原文

术前准备:非常重要。

1.建议术前行胸部CT。我个人觉得，仔细看CT，必要时做增强CT，看看有没有血管畸形等等，这个非常、极其、十分重要。

2.注意，禁食时间看情况：若无胃肠动力异常或梗阻，局部麻醉时应在支气管镜检查术前4 h开始禁食，术前2 h开始禁水；全身麻醉时应在支气管镜检查术前8 h开始禁食，术前2 h开始禁水。若无胃肠动力异常或梗阻，局部麻醉时应在支气管镜检查术前4 h开始禁食，术前2 h开始禁水；全身麻醉时应在支气管镜检查术前8 h开始禁食，术前2 h开始禁水

3.术前建立静脉通道，好给药。我觉得这样发生意外好抢救。

4.不常规使用阿托品之类的药物。

5.建议查血常规、凝血功能、术前传染病，有心脏病或心脏病危险因素则行心电图。

6.打算肺活检：

华法林：提前5天停华法林。除非是血栓低风险，要不然换成低分子肝素继续抗凝，术前24小时停低分子肝素。术后12~24小时恢复使用，抗凝治疗重头再来，前提是没有活动性出血。

新型口服抗凝药：达比加群、利伐沙班提前24小时停用。

心脏病药：停氯吡格雷5~7天，停替格瑞洛3~5天，小剂量阿司匹林（指南没写，我觉得是50~100mg）不用停。氯吡格雷等治疗心脏病的药物能不能停，这个时候，请心内科会诊，就有必要了。

7.慢阻肺、哮喘患者，术前预防性使用支气管扩张剂。

8.支气管镜检查行灌洗、术中氧疗，可导致CO2升高，注意观察。

麻醉

1.条件允许，常规给予镇静剂，首选咪达唑仑。

咪达唑仑的具体使用方法：

（1）70岁以下患者的初始剂量推荐为0.05 mg/kg（不宜超过3 mg），70岁以上患者则初始剂量不宜超过2 mg。在操作开始前5~10 min给药，注射后约2 min起效；

（2）咪达唑仑静脉注射应缓慢，约1 mg/30 s；

（3）如果操作时间长，必要时每次可追加0.5~1.0 mg，但总量不宜超过10 mg。年龄>70岁、衰弱及慢性病患者应适当减量；

（4）本药作用存在较大个体差异，应综合分析患者具体情况，个体化给药。

2.丙泊酚、舒芬太尼等药物，建议在麻醉医生的监测下给药。

3.局麻首选利多卡因，但不推荐雾化吸入，因为可能会雾化到眼睛里去，以后不好看镁铝、摔锅。

术中注意事项

1.建议常规监测指脉氧。建议监测生命体征（体温除外）。条件允许，监测呼气末CO2，这个指标比指脉氧敏感。

2.建议支气管镜室配有抢救措施。

3.低氧血症：当脉搏氧饱和度明显下降（即SpO2绝对值下降>4%，或SpO2<90%）并持续超过1 min时，应积极提高吸氧浓度，必要时停止支气管镜操作。

4.监测出血：

5.气胸：经支气管肺活检后气胸发生率可达1%~6%，但术后无需常规行胸片检查。若患者出现相关症状，临床怀疑气胸时则应尽快拍摄胸片以确定或排除诊断。

6.更新亮点：不建议预防性使用抗生素。术前预防性使用抗菌药物并无获益，即使对有脾切除、感染性心内膜炎病史患者等特殊情况也不例外。

7.菌血症：发生率约为6%。术后部分患者可因肺泡巨噬细胞释放的某些炎性介质出现一过性发热，其发生率约为5%~10%，通常不需要进行特殊处理，但应与术后感染进行鉴别。

术中操作

1.对于镜下所见新生物活检时，5块活检标本一般可满足病理免疫组织化学染色及基因检测需要。

2.对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变或高度怀疑肿瘤时，推荐联合进行活检、刷检和冲洗，且应在其他操作后进行冲洗，以提高阳性率。

3.对弥漫性肺部病变患者进行肺活检时，推荐尽可能从一侧肺取4~6块标本，不推荐同时进行双侧肺活检，以免双侧同时出现严重并发症。

4.对疑诊结节病的患者，推荐进行黏膜活检、肺活检联合支气管肺泡灌洗液的CD4+/CD8+比例检测。若纵隔淋巴结增大，还可考虑联合淋巴结穿刺以增加诊断阳性率。

5.对免疫功能受损的患者，若存在肺部浸润影，推荐常规行支气管镜检查术，进行刷检、支气管肺泡灌洗术及肺活检，获取标本进行病原学检测，特别是分枝杆菌、真菌（包括肺孢子菌）和病毒（尤其是巨细胞病毒）检测。

6.我国结核病多，推荐常规进行抗酸杆菌检测；高度怀疑结核分枝杆菌感染的患者推荐常规进行结核分枝杆菌培养。

7.对疑诊侵袭性肺曲霉病的患者，应进行支气管肺泡灌洗液镜检及真菌培养；应进行支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（GM）测定，该项检查对肺曲霉病的诊断具有较高的敏感度和特异度；由于活检出血风险较高，应根据临床情况权衡利弊。

8.对于疑诊社区获得性肺炎的患者，疗效不佳或病情迅速进展时，建议在条件许可的情况下进行支气管肺泡灌洗液嗜肺军团杆菌聚合酶链式反应（PCR）和其他常见病原体的相关检测。

原文

【诊疗方案】成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南（2019年版）