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小小医生之有趣的医学 云南省一院孙丹雄 某患者住院，喜欢指导医生如何用药。后来CT显示间质性肺炎。患者平素口服胺碘酮。追问病史，胺碘酮，是他自己吃的！ 胺碘酮，Amiodarone！ 病人自己吃的，I am 就放心了。 胺碘酮的肺毒性，究竟肿么一回事？查了很多文献，写的稀耙烂！不得已自己总结一些。可惜没有时间翻阅大量的英文文献。 1982年 1982年，国外发现胺碘酮其实并不安全的肺毒性。 Six patients are presented who developed pulmonary infiltrates of undetermined origin while being treated for severe ventricular arrhythmias with amiodarone hydrochloride. Biopsy material was available in four patients and revealed interstitial or alveolar fibrosis and pneumonitis. Four patients recovered and two died of severe cardiopulmonary decompensation; all of the patients who recovered received corticosteroid therapy. Pulmonary fibrosis is a previously unreported complication of amiodarone therapy. 六例患者，这些患者在用盐酸胺碘酮治疗严重的室性心律失常时发生了来源不明的肺部浸润。有4名患者肺活检，显示间质或肺泡纤维化和肺炎。4例患者康复，其中2例因严重的心肺失代偿死亡。所有康复的患者都接受了激素治疗。肺纤维化是胺碘酮治疗以前未曾报道的并发症。 Sobol S M , Rakita L . Pneumonitis and pulmonary fibrosis associated with amiodarone treatment: a possible complication of a new antiarrhythmic drug[J]. Circulation, 1982, 65(4):819-824. 钟南山《呼吸病学》 钟南山呼吸病学，第二版，678页。 以此为主要参考文献，下面慢慢的漫漫阐述。 发生率 发生率：胺碘酮的肺部副作用发生率4%~6%。 说明书：静脉给予胺碘酮时，有非常罕见的间质性肺炎病例的报道。片剂说明书写的是，肺部损伤常见（≥1%，<10%）。 中毒剂量 毒性与剂量：无明显关系。 说明书：低剂量，肺毒性发生率降低。在一些患者中，以较低剂量再用药不会导致间质性/肺泡性肺炎复发。 文献： 胺碘酮致肺毒性的危险因素包括：累积剂量>100 g或日剂量>400 mg持续2个月、既往有慢性肺疾病史和高龄。 在年龄>60岁的患者中，年龄每增加10岁，胺碘酮肺毒性的发病率增加3倍。 起病方式、时间 起病方式：偷偷摸摸、鬼鬼祟祟，不容易察觉。专业的说法：起病隐匿。 起病时间：至少在用药后一月，也可能是几年后发生。 但是，胺碘酮（可达龙）片的说明书：可出现急性（数天至数周）肺损伤。 国内有学者报道，5天内出现纤维化（老年人应用胺碘酮早期出现肺间质纤维化）。 症状 症状：常为干咳，有时低热，呼吸困难，可有胸痛。 说明书：支气管痉挛（特别是伴哮喘的患者）、喘息、发热、呼吸困难、咳嗽、咯血和低氧血症。还会咯血！ 影像学 影像学：胸膜一般不受累。表现为弥漫性肺泡性病变，间质性病变，也可以表现为过敏性肺炎、机化性肺炎。 说明书：X光检查发现肺浸润和/或肺肿块、肺泡出血、胸腔积液。还表现为肿块？ 还可以形成空洞？ 这个患者，居然有空洞！ 但是，间质性改变，是主要的。 预后 预后：死亡率10~20%，一般停药，治疗2~6月后，才会出现临床好转。接受胺碘酮治疗的患者，术后18~72小时可能出现急性呼吸窘迫综合征，死亡率very的high！ 说明书：临床症状通常在3或4周内消失，接下来的CT病变和肺功能改善通常较慢（数月内）。 治疗 说明书：如果确诊为胺碘酮诱导的间质性/肺泡性肺炎，那么应开始类固醇治疗，并且最好停用胺碘酮，或至少降低胺碘酮剂量。 有心律失常，不能停胺碘酮，怎么办？说明书：在出现危及生命的心律失常患者中，因疑似药物诱导的肺毒性而停止胺碘酮治疗应谨慎，因为在这些患者中，最常见的死亡原因为心脏性猝死。 文献： 即使停药1年，肺组织中仍存在相当数量的药物。肺，是它永恒的家。因此推荐糖皮质激素维持治疗时间至少6个月。 胺碘酮禁忌症 联合用药 胺碘酮片说明书提到，联合应用以下药物，有可能诱导尖端扭转性室性心动过速：索他洛尔、西沙比利、红霉素（静脉内给药）、咪唑斯汀、莫西沙星、螺旋霉素（静脉内绐药）等（常见药）。注射液的说明书，还提到多潘立酮、左氧氟沙星，说明书 真是的！片剂和静脉制剂，差别还挺多。 用法 注意： 仅用等渗葡萄糖溶液配制。不要向输液中加入任何其他制剂。 其他 胺碘酮及其代谢物“脱乙基胺碘酮”，极易在肺脏中蓄积，肺组织中的药物浓度是血浆药物浓度的100～500倍。话说要是这个药可以治疗肺病，就牛皮了，可惜他是伤肺的。 血清KL-6水平>400 U／ml可作为筛选胺碘酮致肺毒性的简易检测手段。 由于胺碘酮富含碘，其在肺内的沉积可以被高分辨率CT检测到，胸膜或肺组织密度增高代表高的含碘胺碘酮的沉积。可惜没有CT图。 其他参考文献： 1.范春, 王颖. 胺碘酮相关肺间质纤维化[J]. 药物不良反应杂志, 2010, 12(4):282-3. 2.荀丽颖,李树仁,董洁,索云锡.老年人应用胺碘酮早期出现肺间质纤维化[J].临床误诊误治,2007,20(5):85-85. 3.吴巧珍,胡晓蕴,徐东风,赵金泉.胺碘酮致肺间质纤维化呼吸衰竭1例并文献复习[J].国际呼吸杂志,2013,33(14):1056-1061. 最后：Fabiani I , Tacconi D , Grotti S , et al. Amiodarone-induced pulmonary toxicity mimicking acute pulmonary edema[J]. Journal of Cardiovascular Medicine, 2011, 12(5):361-365. 有学者报道：胺碘酮诱发的肺毒性，可能酷似肺水肿。 杨柳岸，晓风残月。今宵酒醒何处？千里烟波，暮霭沉沉楚天阔。 视频 【细读经典】：最后一刻反转的悬疑烧脑神作《致命ID》 《冰雪奇缘2》谜团解析，艾莎魔力真相，安娜是否有魔力？ 武林外传：葵花点穴手集锦，看看白展堂的功力，点过多少人？ |
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